多发性硬化诊断与治疗指南(2023版)解读

多发性硬化诊断与治疗指南（2023版）解读2024年2月18日CONTENT02MS的诊断诊断儿童MS的诊断放射学孤立综合征（RIS）诊断辅助检查（鉴别诊断）03MS的治疗治疗原则治疗目标治疗策略MS的具体治疗方法概述流行病学MS的疾病分型MS相关概念01概述流行病学MS的疾病分型MS相关概念012010年中国多发性硬化诊断和治疗专家共识（2010）2014年多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2014版)2011年多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2011版)2018年多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2018版)2024年多发性硬化诊断和治疗中国指南(2023版)多发性硬化诊断和治疗中国指南(2023版)更新要点01分型调整临床孤立综合征（CIS）复发缓解型MS（RRMS）继发进展型MS（SPMS）原发进展型MS（PPMS）02治疗目标主要指标包括：临床复发（年复发率）、确定的残疾进展（EDSS评分）、MRI（新增T2、钆增强或扩大T2病变）、脑容积变化减少每年<0.4%，此外神经丝轻链、认知功能评估（符号数字模拟试验）等指标也在逐渐成为可能的观察指标。03治疗原则MS一经明确诊断，应尽早开始DMT并长期维持治疗，推荐患者共同参与制定治疗决策，设立明确的治疗目标及随访计划，定期评估，在确保安全的前提下尽快达到治疗目标。多发性硬化中国专家共识历次更新概览一、流行病学更新1：2023年版相较2018年版共识，更新了中国MS的发病率，及成年男女比例。MS好发于29~39岁，女性更为多见，男女患病比例为1∶1.5~1∶2。MS有明显的地域分布及人种差异，高纬度高海拔地区更易发生MS，亚洲、非洲、拉丁美洲人群患病率明显低于欧美高加索人种。近年来MS的发病率及患病率有逐渐增高趋势。一项基于中国住院患者的流行病学资料显示，中国整体人群MS发病率为0.235/10万人年，成人男女患者比例为1∶2.02。2018年MS被列入中国《第一批罕见病目录》。复发缓解型MS（RRMS）病程表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后不留或仅留下轻微症状。80%~85%的MS患者疾病初期表现为本类型。继发进展型MS（SPMS）约50%的RRMS患者在患病10-15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。复发疾病活动，无恶化疾病恶化（复发后未完全缓解）疾病稳定（无疾病活动）新MRI活动时间疾病程度RRMS疾病活动（复发/新MRI活动），无疾病进展疾病活动（复发/新MRI活动），疾病进展疾病进展，但无疾病活动疾病稳定（无活动，无进展）新MRI活动时间疾病程度疾病活动（复发/新MRI活动），疾病进展疾病稳定（无活动，无进展）疾病进展，但无疾病活动疾病活动，无疾病进展新MRI活动时间疾病程度原发进展型MS（PPMS）病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约10%的MS患者表现为本类型。指患者首次出现CNS炎性脱髓鞘事件，引起的相关症状和客观体征至少持续24h，且为单相临床病程，类似于MS的1次典型临床发作，为单时相临床病程，需排除其他原因如发热或感染事件。临床孤立综合征（CIS）二、多发性硬化疾病分型更新2：2023新版指南，在2018年共识上，在分型上，首次把临床孤立综合征（CIS）纳入多发性硬化亚型中，并在概念及诊断上进行了详细阐述。临床孤立综合征(CIS)临床孤立综合征（CIS）：系指由单次发作的CNS炎性脱髓鞘事件组成的临床综合征。临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后导致的临床事件，亦可出现多部位同时受累的复合临床表现常见临床表现有视力下降、肢体麻木、肢体无力、尿便障碍等病变表现为时间上的孤立，并且临床症状持续24h以上临床表现CIS的临床表现与预后密切相关预后良好者多表现为：仅有感觉症状，临床症状完全缓解，5年后仍没有活动障碍，MRI表现正常。预后较差者往往表现为：多病变，运动系统受累，不完全缓解，有大病变者查体和辅助检查神经系统查体、影像（MRI或视觉相干断层成像）或神经生理学检查（视觉诱发电位）所示应与CIS的解剖位置相对应临床应当谨慎将仅有患者主观改变的症状作为当前或以前的疾病发作证据疾病预后1.疾病炎症相关活动：分为临床和影像两个维度。在无发热或感染的情况下，出现临床复发和（或）磁共振成像（MRI）出现T1WI钆增强病变或新的或明确扩大的T2WI病变。2.确定的残疾进展（CDP）：定义为临床残疾功能障碍较基线时的进展。通常以3个月或6个月的扩展残疾功能量表（EDSS）评分增加作为衡量标准。具体标准为：基线EDSS评分≤5.5分者，增加≥1.0分；基线EDSS评分>5.5分者，增加≥0.5分或25英尺步行用时增加≥20%或9孔钉柱测试用时增加≥20%。3.复发相关恶化（RAW）：指与临床复发相关的残疾功能障碍的增加。即在临床发作后90d之内，残疾功能障碍较基线的增加（图1）。三、MS相关概念4.独立于复发活动的进展（PIRA）：指独立于临床复发的残疾功能障碍的增加，PIRA可能是构成慢性残疾累积的重要驱动因素（图1）。5.高活动性MS：又称为侵袭性MS（aggressiveMS，AMS），表现为疾病的频繁复发和MRI新增病变高度活跃［新增和（或）强化］，疾病病程更具侵袭性，包括躯体和认知相关残疾功能障碍快速进展。疾病具有以下一种或几种特征：发病后5年内EDSS评分达到4分或以上；过去1年有≥2次未能完全缓解的复发；尽管接受DMT，过去1年超过2次MRI显示新发/增大的T2病灶或钆增强病灶；对一种或多种DMT治疗1年以上仍进展。此外，符合男性，首次发病年龄>50岁；首次发作治疗后未恢复；认知障碍；脊髓、脑干病变≥2个；幕上病灶负荷大等条件患者，需要密切监测，警惕疾病进展可能。三、MS相关概念5.高活动性MS：此除以上四条高活动性外，符合以下条件仍需要警惕疾病进展：男性，首次发病年龄>50岁；首次发作治疗后未恢复；认知障碍；脊髓、脑干病变≥2个；幕上病灶负荷大等条件患者；三、MS相关概念EDSS：扩展残疾功能量表图1复发相关恶化（RAW，A）及独立于复发活动的进展（PIRA，B）示意图更新3：MS相关概念为2023新版指南新增内容。根据患者炎症活动程度及残疾进展和恶化，新版共识进行了相关概念的阐述。MS的诊断诊断儿童MS的诊断放射学孤立综合征（RIS）诊断辅助检查02一、MS的诊断临床发作次数有客观临床证据的病灶数诊断为MS需要额外证据≥2次临床发作≥2个无*≥2次临床发作1个(并且有明确的历史证据证明以往的发作涉及特定解剖部位的一个病灶十)无*≥2次临床发作1个有涉及不同CNS位点的另外一次临床发作或MRI检查证据证实了空间多发性1次临床发作≥2个有额外的临床发作或MRI检查证据证实了时间多发性或有脑脊液特异性寡克隆带的证据1次临床发作1个有涉及不同CNS位点的另外一次临床发作或MRI检查证据证实了空间多发性和有额外的临床发作或MRI检查证据证实了时间多发性或有脑脊液特异性寡克隆带证据提示MS的隐匿的神经功能障碍进展（原发进展型MS）疾病进展1年（回顾性或前瞻性确定）同时具有下列3项标准的2项：（1）脑病变的空间多发证据；MS特征性的病变区域（脑室周围、皮质/近皮质或幕下）内≥1个T2像上病变；（2）脊髓病变的空间多发证据：脊髓≥2个T2像上病变；（3）脑脊液阳性（等电聚焦电泳显示OCB）CNS：中枢神经系统2017McDonald诊断标准总览一、MS的诊断注：（针对2017年版McDonald诊断标准的解释）如果患者满足2017年McDonald标准，并且临床表现没有更符合其他疾病诊断的解释，则诊断为多发性硬化（MS）；如有因孤立综合征（CIS）怀疑为MS，但并不完全满足2017年McDonald标准，则诊断为可能的MS；如果评估中出现了另一个可以更好解释临床表现的诊断，则排除MS诊断。基于客观的2次发作的临床发现作出诊断是最保险的。在没有记录在案的客观神经系统发现的情况下，既往1次发作的合理历史证据可以包括具有症状的历史事件，以及先前炎性脱髓鞘发作的演变特征；但至少有1次发作必须得到客观结果的支持。如没有神经系统残余客观证据，诊断需要谨慎。不需要额外的检测来证明空间多发和时间多发。除非磁共振成像（MRI）不能完成，否则所有考虑诊断为MS的患者均应该接受脑部MRI检查。此外，临床证据不足而MRI提示MS，具有典型CIS以外的表现或具有非典型特征的患者，应考虑脊髓MRI或脑脊液检查，如果完成影像学或其他检查（如脑脊液）且结果为阴性，则需要谨慎作出MS诊断，并且应该考虑其他可替代的诊断。尽管脑脊液特异性寡克隆区带（OCB）阳性本身并未体现出时间多发，但可以作为这项表现的替代指标。排除多发性诊断证据空间多发性等待累及CNS不同部位的再次临床发作下列4个CNS典型病灶区域中至少2个区域有≥1个T2病灶脑室周围皮层或近皮层幕下脑区脊髓时间多发性等待再次临床发作任何时间MRI检查同时存在钆增强和非增强病灶随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短具有脑脊液特异性寡克隆带的证据(脑脊液特异性寡克隆带的存在本身并没有体现DIT，但可作为这项表现的替代)2017McDonald空间和时间多发证据CNS：中枢神经系统；MRI：核磁共振成像；DIS：空间多发；DIT：时间多发一、MS的诊断一、MS的诊断注意事项：（针对2017年版McDonald诊断标准）需要认识到McDonald标准不是为了区分MS和其他疾病而制定的，而是为了在其他诊断被认为不太可能的情况下，在具有典型CIS的患者中识别MS或其他疾病的高度可能性。作出MS可靠诊断或替代诊断应基于具有MS相关专业知识的临床医生综合患者病史、检查结果、影像学和实验室证据，除证实空间多发和时间多发以外，必须对临床数据、影像学表现和检测结果进行严谨的解释。在没有明确的典型CIS的情况下，应谨慎作出MS的诊断，并应通过临床和影像学随访来进一步确诊。在这种情况下，临床医生应考虑推迟作出明确诊断并启用长期疾病修正治疗，等待更长时间的随访以积累支持诊断的额外证据。如历史事件缺乏当时发作或当前客观证据进行佐证，应更为谨慎认定为临床发作。亚洲人群患病率相对较低，为了明确诊断，应在以下情况下，建议额外的辅助检查，包括脊髓MRI或脑脊液检查：①支持MS诊断的临床和脑部MRI证据不充分，尤其是考虑开始长期DMT治疗时；②出现典型CIS以外的表现，包括发病时病程进展的患者（PPMS）；③出现非典型MS的临床、影像学或实验室特征；④MS不太常见的人群（例如儿童、老年人）。诊2017年McDonald诊断标准同样适用于11岁及以上的儿童。儿童MS中95%为RRMS，80%与成人MS特点相似，相关空间多发和时间多发标准同样适用；15%~20%的儿童MS，尤其是小于11岁的患儿，疾病首次发作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎（ADEM）过程，所有MS患儿中10%~15%可有长节段脊髓炎的表现，推荐对患儿进行动态MRI随访，当观察到新的、非ADEM样发作方可诊断MS。儿童MS二、儿童MS的诊断三、放射学孤立综合征（RIS）诊患者无神经系统临床表现，MRI高度提示MS可能，同时缺乏任何其他可能的放射学病变解释，则可考虑为RIS。推荐对RIS患者进行临床和影像学（脑和脊髓MRI）定期随访。约1/3的RIS患者发病后5年内能够诊断MS，且通常为RRMS。目前不推荐在首次脱髓鞘临床事件发生之前开始DMT治疗。RIS1.MRI：优先推荐MRI3D采集，建议层厚为1mm；2D采集建议层厚≤3mm，层间无间隔；建议行全脑MRI，应包括尽可能多的颈髓，为了便于患者后续随访进行前后对照，建议每次采集部位一致，2D成像沿胼胝体下缘连线采集；3D成像重建出斜轴位图像；脊髓MRI推荐全脊髓扫描，但如果条件受限，至少应包括颈髓，采集位置应垂直于脊髓的矢状轴。推荐诊断MS的MRI基础序列：脑部T2WI、T2FLAIR，脊髓T2WI、质子加权成像、短时间反转恢复，注射对比剂前后T1WI等序列。有条件的单位可选择弥散加权成像确立活动病变；双反转恢复或相位敏感反转恢复序列可用于检测皮质或近皮质病变，高分辨率T1WI序列可用于定量评估脑体积，磁敏感加权成像可用于显示中央静脉征和顺磁性边缘病变特征等。四、辅助检查-MRI检查空间多发性DIS(DisseminationInSpace)：指累及不同部位的临床或影像证据，空间多发的MRI证据为：脑室周围，皮质/近皮质，幕下和脊髓4个区域中至少有2个区域存在≥1个具有MS特征的T2WI高信号病变。时间多发性DIT(DisseminationInTime)：指发作间隔1个月以上的2次临床或者影像证据，时间多发的MRI证据为：对比基线MRI，在随访MRI上扫描出现新的T2和（或）钆增强病变，或者在任何时间点同时出现钆增强和非增强病变来实现。应以客观病史和临床体征为基本依据应充分结合各种辅助检查特别是MRI与脑脊液特点，寻找病变的空间多发与时间多发证据还需排除其他可能疾病四、辅助检查-MRI检查2.实验室检查：脑脊液常规及生化：MS腰椎穿刺压力多为正常，脑脊液外观呈无色透明，单核细胞数可有轻中度升高，白细胞数一般不超过50×106/L，脑脊液生化葡萄糖及氯化物正常，脑脊液蛋白轻中度升高，多在1g/L以下，其中以免疫球蛋白升高为主。脑脊液细胞学：可发现免疫活性细胞，如激活型淋巴细胞、浆细胞和激活型单核细胞，急性期常以小淋巴细胞为主，伴有激活型淋巴细胞和浆细胞，偶见多核细胞，是疾病活动的标志；缓解期多为激活的单核细胞和巨噬细胞，发作间期细胞学可完全正常。IgG鞘内合成：鞘内IgG合成的检测是临床诊断MS的一项重要辅助指标。MS患者脑脊液中免疫球蛋白增加，其主要是IgG升高。IgG指数：IgG指数是反映IgG鞘内合成的定量检测指标，70%~75%的MS患者该指数增高。OCB：是IgG鞘内合成的重要定性指标，通过等电聚焦结合免疫化学检测IgG来分析脑脊液OCB，脑脊液和血清样本必须同时配对分析，在pH值3.0~10.0区域，出现2条及以上狭窄且不连续的条带为OCB阳性。四、辅助检查–实验室检查通常OCB结果可以分为5种模式：Ⅰ型是指正常血清和正常脑脊液，无鞘内IgG合成。Ⅱ型为仅在脑脊液中可见OCB（存在鞘内IgG合成），而血清正常。Ⅲ型为血清和脑脊液中均见OCB，但脑脊液中出现血清中不存在的、额外的OCB条带（存在鞘内IgG合成）。Ⅳ型是指血清和脑脊液中存在对称性分开的OCB条带（对称模式，没有鞘内IgG合成）。Ⅴ型为单克隆条带，分别在血清和脑脊液中出现对称性密集的条带（无鞘内IgG合成）。Ⅳ型和Ⅴ型区带需要结合血脑屏障及临床疾病分析其意义。60%~95%的MS患者可在脑脊液中检出。Ⅱ型、Ⅲ型OCB阳性，支持MS诊断。四、辅助检查–实验室检查推荐意见对于临床怀疑MS患者，需尽早完善脑脊液常规、生化、细胞学、IgG合成率及OCB等常规及免疫相关检测项目。同时应该完善血清或脑脊液水通道蛋白4（aquaporin4，AQP4）‑IgG及髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）‑IgG筛查以鉴别。MS的鉴别诊断对于早期的MS，应注意与其他临床及影像上同样具有空间多发和时间多发特点的疾病进行鉴别，尤其是具有非典型临床或MRI表现红旗征（redflag）的患者（下表）。尽可能完善实验室及其他相关辅助检查，排除其他更好解释临床和放射学发现的可能疾病，切忌仅凭脑室周围多发长T2信号就片面地作出MS的诊断。需与MS鉴别的疾病包括：其他CNS炎性脱髓鞘病、系统性自身免疫性疾病、感染性疾病、遗传代谢性疾病、肿瘤性疾病、血管性疾病以及功能性疾病等。在中国尤其应注意排除视神经脊髓炎谱系疾病及髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病，建议进行AQP4‑IgG及MOG‑IgG的检测。四、辅助检查–鉴别诊断多发性硬化诊断的警示信号（红旗征）(表)Cortical/JuxtacorticalPeriventricularSpinalcordMS特征性的病变区域:脑室周围、皮质/近皮质、幕下、脊髓MS影像学特征性病变区域四、辅助检查–鉴别诊断MS脑室周围典型和非典型病灶MRI绿旗征（典型病灶）：（A）提示MS的脑室周围病灶（B）垂直于胼胝体的脑室周围病灶（Dawson手指征）红旗征（非典型病灶）：（C）累及脑室旁及深部灰质多发白质病灶，提示缺血性小血管病（D）NMOSD中广泛的胼胝体后部受累和双侧间脑高信号病灶（E）CADASIL中累及深部白质、外囊和颞叶的多发病灶（F）Susac综合征胼胝体中央雪球样病灶（G）系统性红斑狼疮累及双侧白质和深部灰质的弥漫性广泛性病灶非脑室周围病灶：（H）不接触侧脑室的病灶（I）对称的脑室周围戴帽征（J）病灶长轴小于3mm（K）邻近侧脑室的对称线性高信号绿旗征红旗征非脑室周围病灶NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；CADASIL：伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病四、辅助检查–鉴别诊断MS皮层/近皮层典型和非典型病灶MRI绿旗征（典型病灶）：提示MS的近皮层（A）和皮层（B）病灶红旗征（非典型病灶）：（D）皮层下和深部白质的多发白质病灶，提示小血管病；（E）进行性多灶性白质脑病(PML)中累及不同脑叶灰质白质边界，边界模糊不清；（F）扩大的脑血管周围间隙多发的点状或条纹状的脑脊液样异常信号；（G）T2相低信号提示微出血导致的含铁血黄素沉积；（H）中枢神经系统血管炎T1相多发软脑膜/皮层高信号伴梯度回波序列低信号非皮层/近皮层病灶：（C）白质病灶未接触皮层或位于皮层内（皮层下）绿旗征红旗征非皮层/近皮层病灶Brain.2019;142(7):1858-1875.四、辅助检查–鉴别诊断MS幕下典型和非典型病灶MRI绿旗征（典型病灶）：（A）提示MS的幕下病灶红旗征（非典型病灶）：（B）见于小血管病的对称性脑桥中央病灶（C）NMOSD导水管周围病灶（D）NMOSD极后区病灶（E）MOG抗体相关疾病中脑-间脑病灶（F）神经白塞病邻近四脑室底的大卵圆形病灶绿旗征红旗征NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；MOG抗体：髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体四、辅助检查–鉴别诊断MS脊髓典型和非典型病灶MRI绿旗征（典型病灶）：矢状位反转恢复序列颈髓和胸髓病灶3T-T1相颈髓低信号病灶（绿箭头）T2相和相位敏感反转恢复序列累及侧柱和中央灰质的颈髓病灶（绿箭头）红旗征（非典型病灶）：NMOSD累及超过三个锥体阶段的长节段横贯性脊髓炎神经结节病累及超过三个锥体阶段的长节段横贯性脊髓病灶，伴脊髓周围对比强化亚急性联合变性广泛的选择性的侧柱和后柱受累脊髓空洞症脊髓空洞动静脉瘘广泛的T2高信号病灶亚急性缺血性脊髓病胸髓前部高信号病灶，延伸累及两个以上椎体节段脊髓病颈髓T2高信号病灶，可见薄饼样强化非脊髓病灶：弥漫性脊髓病灶，边界不清绿旗征红旗征非脊髓病灶四、辅助检查–鉴别诊断MS钆增强典型和非典型病灶MRI绿旗征（典型病灶）：结节样开环征闭环征脊髓结节样强化红旗征（非典型病灶）：提示非典型特发性炎性脱髓鞘病灶的大(＞2cm)瘤样病灶不均匀强化Balo病带状强化NMOSD间脑、胼胝体云雾状强化和纵向广泛脊髓受累中枢神经系统血管炎不规则的软脑膜、皮层和皮层下强化神经结节病软膜强化和轴位“三叉戟征”抗Ma2脑炎间脑均匀增强胶质母细胞瘤不规则不均匀强化非Gd增强病灶：毛细血管扩张症绿旗征红旗征非Gd增强病灶四、辅助检查–鉴别诊断病灶特征总结病灶类别“绿旗征”提示MS诊断“红旗征”提示其他诊断支持排除MS诊断的特征病灶形状：卵形/圆形大小：主轴至少3mm分布：不对称梗塞或微出血（淀粉样脑血管病，其他脑血管疾病）分布：对称（脑白质营养不良）形状：线性（血管周围间隙，扩大的Virchow-Robin间隙）大小：沿主轴≤3mm当前诊断标准中纳入的区域脑室周围位置：邻接侧脑室，其间无白质导水管周围病灶（NMOSD）；围绕侧脑室的室管膜周围病灶（NMOSD）；梗塞或微出血（淀粉样脑血管病，其他脑血管病）；广泛的对称的白质病灶（脑白质营养不良）；位于胼胝体中央的圆形病灶（雪球样病灶）（Susac综合征）形状：沿侧脑室的线性高信号位置：脑室周围戴帽征（非特异性年龄相关病灶）；脑室旁病灶（病灶不直接与侧脑室表面接触）；深部灰质病灶；接触第三和第四脑室的病灶；导水管周围病灶近皮层/皮层位置：邻接或位于皮层内梗塞或微出血位置：深部白质（与皮层分隔）幕下位置：脑干、小脑脚、小脑半球；邻近四脑室池或底部；脑桥表面和脑桥三叉神经根入口处；脑脊液引流区表面；小脑脚和邻近导水管周围的灰质；单侧或双侧延髓旁正中区域梗塞或微出血（淀粉样脑血管病，其他脑血管病）；中央脑桥对称性病灶（淀粉样脑血管病，其他脑血管病）；导水管周围病灶（NMOSD）；极后区病灶（NMOSD）；与脊髓病灶相连的延髓病灶（NMOSD）脊髓多个离散（局灶性）病变形状：矢状位：雪茄状；轴位：楔形大小：小；≤2个节段、>半个脊髓截面位置：颈髓>胸髓；周围区域；侧柱和后柱，但中央灰质不受累信号特征：T1低信号长节段横贯性脊髓炎累及≥3个锥体节段（NMOSD）；软脑（脊）膜/神经根强化（神经结节病）；空洞（脊髓空洞征）；微/大出血和缺血性病灶（动静脉瘘、缺血性脊髓病）；模糊/弥漫/占位效应（肿瘤）；病灶仅累及灰质（NMOSD、感染、缺血性脊髓病）弥漫性异常信号四、辅助检查–鉴别诊断更新4：MS辅助检查为新版指南新增内容。对于临床怀疑MS患者，需尽早完善脑脊液常规、生化、细胞学、IgG合成率及OCB等常规及免疫相关检测项目。同时应该完善血清或脑脊液水通道蛋白4（AQP4）‑IgG，及髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）‑IgG筛查以鉴别。MS的治疗0治疗原则治疗目标治疗策略MS的具体治疗方法一、治疗原则原MS一经明确诊断，应尽早开始DMT并长期维持治疗，推荐患者共同参与制定治疗决策，设立明确的治疗目标及随访计划，定期评估，在确保安全的前提下尽快达到治疗目标。原则二、治疗目标全面控制疾病炎症活动、延缓残疾进展、改善临床症状，促进神经修复，提高生活质量。目前，国际上主要通过临床、影像、生物标志物3个维度定期监测评估，实现疾病无活动证据（NEDA），主要指标包括：临床复发（年复发率，）、CDP（EDSS评分）、MRI（新增T2、钆增强或扩大T2病变）、脑容积变化减少每年<0.4%，此外神经丝轻链、认知功能评估（符号数字模拟试验）等指标也在逐渐成为可能的观察指标。三、治疗策略首先需对MS患者进行充分评估，平衡安全性、有效性、经济因素、药物是否可及以及个体偏好等因素后，在循证证据的基础上制定个体化治疗策略。推荐在初始DMT或转换DMT决策时引入分层治疗逻辑；首先根据疾病病程分型；其次根据疾病的炎症相关活动以及CDP（包括RAW及PIRA），分别选取有循证依据支持的药物；同时需结合药物作用机制及可能出现不良反应、患者偏好等作出个体化选择；对于高度活动性MS患者推荐早期选择更高疗效治疗策略。启动DMT治疗后，推荐对患者进行全程药物安全及有效评估，当出现药物不耐受；患者个人因素（妊娠、合并症等）；疾病炎症活动或残疾进展未达到治疗目标：如维持治疗超过1年时，出现1次严重或≥2次复发、MRI检查发现2个或2次以上新增病变、残疾进展，可考虑转换不同作用机制DMT药物。治疗目标：减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症备选治疗（缺乏有效证据）妊娠或哺乳期不能应用激素的成人患者和对激素治疗无效的儿童患者二线急性重症或对激素治疗无效者一线甲泼尼龙1g/d*3-5d神经功能缺损明显恢复直接停用减量过程（3-4周）中复发阶梯减量口服醋酸泼尼松或泼尼松龙60-80mg/d，每2d减5-10mg血浆置换5-6dIVIG减停评估疗效评估疗效停用，寻求其它治疗方法调整方案为0.4g/（kg·d）*5日一疗程无效停用无效有效否是否是有效，但未达到预期此为成人方案，儿童建议起始甲泼尼龙剂量为20-30mg/(kg·d)*5d，减停方案为泼尼松po或泼尼松龙1mg/(kg·d)，每2d减5mg或者IVIG：intravenousimmunoglobulin,静脉注射用免疫球蛋白适应证：并非所有复发均需处理。四、MS的具体治疗方法—急性期静脉滴注0.4g·kg-1·d-1，连续用5d为1个疗程，5d后如果无效，则不建议患者继续使用，如果有效但疗效不是特别满意，则可继续每周用1d，连用3~4周。（Ⅲ级证据，D级推荐）（Ⅲ级证据，D级推荐）（Ⅰ级证据，A级推荐）（Ⅱ级证据，B级推荐）注意事项：应避免IVIG后马上进行血浆置换治疗。在治疗过程中注意心脏负荷、高血液黏稠度及过敏等。注意事项：血浆置换需有创静脉置管，应避免导管相关感染，在置换过程中注意心脏负荷相关低血压及过敏、电解质紊乱等。治疗目标：控制疾病进展。疾病修饰治疗（DMT）是MS缓解期的标准治疗，一旦确诊MS应尽早启动DMT。国内已经上市的DMT药物有：特立氟胺、盐酸芬戈莫德、西尼莫德、奥扎莫德、富马酸二甲酯、奥法妥木单抗、醋酸格拉替雷。四、MS的具体治疗方法—缓解期四、MS的具体治疗方法-具体药物推荐意见药物推荐意见证据等级推荐类别特立氟胺适用于成人复发型MS，包括CIS、RRMS和有复发的SPMS患者ⅠA推荐用法14mg，口服，1次/d。常见不良反应头痛、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高、腹泻、头发变薄。推荐定期监测ALT水平，若重复检查证实血清转氨酶≥正常3倍建议停药，考来烯胺和活性炭粉末口服可加速药物消除（洗脱）。盐酸芬戈莫德适用于成人和10岁及以上且体重超过40kg的儿童复发型MS，包括CIS、RRMS和有复发的SPMS患者ⅠA推荐用法0.5mg，口服，1次/d。起始治疗的患者和停药超过14d后重新开始治疗的患者均需要进行首次用药6h心电监测。常见不良反应流感、鼻窦炎、头痛、高血压、咳嗽、腹泻、背痛和肝酶升高、疱疹病毒感染、支气管炎等，在儿童中的安全性特征与成人患者相似。西尼莫德适用于成人复发型MS，包括CIS、RRMS和活动性SPMS患者ⅠA推荐用法根据CYP2C9基因型决定维持剂量。对于携带CYP2C9*1*1或*2*2基因型的患者，维持剂量为2mg/d；对于携带CYP2C9*1*3或*2*3基因型的患者，维持剂量为1mg/d；对于携带CYP2C9*3*3基因型的患者，禁用西尼莫德。常见不良反应头痛、高血压和氨基转移酶升高。推荐定期监测淋巴细胞计数、