中铝河南分公司氧化铝厂沉降槽拆除施工622坠落重大事故技术报告

1、PAGE 33中铝河南分公司氧化铝厂沉降槽拆除施工“622”坠落重大事故技术报告2016年年6月22日16时200分左右右，嵩县县第六建建筑安装装公司上上街分部部，在中中国铝业业股份有有限公司司河南分分公司（以以下简称称河南分分公司）沉沉降槽44#槽体体拆除施施工时发发生一起起槽体顶顶盖坠落落重大事事故，造造成133人死亡亡，6人人受伤，直接经济损失773.8（暂定）万元。一、基本情情况（一）企业业基本情情况河南分公司司是在香香港、纽纽约、上上海三地地上市的的中铝股股份下属属的分公公司，始始建于119588年，前前身是我我国第二二个五年年计划时时期建设设的郑州州铝厂，1992年组建为中国长城铝

2、业公司，2002年1月，原中国长城铝业公司的氧化铝和电解铝板块的资产重组上市，成立河南分公司。公司下设6个职能管理部，有4家直属二级单位。河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目经中国铝业股份有限公司（以下简称中铝股份）批准，在河南分公司现有场地建设2条80万吨/年氧化铝生产线，置换原有老系统160万吨/年氧化铝能力，并对现有新系统进行改造，最终形成240万吨/年氧化铝产能。（二）项目目情况沉降槽拆除除是河南南分公司司氧化铝铝节能减减排升级级改造建建设项目目沉降系系统搬迁迁工程，项目安装劳务施工由嵩县第六建筑安装公司上街分部承担，主要施工内容是沉降系统设备、槽子、槽顶钢结构、管架、管道拆除运输安装

3、（包括保温拆除及外排，作业区域平面布置图见图1）。沉降槽是氧化铝生产过程将溶出的铝酸钠溶液和赤泥进行分离的设备。该套沉降槽建于2011年，2012年3月投入生产使用，2015年12月停止生产。系统共有7个沉降槽，每个沉降槽槽体直径22米，高度22米，上段为圆柱状、下段为锥体。该次发生事故的槽体是4槽（槽体示意图见图2），位于7个槽体的中间。（三）招投投标情况况河南分公司司沉降系系统整体体搬迁工工程委托托宁夏宁宁电物流流有限公公司进行行招标。项项目20016年年5月66日开标标（邀标标），竞竞标单位位由中铝铝万成山山东建设设有限公公司、中中铝长城城建设有有限公司司、中国国机械工工业第一一建设有有

4、限公司司、联合合体投标标人（河河南华慧慧有色工工程设计计有限公公司、河河南中铝铝建设工工程有限限公司、河河南中铝铝装备有有限公司司）4家家。通过过评标委委员会评评标，联联合体投投标人中中标。55月311日联合合体投标标牵头人与与河南分分公司签签订总承包合合同。其其中河南南中铝建建设工程程有限公公司（以以下简称称河南中中铝建设设公司）、河河南中铝铝装备有有限公司司（以下下简称河河南中铝铝装备公公司）承承担项目目施工。2016年年5月330日，河河南中铝铝建设公公司和河河南中铝铝装备公公司组织织河南分分公司氧氧化铝节节能减排排升级改改造项目目沉降系系统整体体搬迁工工程安装装工程劳劳务开标标（邀标标

5、），竞竞标单位位由河南南绿城建建设工程程有限公公司、河河南珠峰峰制冷工工程有限限公司、扬扬州同创创化工设设备安装装有限责责任公司司、河南南嘉木机机电设备备安装工工程有限限公司、嵩嵩县第六六建筑工工程安装装公司上上街分部部5家。通通过评标标委员会会评标，嵩嵩县第六六建筑安安装公司司上街分分部中标标，承包包劳务，负负责沉降降设备、槽槽子、槽槽顶钢结结构、管管架、管管道拆除除运输安安装，签签订安全全文明施施工协议议书后，先行行进入施施工现场场施工（开工前未签订承包劳务合同）。中心路中心路马 路马 路西大门施工通道四台306M西大门施工通道四台306M叶滤机厂房工程项目部施工通施工通道拆拆除物品临时存

6、放处安全安全通道絮凝剂厂房化化验室安 全 通 道安 全 通 道201201配电室安全通道安全通道门岗东大门1#槽2#槽3#槽4#槽5#槽6#槽7#槽门岗东大门1#槽2#槽3#槽4#槽5#槽6#槽7#槽企业宣传文化廊安全警示文化廊南 北 马 路企业宣传文化廊安全警示文化廊南 北 马 路中心路中心路图1事故区区域平面面布置图图槽体槽体锥体中心筒心筒图2槽体示示意图二、相关单单位情况况（一）承包包单位联合体（河河南华慧慧有色工工程设计计有限公公司、河河南中铝铝建设公公司、河河南中铝铝装备公公司）协协议书明明确内部部分工：河南华华慧有色色工程设设计有限限公司为为联合体体牵头人人，代表表联合体体各成员员

7、负责本本投标文文件编制制活动，代代表联合合体提交交和接收收相关资资料、信信息及指指示，负负责合同同订立和和合同实实施阶段段的各成成员单位位内部职职责的划划分和协协调工作作；联合合体中标标后，主主要负责责项目设设计、档档案管理理。河南南中铝建建设公司司主要负负责所有有土建工工程、照照明工程程、保温温工程、44台沉降降槽拆除除安装（包包括槽体体、管道道、钢平平台、管管架）等等子项工工程的制制作、安安装施工工和保修修工作。河河南中铝铝装备公公司主要要负责33台沉降降槽拆除除安装（包包括槽体体、管道道、钢平平台、管管架）；叶滤厂厂房设备备及钢结结构拆除除安装；絮凝剂剂厂房设设备及钢钢结构拆拆除安装装等

8、等子子项工程程的制作作、安装装施工和和保修工工作。1.河南华华慧有色色工程设设计有限限公司前前身为郑郑州铝厂厂设计处处、中国国长城铝铝业公司司设计院院，20012年年1月为为中铝股股份郑州州研究院院的子公公司。专专业从事事有色金金属冶炼炼工程咨咨询、设设计、技技术转化化等业务务。现拥拥有冶金金行业（金金属冶炼炼工程）专专业甲级级资质，证证书编号号A144101136554（发发证机关关：住房房和城乡乡建设部部），有有效期至至20220年007月007日；工程设设计资质质建筑行行业（建建筑工程程）乙级级，轻型型钢结构构工程设设计专业业乙级，证证书编号号A244101136551（发发证机关关：河

9、南南省住房房和城乡乡建设厅厅），有有效期至至20221年006月003日。2. 中铝铝建设工工程有限限公司前前身为郑郑州铝厂厂检修分分厂，220122年成立立为河南南中铝建建设公司司，是中中国长城城铝业公公司的子子公司；拥有建建筑工程程施工总总承包二二级资质质，证书书编号DD241103445399（发证证机关：河南省省住房和和城乡建建设厅），有效期至2021年01月05日（提供2015年、2016年年检建筑业企业资质证书）；建筑机电安装工程专业承包三级资质，有效期至2020年12月30日，证书编号：D341034536（发证机关：郑州市城乡建设委员会）；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证字2

10、006010670-01（发证机关：河南省住房和城乡建设厅），有效期至2018年08月06日。3.河南中中铝装备备公司220144年成立立，是中中国长城城铝业公公司控股股子公司司；拥有有机电设设备安装装工程专专业承包包三级资资质，证证书编号号B31184004100106604-4/33（发证证机关：河南省省住房和和城乡建建设厅），有效期至2017年11月23日；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证字2014012712（发证机关：河南省住房和城乡建设厅），有效期至2017年09月26日。（二）监理理单位山西晋正建建设工程程项目管管理有限限公司（原原企业名名称：河河津市晋晋正建设设监理责责任有限

11、限公司，发发证日期期：20005年年11月月21日日），是是中铝资资产经营营管理公公司山西西铝厂下下属子公公司；拥拥有房屋屋建筑工工程、冶冶炼工程程、矿山山工程监监理甲级级资质，证证书编号号E111400023558-44/3（发发证机关关：住房房和城乡乡建设部部），有有效期至至20119年110月111日。（三）劳务务单位嵩县第六建建筑安装装公司，建建筑工程程总承包包三级资资质，证证书编号号A30112044103325003-44/3（发发证机关关：河南南省住房房和城乡乡建设厅厅），有有效期至至20220年112月009日（投投标时提提供资料料显示，招招标时没没有提供供建筑业业企业资资质证

12、书书，仅提提供20011年年、20012年年年检记记录）。安安全生产产许可证证编号（豫豫）JZZ安许证证2000503000599-022（发证证机关：河南省省住房和和城乡建建设厅），有效期至2017年07月29日。该公司与其上街分部负责人沙学勤（注册负责人沙丽）签订授权委托书，以该分部合同章签订各项工程的合同，签署有关文件和处理与之有关的事务（询问嵩县第六建筑安装公司法人代表贾治更未授权，请有关部门核实）。该分部营业执照：郑工商企410106300000419-1/1（发证机关：郑州市工商行政管理局上街分局），有效期：长期；登记注册类型：集体企业；经营范围：土木工程建筑、维修（参加邀标提供的

13、营业执照为：郑工商企410106300000419-1/1，发证机关：郑州市工商行政管理局上街分局，有效期至2015年8月22日；登记注册类型：集体企业；经营范围：土木工程建筑、维修）。三、事故发发生经过过及应急急救援处处置情况况（一）事故故发生经经过6月4日，河河南中铝铝建设公公司和河河南中铝铝装备公公司与承承包劳务务的单位位嵩县第第六建筑筑公司上上街分部部签订安安全文明明施工协协议书并并组织进进场施工工，进行行沉降系系统拆除除前期的的准备工工作。保保护性拆拆除沉降降系统设设备、槽子、槽槽顶钢结结构、管管架、管管道（槽槽体外侧侧保温材材料及外外排），焊接安装抱杆、在顶盖工字钢梁上制作吊耳，并

14、把槽顶盖作为工作平台。6月21日下午进行4槽体顶盖拆除，24名工人在槽顶操作手动葫芦，使槽顶盖沿槽壁缓慢向下降落，槽顶盖下降约300毫米左右，停止作业观察施工效果。6月22日进场未发现异常继续作业， 11时10分左右，在5#槽施工人员马磊发现4#槽部分抱杆弯曲，并拍照（11时10分左右时的照片见图3）用微信发给王建光（经询问5#、6#、7#施工负责人王建光），王建光打电话告诉正在四#沉降槽施工的现场负责人刘丰伟，此时槽体下降约1100 毫米。中午刘丰伟安排工人在原槽盖端部下方约300毫米处，槽罐内壁焊接9个吊耳，其中5个吊耳替换弯曲抱杆上的手动葫芦，3个吊耳加挂3个手动葫芦，1个未使用。14时

15、30分许，23名工人回到4沉降槽顶继续作业，槽体顶盖下降约200毫米。16时20分左右，1名工人发现一个手动葫芦故障，工人们停止作业，准备更换手动葫芦；工人于虎卫去取备用手动葫芦，3名工人在原岗位休息（未取下安全带），其他工人取下安全带到有阴凉的地方休息（桁架梁下方）。此时，施工现场负责人刘丰伟认为只有1名工人操作中心筒6个手动葫芦，整个吊装作业进度太慢，就指挥工人摘除中心筒上6个手动葫芦的吊钩；于虎卫取回备用手动葫芦未来得及更换，就发生坠落事故。19人随同顶盖坠落，3名工人吊挂在槽体内壁，1名工人在桁架梁上，造成11人死亡，2人重伤，6人轻伤，4人未受伤。2名重伤人员因伤重救治无效相继死亡。

16、图3：6月月22日日11时时10分分施工时时的照片片（二）应急急救援处处置情况况事故发生后后，现场场作业人人员黄晨晨光迅速速拨打1110、1119、1120报报警。上上街区消消防队接接警后迅迅速出警警，长城城铝业公公司保卫卫消防中中心消防防接到转转警后出出警，队队长程一一厅向保保卫消防防中心主主任徐俊俊军、副副主任单单建委报报告，随随后保卫卫消防中中心副主主任单建建委迅速速向安全全环保部部经理董董光玉和和河南分分公司副副总经理理毕效革革、总经经理董建建雄、长长城铝业业公司总总经理张张际强报报告。河河南分公公司迅速速启动公公司应急急预案，成成立以张张际强为为负责人人的临时时指挥部部，确定定了现场

17、场救援方方案，开开展了现现场救援援工作：一是指指挥事故故区域施施工人员员立即撤撤离现场场；二是是对悬挂挂在槽壁壁的3名名施工人人员和困困在槽底底的2名名施工人人员进行行救助。现场负责人人张际强强立即将将事故情情况报郑郑州市上上街区政政府及相相关部门门，并将将事故初初步情况况向总部部中铝股份份汇报。117时110分上上街区区区委书记记宋洁、区长翟晓斌先后到达事发现场，17时20分，上街区政府和中铝河南分公司成立联合指挥部，上街区委书记宋洁，区长翟晓斌，河南分公司总经理董建雄任指挥长，相关业务负责人任副指挥长，并成立了现场救援、伤员救治、善后处理、现场安保、舆情联络、事故调查、稳控信访、综合协调保

18、障等8个专项工作组，开展应急救援工作。指挥部迅速将有关情况及时上报郑州市委、市政府，请求协调郑州市、荥阳、巩义等地公安、消防、卫生、安监以及有关方面的专家全面参与救援工作。19时500分郑州州市委副副书记、代代市长程程志明，市市委常委委统战部部长王跃跃华，副副市长黄黄卿及市市政府秘秘书长袁袁三军，荥荥阳市长长王新亭亭赶赴现现场，指指导现场场救援工工作。事事故发生生后，副副省长张张维宁，国国家安全全监管总总局副司司长卓卫卫娜，国国务院国国资委综综合局副副处长韩韩兆明，省省安全监监管局局局长刘宛宛康、副副局长郝郝敬红，中中铝公司司董事长长葛红林林等相关关领导也也赶赴现现场指导导救援工工作。上街区消

19、防防大队于于16时时29分分达到现现场，特特警166时577分达到到现场，河河南分公公司保卫卫消防中中心消防防队166时355分到达达事发现现场，郑郑州市第第十五人人民医院院16时时22分分接警后后10分分钟内赶赶到事故故现场进进行救援援，与先先期救援援人员共共同组成成救援队队伍进行行现场救救援。 20点点30分分左右，现现场应急急救援指指挥部组组织人员员使用生生命探测测仪及搜搜救犬进进入槽体体进行生生命体征征探测，在在确认槽槽体内已已无生命命体征的的情况下下，指挥挥部决定定实施吊吊装作业业，将落落入槽底底的顶盖盖吊出，搜搜寻失踪踪人员。指挥部根据据事故情情况，立立即组织织河南中中铝建设设公司

20、1100吨吨吊车、550吨吊吊车、330吨吊吊车，利利用吊篮篮从槽内内救出表表面3名名受伤人人员；随随后调用用中铝长长城建设设公司2200吨吨吊车参参与救援援，2000吨吊吊车于222日当当天177：300分到达达现场，救救援人员员将槽顶顶分割，使使用2000吨吊吊车将分分块吊出出，又救救出被压压下面的的部分伤伤亡人员员。2000吨吊吊车在吊吊中心桶桶时未能能吊起，又又使用1100吨吨吊车与与2000吨吊车车抬吊中中心桶，仍仍未吊起起；6月月23日日临晨44点指挥挥部联系系郑州腾腾飞吊装装公司的的5000吨吊车车，早上上6时取取得联系系，5000吨吊吊车及两两台拉配配重和垫垫铁的拖拖车立即即从

21、郑州州赶往现现场，88时到达达现场，将将中心桶桶及分块块槽顶吊吊出槽内内，救出出下面伤伤亡人员员，6月月23日日15时时，5000吨吊吊车结束束工作，117时离离开救援援现场。6月23日日17时时35分分经上街街区消防防队和河河南分公公司消防防队对现现场整体体全面排排查，未未发现伤伤亡人员员，留有有影像资资料后，宣宣布搜救救工作结结束。经经统计，现现场当班班作业人人员233人，44人未受受伤，66人轻伤伤，2人人重伤（后后因伤重重不治相相继死亡亡），111人死死亡。据调查统计计，本次次事故共共出动消消防车、起起重机112台参参与救援援；666名消防防员，44条搜救救犬进行行搜救；3500名公安

22、安等人员员进行现现场稳控控、身份份核查工工作。在在抢救过过程中出出动救护护车7辆辆，医护护人员2260人人次，紧紧急邀请请了郑大大附属医医院、解解放军1153医医院重症症医学、脑脑外、胸胸外、普普外等66名专家家参与抢抢救，先先后两次次到市中中心血站站紧急取取血，最最大限度度地挽救救受伤人人员生命命。善后后处理组组及时到到医院了了解人员员救治情情况，对对伤者家家属进行行慰问，对对死者进进行信息息核对，从从新安街街道办事事处等有有关单位位抽调117名人人员做好好与家属属的一对对一的沟沟通和对对接。新闻媒体组组通过中中原网先先后向社社会各界界及时发发布信息息3次，及及时客观观地向媒媒体通报报有关情

23、情况，向向省市宣宣传部门门沟通，做做好了网网上舆情情的动态态监控和和舆论引引导，实实现了舆舆情的平平稳发展展。四、事故原原因分析析和性质质认定（一）现场场勘察情情况1、槽体部部分发生事故的的4沉降槽槽，槽体体顶部周周边和内内壁共有有22个吊吊点，在在槽体顶顶部外边边缘共有有18个15995毫米米的钢管管抱杆，13个挂有5吨手动葫芦的抱杆弯曲变形，5个抱杆处于向内倾斜状（编号6、8、11、13、14抱杆），其中编号6、8、13、14部位手动葫芦在事故发生前已移至内壁对应下端300毫米处，编号11部位没有手拉葫芦。抱杆是使用过的旧钢管材料制作。多数抱杆已拉弯多数抱杆已拉弯顶部直立抱杆原槽盖端部部下

24、方约约3000毫米处设设有9处吊耳耳，其中中编号、吊耳有有悬挂手手动葫芦芦痕迹，剩剩余1处则未未见相关关痕迹。槽盖端部下方栓挂手动葫芦槽盖端部下方栓挂手动葫芦 槽盖端部下方栓挂手动葫芦槽盖端部下方栓挂手动葫芦2、桁架梁梁部分位于中心筒筒上方的的桁架梁梁底两侧侧，共悬悬挂6个手拉拉葫芦，每每侧各33个。6个手拉拉葫芦完完好没有有破损痕痕迹。倒链没有明显破坏倒链没有明显破坏 倒链没有明显破坏倒链没有明显破坏3、地面坠坠落物观观察情况况（1）槽顶顶盖板部部分槽顶盖板整整体已被被分解成成3片，设设在槽盖盖板端部部的吊耳耳呈剪切切撕裂破破坏，撕撕裂开口口方向基基本向上上45。槽盖板端部的吊耳呈剪切撕裂破

25、坏槽盖板端部的吊耳呈剪切槽盖板端部的吊耳呈剪切撕裂破坏槽盖板端部的吊耳呈剪切撕裂破坏连接在中心心筒边缘缘的槽顶顶盖板辐辐射梁，连接处的连接焊缝均呈剪切撕开状态。槽顶盖板与中心筒完全分离。（2）中心心筒部分分中心筒顶部部上的66个吊耳耳完好，没没有明显显损伤痕痕迹，说说明事故故发生时时这六个个手拉葫葫芦处于于没有受受力状态态。中心筒吊耳完好中心筒吊耳完好 中心筒吊耳完好中心筒吊耳完好中心筒外壁壁与内壁壁结疤，结结疤厚度度在50065毫米米。内壁壁结疤高高4.885米,外壁结结疤高66.0米米左右，平平均约55.4米米。内壁结疤结疤厚度较大现场实测为50mm 内壁结疤结疤厚度较大现场实测为50mm

26、（3）顶盖盖吊耳吊耳孔切割割形状不不规则（边边宽最小小的222毫米，最最大的446毫米米），而而且未作作打磨处处理。 综上所述，经经过事故故调查组组技术组组先后三三次勘查查事故现现场，中中心筒上上方焊接接的吊耳耳完好；用于吊吊装的抱抱杆为15995毫米，有有13根根抱杆严严重弯曲曲变形，55根抱杆杆倾斜（有有压拉痕痕迹），抱抱杆对应应的沉降降槽内壁壁焊接吊吊耳并挂挂有手动动葫芦；吊耳孔孔切割形形状不规规则（边边宽最小小的222毫米，最最大的446毫米米），而而且未作作打磨处处理。沉沉降槽桶桶壁9个个挂点，除除1（编编号）个挂挂点没挂挂手动葫葫芦，66个手动动葫芦在在挂点上上，2个个（编号号、）

27、手动动葫芦拉拉断掉落落，抱杆杆上133个挂点点4个（9、110、117、118）手手动葫芦芦拉断掉掉落，99个手动动葫芦仍仍在拉弯弯变形的的抱杆上上。槽顶顶盖上的的吊耳112个完完好（含含中心桶桶6个吊吊耳），其其他155个吊耳耳剪切破破坏。222个手手动葫芦芦间距不不等、受受力不均均（4#沉降槽槽吊装受受力点平平面示意意图见下下图）。12123456789101112131415161718北4号沉降槽吊装受力点平面示意图中心筒（二）原因因分析1.直接原原因（1）沉降降槽顶盖盖在下落落过程中中，施工工现场负负责人刘刘丰伟指指挥摘除除故障的的手动葫葫芦和中中心筒66个手动动葫芦吊吊钩，使使原有

28、227个手手动葫芦芦承载减减为200个，各各受力点点承载量量增大且且受力不不均； （2）施工工单位未未按照施施工方案案施工，改改变沉降降槽拆除除顺序，未未将中心心筒先下下降到槽槽底，致致使槽顶顶（自重重33.78吨吨）吊载载增加338吨（中中心筒和和结疤重重量），吊吊载超重重；（3）施工工单位将将原设计计方案中中用于吊吊装的抱抱杆由2199100毫米改为为15995毫米（抱抱杆来源源），且且吊耳孔孔切割形形状不规规则，未未作打磨磨处理，造造成槽体体顶盖下下降过程程中抱杆杆弯曲破破坏，吊吊耳受力力超载；（4）施工工人员不不按规定定系安全全带，违违章操作作。2.间接原原因（1）监理理人员未未有效履

29、履行监理理职责，发发现施工工单位改改变施工工方案未未制止，未未组织相相关人员员对抱杆杆和吊耳耳验收；（2）施工工方案不不完善，未未考虑中中心筒结结疤重量量，未对对抱杆和和吊耳进进行受力力计算、并并对吊耳耳设置做做出明确确规定；（3）施工工单位对对施工人人员安全全教育不不到位，施施工人员员安全意意识淡薄薄，防范范意识差差； （4）中标标联合体体对施工工单位监监督不严严，未对对施工作作业人员员进行安安全技术术交底；（5）建设设单位对对总承包包方监督督不严，未未能及时时制止其其违规行行为？。（三）事故故性质经调查认为为，中铝河河南分公公司氧化化铝节能能减排升升级改造造项目沉沉降系统统4#槽槽体拆除除

30、顶盖坠坠落事故故是一起起建设工工程施工工重大责责任事故故。五、预防与与防护措措施“6222”重大事故故后果非非常惨痛痛，为认认真吸取取事故教教训，举举一反三三，切实实落实安安全生产产管理责责任，有有效防范范类似事事故再次次发生，提提出以下下措施建建议：（一）落实实企业主主体责任任，加强作作业现场场管理各有关单位位要认真真吸取事事故教训训，工程程建设单单位、工工程承包包单位对对发包的生生产经营营项目在在设计、施施工、安安装、改改造、修修理、调调试等方方面严格格执行相相关规定定。工程程施工单单位严格格按照施施工方案案要求实实施作业业，做好好检查、验验收和记记录工作作，加强强作业现场场安全生生产管理

31、理，加强强职工安安全生产产知识的的学习、培培训，提提高全体体员工安全全生产意意识，严严格安全全生产规规章制度度的贯彻彻落实。监理单位要落实监理责任，严格落实施工方案规定要求。（二）规范范建设工工程相关关方管理理，严格格履行尽尽责强化安全全生产法法在安安全生产产中的地地位和作作用。要要按照国国家相关关法律法法规，对对照各自自职责，强强化责任任落实，企企业必须须履行外外包工程程安全管管理责任任，生产产经营单单位对承承包单位位、承租租单位的的安全生生产工作作统一协协调、管管理，定定期进行行安全检检查，发发现安全全问题的的，应当当及时督督促整改改。（三）加强强对设备备设施的的检查、检检测，确确保正常常

32、运转工程建设单单位、工工程承包包单位、监监理单位位和工程程施工单单位，要要加强设设备点检检和安全全检查，及及时发现现和消除除安全生生产隐患患；对使使用的设设施、设设备易出出现故障障，开展展预想预预测，制制定有效效的防护护制度和改改进措施施，确保运行行良好。（四）加大大安全教教育力度度，坚决杜杜绝违章章作业工程建设单单位、工工程承包包单位、监监理单位位和工程程施工单单位，施施工前严严密制定定安全技技术操作作规程，组组织安全全技术交交底，教教育、引引导员工工严格按按照安全全技术操操作规程程作业，杜绝习惯性违章行为；针对建设工程项目作业特点，制定防范违章作业行为措施，杜绝违章操作。（五）加大大安全生

33、生产应急急投入，完善应应急救援援体系地方政府和和企业要要加强应应急演练练及培训训工作，配配备专职职或者兼兼职安全全生产应应急管理理人员。开展从业人员岗位应急知识教育和自救互救、避险逃生技能培训，并定期组织考核。政府部门要通过应急资源普查，准确详实掌握应急资源，遇有重大险情，能够有效调集应急救援力量，快速有效救援。附件1：中中铝河南南分公司司氧化铝铝四沉降降区域44#槽体体顶盖拆拆除 “6.222”重大坠坠落事故故专家组组技术分分析报告告附件:2：沉降槽槽18个个211910毫米米抱杆强强度校核核附件3：沉沉降槽118个15998毫米、现现场188个11595毫米抱杆杆强度校校核附件4：中中心筒

34、结结疤重量量估算附件5：“622”重大坠坠落事故故现场图图片附件1中铝河南分分公司氧氧化铝四四沉降区区域4#槽体顶顶盖拆除除 “6.222”重大坠坠落事故故专家组组技术分分析报告告2016年年6月22日下午166:200分左右右，河南南嵩县第第六建筑筑安装公公司在中中铝河南南分公司司氧化铝铝四沉降降区域44#槽体体顶盖拆拆除施工工过程中中，发生生坠落事事故，造造成111人死亡亡8人受伤伤（其中中2人重伤伤）。一、工程概概况“四沉降系系统搬迁迁工程”是中国国铝业河河南分公公司“氧化铝铝节能减减排升级级改造项项目”的一个个子项工工程，主主要施工工内容是是将原氧氧化铝四四沉降系系统整体体拆除、修修复

35、后，搬搬迁至氧氧化铝节节能减排排升级改改造项目目沉降系系统新址址重新使使用。该该项目主主要施工工内容为为沉降系系统搬迁迁项目（含含配电室室）范围围内的建建筑、结结构、工工艺、设设备、给给排水、暖暖通、照照明等工工程（不不包括电电气、自自控仪表表）。沉降槽是氧氧化铝生生产过程程将溶出出的铝酸酸钠溶液液和赤泥泥进行液液固分离离的设备备。四沉沉降系统统的每个个沉降槽槽槽体直直径222米，高度度22米，上段段为圆柱柱状、下下段为锥锥体。二、有关单单位基本本情况1、建设单单位中铝河南分分公司年年产氧化化铝2440万吨吨。河南南分公司司下设的的氧化铝铝厂有沉沉降车间间等生产产部门，沉沉降车间间第四沉沉降工

36、段段于20012年年3月投入入生产使使用，有有7个沉降降槽。2、工程承承包单位位（1）河南南华慧有有色工程程设计有有限公司司为中国国铝业股股份有限限公司郑郑州研究究院的子子公司，冶冶金行业业（金属属冶炼工工程）专专业甲级级，证书书编号AA141101336544，有效效期至220200年07月07日。（2）河南南中铝建建设工程程有限公公司为中中铝公司司长城铝铝业公司司的子公公司；建建筑工程程施工总总承包二二级资质质，证书书编号DD241103445399，有效效期至220211年01月05日；安全全生产许许可证编编号（豫豫）JZZ安许证证字22006601006700-022，有效效期至220

37、188年08月06日。（3）河南南中铝装装备有限限公司为为中铝公公司长城城铝业公公司的子子公司；机电设设备安装装工程专专业承包包三级资资质，证证书编号号B31184004100106604-4/33，有效效期至220177年11月23日；安全全生产许许可证编编号（豫豫）JZZ安许证证2001401227122-011，有效效期至220177年09月26日。3、监理单单位山西晋正建建设工程程管理有有限公司司，中铝铝公司山山西铝厂厂下属子子公司；冶炼工工程、房房屋建筑筑工程、矿矿山工程程监理甲甲级资质质，证书书编号EE114400223588-4/3，有有效期至至20119年10月11日。4、工程

38、劳劳务分包包单位嵩县第六建建筑安装装公司，建建筑工程程总承包包三级资资质，证证书编号号A30012004100325503-4/33，有效效期至220200年12月09日；安全全生产许许可证编编号（豫豫）JZZ安许证证2000503000599-022，有效效期至220177年07月29日。三、事故经经过河南嵩县第第六建筑筑安装公公司在氧氧化铝四四沉降区区域进行行4#槽体体顶盖拆拆除施工工时，66月21日，施工工人员对对拆除方方案进行行了实验验，使用用手188个手拉拉葫芦吊吊挂在槽槽顶周围围进行拆拆除下降降作业。当当下降到到0.33米时停止止作业，计计划到第第二天观观察情况况。6月22日上上午

39、，施施工人员员到现场场继续施施工。当当槽盖下下降到11.4米米时，有有人发现现吊装用用抱杆有有弯曲现现象，于于是停工工由施工工现场负负责人刘刘丰伟向向上级报报告。并并且在沉沉降槽顶顶部内壁壁上焊接接了四个个吊装鼻鼻，把四四个手拉拉葫芦移移至下方方使用。下下午233名施工工人员继继续在罐罐顶进行行拆除下下降作业业。166:200分左右右，槽顶顶盖下降降到1.6米时，吊吊挂槽顶顶盖的一一个手拉拉葫芦突突然损坏坏，现场场指挥人人员安排排更换葫葫芦，其其他施工工人员休休息，这这时槽体体顶盖突突然坠落落，造成成11人死死亡8人受伤伤（其中中2人重伤伤）。四、事故原原因(一)直接接原因1、施工单单位擅自自

40、改变沉沉降槽顶顶拆除方方案，没没有按施施工方案案将中心心筒先下下降到槽槽底，没没有清除除中心筒筒内外壁壁结疤，致致使槽顶顶（333.788吨）吊吊载增加加37吨（中中心筒和和结疤重重量），施施工载荷荷超重。2、施工单单位将原原设计方方案中用用于吊装装的抱杆杆由219910毫米米擅自改改为15995毫米，222号上上午有人人发现抱抱杆出现现变形，仍仍未停工工整改继继续冒险险作业，造造成沉降降槽下降降过程中中抱杆拉拉弯破坏坏。3、施工单单位在设设置手拉拉葫芦吊吊耳时，采采用100毫米厚厚钢板，吊吊耳孔切切割形状状不规则则，受力力侧宽度度不一致致，而且且未作打打磨处理理，吊耳耳受力超超载，导导致吊耳

41、耳剪切破破坏。4、沉降槽槽顶在下下落过程程中，有有一个手手拉葫芦芦突然损损坏，更更换时使使18个受受力点减减为177个受力力点，作作业人员员在槽顶顶盖上走走动，使使各受力力点受力力不均、承承载突然然增大。(二)主要要原因施工人员违违章操作作，不按按规定系系安全带带，是造造成多人人伤亡的的。(三)间接接原因1、监理单单位对施施工单位位擅自改改变施工工方案，发发现问题题未制止止、未验验收，未未尽到监监理职责责。2、建设单单位对施施工单位位监督不不严，未未能及时时制止施施工单位位违规操操作。3、施工单单位对施施工人员员安全教教育不到到位，施施工人员员安全意意识淡薄薄。专家组技术术分析报报告附件件 未

42、使用的抱抱杆 抱杆杆直径1159毫毫米 中心筒内外外壁结疤疤 吊耳撕撕裂 吊耳撕裂 中心筒筒吊耳附件2沉降槽188个221910毫毫米抱杆杆强度校校核根据图纸220111.277.011A-SSB-11.1（槽槽顶图、喂喂料中心心筒）结结构可知知，槽顶顶结构总总重为333.778 tt，喂料料中心筒筒部分112.557 tt，总重重46.35 t，因因切割辐辐射工字字钢及槽槽顶板，遗遗留在槽槽顶壁板板有2 t，割割除喂料料中心筒筒体重77 t，槽槽顶部分分全部重重量约在在37.35 t；考虑槽顶加加固工字字钢1.3 tt，及小小走台等等因素，抱抱杆提升升总重量量按422t考虑虑（起升升槽顶盖盖

43、时，必必须将中中心筒下下落至槽槽底，所所以拆除除中心筒筒时必须须清理结结疤，才才可吊下下中心筒筒）。槽顶均布118个抱抱杆，每每个抱杆杆设置一一个5tt手动葫葫芦，每每个抱杆杆受力442/118=22.333 t在偏心拉力力P作用用下，抱抱杆横截截面内力力的最大大正应力力发生在在截面外外缘，分分别为：抱杆的压应应力：=P/AAP e RR/IZZ式中P 为桅桅杆所受受轴力：NA - 抱杆的的截面积积：m22- 所选用用管材的的需用应应力：MMPa e吊吊钩到抱抱杆中心心的偏移移R抱抱杆的半半径IZ抱杆杆惯性矩矩20#钢材材料的抗抗压许用用应力=2245MMPa抱杆截面积积:A=（RR2-r2）

44、=33.144159926（0.109950.110955-0.099950.009955）=00.00065666m22=65666mmm2P =2.33100009.88=2228344 N抱杆的压应应力：=P/AAP e RR/IZZ=228334/665666222834433001099.5/3.559107=3.488222.988=26.446 MMPa=26.46 Mpa=2245MMPa抱杆的拉应应力：=P/APP e R/IIZ式中P - 为桅杆杆所受轴轴力：NNA 桅桅杆的截截面积：m2 所所选用管管材的需需用应力力：MPPa e吊吊钩到抱抱杆中心心的偏移移R抱抱杆的半半

45、径IZ抱杆杆惯性矩矩=P/APP e R/IIZ=-228834/65666222833433001099.5/3.559107=-3.448222.998=19.550MPPa 按3倍的安安全系数数考虑，=881.66MPaa=19.50MMpa=881.66MPaa本抱杆符合合强度要要求。附件3沉降槽188个11598mmm抱杆强强度校核核根据图纸220111.277.011A-SSB-11.1（槽槽顶图、喂喂料中心心筒）结结构可知知，槽顶顶结构总总重为333.778 tt，喂料料中心筒筒部分112.557 tt，总重重46.35 t，因因切割辐辐射工字字钢及槽槽顶板，遗遗留在槽槽顶壁板板有2 t，割割除喂料料中心筒筒体重77 t，槽槽顶部分分全部重重量约在在37.35 t；考虑槽顶加加固工字字钢1.3 tt，及小小走台等等因素，抱抱杆提升升总重量量按400t考虑虑。槽顶均布118个抱抱杆，每每个抱杆杆设置一一个5tt手动葫葫芦，每每个