上消化道出血

1、上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）讲授目的和要求1. 掌握上消化道出血的临床表现、实验室检查手段的选择、诊断、治疗方案。2. 掌握导致上消化道出血的最常见病因。3.掌握如何判断上消化道出血出血是否停止3. 了解上消化道出血的预防措施。定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。病 因 上消化道疾病 全身性疾病（血液病） 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平

2、滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 病因：上胃肠道疾病 贲门粘膜撕裂综合征 急性胃粘膜病变 胃底血管瘤胃窦溃疡并活动性出血Type II a. Visible vessel 胃溃疡并血痂附着上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤 过敏性紫癜患者肠道表现临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症临床表现呕血、黑便、便血（取决于出血的部位、性质、失血量、出血速度）幽门以上

3、 常伴呕血幽门以下 也有呕血呕吐物为咖啡色可为鲜红色黑便HB+胃酸 正铁HBHB 细菌 硫化铁临床表现失血性周围循环衰竭（出血量大、速度快时）头昏、乏力心悸、口渴出汗、晕厥皮肤、口唇、甲床苍白烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速尿少、血压下降循环血量迅速减少临床表现贫血疲乏、乏力、活动后心悸头晕眼花、皮肤苍白早期血常规HB、RBC可正常血管收缩红细胞重新分布临床表现发热 38血块等物质吸收，体温调节中枢功能障碍氮质血症 出血后数小时开始上升 24-48小时达高峰 14.3mmol/L 无继续出血，3-4天降至正常 肠道的蛋白代谢产物大量吸收诊断标准 上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环

4、状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计上消化道出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降，Ret升高氮质血症（BUN升高） 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血 血便颜色：黑便、柏油样便及隐血便；暗红、鲜红色血便 大便性状:血量多、粪质少、血与粪便均匀混合 血液附在粪便表面、或大便时滴血 伴随症状:上腹痛 下腹痛、脐周痛或里急后重 病因病史:溃疡病、胃炎、及肝病史者 每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积

5、血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状：头晕、乏力 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血程度的判断轻度出血 500ml 临床表现：头昏、乏力中度出血：1000ml左右 临床表现：烦躁、心悸、口渴 生命体征尚平稳，HB70-100g/L重度出血： 1500ml 临床表现：面色苍白、脉细速，血压下降 HB70g/L 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或

6、再次增高出血是否停止的判断 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行 X线钡餐检查 注意加重出血，阳性率低 其他检查：选择性动脉造影出血的病因诊断治 疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护：观察呕血、黑便情况、生命体征改变，尿量、神智改变一般急救措施紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克：收缩压90mmHg,P120次/分 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25% 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 气囊压迫止血 容易引起粘膜糜烂坏死 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套

7、扎 外科治疗 肝内门-体静脉分流术 介入治疗：选择性肠系膜动脉造影并栓塞食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施食管静脉曲张内镜下套扎治疗 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗其他病因所致上消化道大量出血的止血措施内镜下止血钳止血治疗内镜下注射治疗示意图内镜下热探头治疗示意图诊断门静脉高压症最有意义的是：A脾大、脾功能亢进B呕血、黑便C腹水D肝功能障碍E食管胃底静脉曲张上消化道出血最常见的病因是：A消化性溃疡B急性糜烂性胃炎C胃癌D贲门粘膜撕裂综合征E胃底-食道静脉曲张破裂出血上消化道出血的特征性表

8、现是：A呕血与黑便B腹痛与呕血C失血性休克D血红蛋白降低E氮质血症上消化道大出血后多数患者出现发热，其主要原因是：A合并感染B肠道内致热原被吸收C血循环不良，散热下降D出血后肌体代谢亢进，产热过多E体温调节中枢功能障碍成人每日消化道出血量超过多少毫升，粪便OB出现阳性：A510毫升B50100毫升C100150毫升D250300毫升E400500毫升上消化道出血首要的抢救措施是：A卧位休息、吸氧B迅速补充血容量C立即药物止血D急诊胃镜止血E急诊手术治疗男，68岁，3天呕血2次，下列哪项可以判断出血停止：A脉搏波动在130次/min左右B血红蛋白在输血后稳定在输血前水平C尿量少于300ml/24小时D血BUN逐步升高E大便由鲜红变为软的黑便女，28岁，反复中上腹饥饿性疼痛4年，再发3周。因工作劳累