中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告

1、 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2022如期问世这是系列年度报告的第四期不断完善和积累陆续得到学术界和业界的反馈今年也是参该报告的第四特别2020开始的新冠肺炎疫情的深感疾病保险的社会经济价值同时也证了我国重大疾病保下简称重疾险的盛衰过程大浪淘沙留下的是真实需求和有商价值的业也特别高兴看到研究团队的坚持和不懈这类业的基础性作需要心和认真还长期的坚。近来重疾险保费增速断崖式下跌增速从2年的7%跌落到20年的7%这既有险自然发展规律的因有医保险的发展对重疾险替用的因素前期靠责任创新推动的规模发展也基本上达到瓶颈也对重疾险的高速发展造成压在此背不仅是重疾险真实需求得到长期稳定的保障是健康保

2、险的合理局和全面发展对健康保险重大疾病的病种进行科学和精细的划分越来越成为根基性和关键的作有正确地合理地度量疾病的客观风险科学地规范地建立主要疾病的定义是健康保险长期稳定发展的本是我们个团长期坚持这方面基础性研究的重要初衷。今年的报告依旧以爱选病种库为基础研究分析上百款重疾产品报告结合学术界研究和行业经验涉及精算和核保两个专业领域充发挥融合优针对行业痛点和热点问题展开研究和梳理随着研究的深入每年病种报告的结构以及侧重点均会有所调整化今年的报告在呈现形式上稍作改变具两大部第一部分为病种统这部分延续以往报告的形式对20年的重疾险品的病种设置情况进行统计分梳理病种保障范围的发展趋病种统计部分基于客观

3、数据随着该项研究的持续进时间积累赋其的价意义愈发凸显。第二部分为专题报包“中症病种设置的标准化探索长期护理相关病种设置探索两大主题报告紧跟重疾险市场的发展动态直击在品发中遇到的普遍问题尝试穿透品的表象理清本质上保的标的风险的性中症责任和长期护理责任的发提供一些基础性建议促进该险更加透明和清晰化。总之中国保险行业重大疾病保险品病种研究报告2022是一项脚踏实地意义重大的行业研究报行业需要这样的报告来激起多讨论的火花激起考的浪潮不断地推动保险业深入品质的发展我们希望报告在为行业提出一些体建议的同多的是提供一些探讨的话题力的方亦或是交流的今银保会提出拟研究在保险业协下建立重疾定长效作机制邀请部分业内

4、专家组成重疾定专家委员按小步快跑的方式及时修订重疾定义研究制定重疾理赔指南为相关问题提供专业咨询意见在相关政策的支持将建立病种定义的行业规范流程提供持续交流的进而本改变健康险的基础环境彻底性解决健康险承保标的风险的规范问题我们期待早正式建保险行业的疾病示范库为相关品的发提供底层支爱选科技病种报告团也为保险业尽心不断前！由爱选科技联合北京大学数学科学学院金融数学系发布中国保险行业重大疾病保险品病种研究报告2022连续第四年如约而至。过去几里中国保险业面临的宏观经济环境社会结构秩序和行业发展格局发了翻天覆地的变化20承保业务规模收缩寿险和健康险在面临结构性调整的同也因监管方向的明保险科技的深化和全

5、新业态模式的探索呈现异的发展格。爱选科技通长年累的品积累和脚踏实地的基础研究为读者呈现出重疾险病种设置的最新动态和发展趋因此病种研究报既是中国重大疾病保险市场创新发展的缩亦是爱选人“做保险最最难的让保险简初心使命的矢志坚。这份报告坚持至今的既有细微琐碎的精益求精的匠心更一份诚惶诚恐的感激之心鼓舞着我们劈波斩不断前。感谢所有病种报告团队成专家学者的敏锐和知行合一的学术追求为这份报告注了澎湃力量谢每一位成员坚正是对业的热业的认未知的好奇和追完美的探索，使我们能够克服报告撰过中遇到的重重困难份报读者期一成能。最更要感谢所支病种研究报的读者们每年报发我们都能收到很多自学界业界的朋友们的热心馈和诚恳建议

6、让我们感受到志同道合并肩同行的幸福也是鞭策我们之恒写好报告的强大。“博观而约取厚积而薄发爱选科技将继续秉持难得却值得的长期主义以砥砺奋进的赤子情怀夯实健康险业的研究基础商健康险的高质量发展贡献一量。爱选科 2022年言 1重险病种况统计析 数明 选病明 重险病况 病题 选病明 选病分表 选病库 题告症病设标探索 发况 病选辑 病标索 类风炎 除 2肠道疾发症 44面部烧伤 （五瘫痪 总结 题长期护理关病种析 54研究景 长期理关病种设置概况 长期理责任的病种筛选 长期理责任定设置探索 可直接于长期理责任的重疾定义 需修于长期理责任的重疾定义 63总结 65专长期护理保险的责任成本 研究景 长期

7、理保险的保险责任 长期理保险给的触发条件和给付式 长期理保险成结构 2重大疾病保下简“重疾险是人身保险市场最重要的保障型品一200中国保险行业协（简“中保中国医师协（简“中联发重大疾病保险的疾病定使用规范（简“200规范2020中保协中医对200规范进行修发重大疾病保险的疾病定义使用规（2020年修订版（简“2020规范文件自发布之日起施且求20年2起签订的保险期间主要成人阶段的重疾险合同应当符合规范2020年规范形28种重度疾（“重症3种轻度疾（“轻症的标准定义对重疾险设发产生重要影响20年各司新报备销的重疾险品绝大多数采用2020规范。2022年银保监会表示一步拟研究建立重疾定长效作机制邀

8、请部分业内专家组成重疾定专家委员按小步快跑的方式及时修订重疾定义这再体现出病种研究的重要性，也正因此爱选科技持续完善病种库并始终坚持自我提升与研究输出以期在行业重疾病种设置合理化方面有所贡献20爱选在深习2020规范的基础上进“28+3外的疾病定标准化探索的创新性尝今爱选再次对病种报告的整体内容及结构进调整最终形成中国保险行业重大疾病保险品病种研究报告2022（简“本报。本报告由一主报告和两个专题报告构成主报告保留系列报告原有的数据统计部对201年重疾险品的病种设置情况进行概括分专题报告一延续20年病种报告的进一步聚焦中症病种的标准化研究研讨重疾险病种分设置的合理性问题报则是对近来新兴的护理相

9、关病种设置展开分在市场依托重疾定义发护理品的探讨重疾定义应用护理责任的行性问题并对护理责任的主要形式和成本展开研究。需要特别说明的是本报告形成的相关建议的基础是结合已有数据和医学知识的定性分交叉比供行业交流。21重况计析数来明本报告的研究分析数据源于各保险公司的重疾险品条款我们收集报备年度为20年的共 403款重疾险品。爱选病明爱选科技在对市场上的重疾险品进行基础研究的过程对品条款“疾病释部分进了系统而又细致的归纳与整理且本研究作直得到专业医学核保团队的支形成一个包含病种分类名称定拆分等要素的疾病数据库将命名“爱选病种库（见附录。爱选针对每一病种展开详细研究合理设置名称拆定义形成一个区“07版

10、重疾与 “20版重疾包AIx病种AIx病种拆AIx病种定等维度的标准化数据字典并将命名“爱选病种字典“爱选病种库构建的基础。“爱选病种库涵盖了市场上大部分重疾险品包含的保障疾病每一种疾病均会根据爱选的标准匹配“爱选病种字典中的相应病种“爱选病种字典对保障疾病的分类情况见表 “爱选病种字典疾病分类情况编号疾病分类情况15种标准重7版重疾）25种标准重以外的重大疾7版重疾）3轻症疾7版重疾）428 种标准重20版重疾）528 种标准重以外的重大疾20版重疾）2编号疾病分类情况63种标准轻症疾20版重疾）73种标准轻以外的轻症疾20版重疾）8中症疾病9前症疾病定重大疾病1定重大疾病2女定重大疾病定重

11、大疾病老年定重大疾病定重大疾病费定重大疾病7儿重大疾病能定重大疾病大发定重大疾病研究过程重疾险条款中每一个保障病种的名称定义均会被收录“爱选病种库并根据 “爱选病种字典规则动匹配到统一标准的AIx病种AIx病种拆分以及AIx病种定义形一个行市场数据爱选标准数据实时联动的动态平。基“爱选病种库纵向可分析个品的病种保障范围和病种拆分情况横向可比对不同公司对于各病种的命名和定设置异同为研究分析病种设置合理性提坚实的理论基础与数据支撑。本报告的所结果均“爱选病种库的析归纳。2重险病设况重大疾病保险病种保障范益扩大病种保障数量呈递增趋重疾险代表性责任重中轻症疾病的均保障数量趋请见图 重疾险品均保障疾病数

12、走势图由知重疾险的保障病种越来越但近已趋于稳定20年重疾险品的重症均数量较之前略有增长但29年至20年中症轻症的均数量增速为0体现出依托扩充病种数量式的创已不再受保险司追。根据爱选病种库统截至20底市上重疾险中及的疾病总数量情况如重症疾病（即重大疾病达200中症疾轻症疾35前症疾病25特定重大疾57男性特定重大疾病58女性特定重大疾病50儿特定重大疾病89老年特定重大疾病少儿重大疾病40见特定重大疾病54高费用特定重大疾病35失能特定重大疾病5大湾区高发特定重大疾病8（上述疾病类型依次应图的A至。0042图 重疾险所及的各类疾病数量 2020 年与201比情况1由图2对比去年报告数据目前市场上

13、的重疾险产品中所涉及的各类疾病数量仍呈上升趋，重中轻症涨幅均0%-20%之间涨幅较为迅猛的为老年特定疾（图2中“I和见特定疾（图2中“K定程度上体20年重疾险市场对于老年群体及见病人群的关注由前文述尽管重疾险整体的疾病平均保障数量已经趋于稳定但各品所涉及的不同的疾病数量却仍在攀定程度上体各司仍在追逐重疾险疾病数量的开拓。1 “N“大湾区高发特定重大疾病因在20首次出现故算增长率。2病拆选明保险与专业医学对病种定义的侧重点存在较大的差别医学中的疾病定的是说明某种疾病是什临床表现有哪些而保险中的病种定义则主要阐明某种疾病在什么症达到什么条可以获赔因此对于保险品疾病定设置的出发点应该“学保险实的结。

14、出发点明确接下来的问题就是建立设置疾病定义的原则和逻辑我们认为不同疾病定设置应该遵“独立性最大原则即疾病定义范围重叠部分越小越基于这样的原则在条款中增加一个新病种是有真实意义的。图 爱选病种拆作逻辑图上图中的0%00%分别代表两种极端情况0%说明两种疾病定义完全独立新增一种疾病会达“=2的效果这是最理想的情况00%说明两种疾病定义完全相同可以理解为同一种疾病新增一种疾病毫无意义保障范围并不会因此扩大然而实际大部分重疾险品的病种定义情况处于中间地即某两个病种间既不是完全独立也不百相同所以这里我们提出一种判断方虑任意两个病种的疾病保障范围的重叠程若两病种的重叠程度在较低则被认为病种相互独若两病种的

15、重叠程度在度则被认为病种部重若两病种的重叠程度处于较高水则被认为病种拆然病种间的重叠程度需要经过业医核保人员的鉴经验判并符合相关医学标准我们按照上述逻辑中疾病保障范围的重叠程度给爱选病种拆分定义即哪些疾病明明是一种却被拆分种出现在同一个保险条款。此还另一种情况如若某疾病在大部分保险公司的重疾险品中均设置为一种疾病但是在06062小部分品里被两或两以上疾病承保虽然拆分后疾病的保障范围重叠小但我们也将其视为病种拆其较典型的是“起搏器或除颤器植会被拆心脏起搏器植心脏除颤器植“侧卵巢或丸切除术会被拆“侧卵切除术“侧丸切除术。选分表根据上文阐述的爱选病种拆分逻辑我们整爱选病种拆分以展示20年重疾险病种的

16、拆分情况并一度进比见表2。表 爱选病种拆分表 2345疾类序号AIx 标准疾病拆2020 年现频率201年现频率2020 年拆分频率201年拆分频率脑炎后遗症或脑膜炎遗症28细菌性脑脊髓膜炎种亚急性硬化性全脑炎标准1重炎遗症或严重脑膜炎遗症000%000%53.4%68%结核性脑膜炎重疾进行性风疹性全脑炎病毒性脑炎2 本表展示基础20版重疾因而07版重疾展示基础中国保险行业重大疾病保险品病种研究告20的相关数据入。3 因重症疾轻症疾病在重疾险代表故在处仅展示类疾病的拆。4 代分病视基。5 色底代表某病经存该项拆已从20年的失。2疾类序号AIx 标准疾病拆2020 年现频率201年现频率2020

17、 年拆分频率201年拆分频率28种标准重疾2重运动经元病严重运动神经元病000%000%03%44.89%进行性脊肌萎缩症进行性延髓麻痹症原发性侧索硬化症肌萎缩脊髓侧索硬化婴儿进行性脊肌萎缩症（SMA-I型）3严重慢性呼吸衰竭严重慢性呼吸衰竭100.00%100.00%1.72%4.01%终末期肺病28种标准重疾以外的重大疾病4心肌炎心肌炎86.78%93.59%9.27%6.85%重症心肌炎伴充血性力衰竭5疯牛病疯牛病88.51%92.38%1.30%2.60%克雅氏病6冠心病严重冠心病82.76%88.78%2.78%0.68%冠状动脉血管成形术冠状动脉粥样斑块切术严重冠状动脉粥样硬性心脏

18、病7颅脑手术颅脑手术78.74%86.17%4.38%0.93%脑卒中后开颅手术脑垂体瘤、脑囊肿和血管瘤开颅手术2疾类序号AIx 标准疾病拆2020 年现频率201年现频率2020 年拆分频率201年拆分频率28种标准重疾以外的重大疾病8部烧伤面部烧伤4%88.98%308%.6%意外导致的重度面部伤意外伤害面部整形手术面部皮肤烧伤导致的痕形成重度面部毁损9幼年特发性关节炎幼年型类风湿性关节炎71.84%79.76%11.20%3.77%斯蒂尔病10主动脉夹层主动脉夹层瘤54.60%62.73%15.79%26.52%主动脉夹层血肿11脑白质营养不良亚历山大病74.14%82.16%67.44

19、%60.00%肾上腺脑白质营养不良异染性脑白质营养不良球形细胞脑白质营养良3种标准轻症以外的轻症疾病12脑垂体瘤、脑囊肿脑动脉瘤及脑血管脑垂体瘤、脑囊肿、动脉瘤及脑血管瘤78.74%83.37%8.03%11.06%脑垂体瘤、脑囊肿脑动脉瘤及脑血管瘤脑垂体瘤介入治疗和（或）放射治疗颅内动脉瘤的血管介治疗垂体肿瘤、脑囊肿、血管瘤手术或放射治2疾类序号AIx 标准疾病拆2020 年现频率201年现频率2020 年拆分频率201年拆分频率3种标准轻症以外的轻症疾病部烧伤面部烧伤27%68.5%65%2.面部毁损面部重建因意外伤害毁容而施的面部整形手术因疾病毁容而施行的部整形手术14颈动脉狭窄颈动脉狭

20、窄63.79%57.11%4.50%9.47%颈动脉狭窄介入治疗颈动脉内膜切除手术15特定周围动脉狭窄血管介入治疗特定周围动脉疾病的管介入治疗48.85%55.11%7.06%9.09%肾动脉狭窄支架植入术16双侧卵巢或睾丸切术双侧卵巢或睾丸切除术60.92%52.30%74.53%72.80%双侧卵巢切除术双侧睾丸切除术17脑炎后遗症或脑膜后遗症脑炎后遗症或脑膜炎遗症22.41%17.64%2.56%7.95%中度病毒性脑炎中度细菌性脑膜炎严重结核性脑膜炎18脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术59.20%62.73%3.88%1.28%植入大脑内分流器2疾类序号AIx 标准疾病拆2020 年现频率

21、201年现频率2020 年拆分频率201年拆分频率3种标准轻症以外的轻症病起搏除颤器植入起搏器或除颤器植入2.99%6%5.43%38.48%植入心脏除纤颤器植入心脏起搏器经过对各病种的整理与分整体而与2020年相比20年产品的病种拆分情况有一定好从对病种进行拆分降低9定程度上是受2020规范台的影响该正式出前的征求意见稿曾提“在同重大疾病保险品中不得含保障范围高度重叠的疾病各保司在此方面有所规然而9个病种中0个的拆分频率相上一年有明显上说各保司在病种设置问题方面仍进一步完善的空间。2附爱选病库6编号28 种标准重20 版重疾）例1恶性肿瘤重度000%2较重肌梗死000%3重风遗症000%4重

22、移术或造干细胞移000%5冠状动脉搭桥或称冠状动脉路移）000%6重慢肾衰竭000%7体缺失000%8性重症肝或亚性重症肝炎000%9重恶性内肿瘤000%重慢性肝衰竭000%1重炎遗症或重脑膜炎遗症000%2深昏迷000%双聪000%明000%瘫痪000%心脏瓣000%7茨海默病000%重脑损伤000%重原发帕金森病000%20重III度烧伤000%6 “*代表在2020未出现在20出现的病。22编号28 种标准重20 版重疾）例发性动脉000%22重运动经元病000%丧失000%重障碍性贫血000%主动000%6重慢呼吸衰竭000%重恩病000%28重溃疡性结炎000%2编号28 种标准重以

23、外的重大疾20 版重疾）例1原发肌病9.2系统性红狼疮98.88%3植98.44胰移植98.45免疫性肝炎98.46原发性硬性炎98.22%7系统性硬皮病98.22%8象皮病98.22%9类风性77%慢上腺皮质能减退77%1肌瘤病77%2肌炎.%慢性复发性胰腺炎%心脏病%重症肌96.88%感染心内膜炎9666%7发性硬化96.4脊髓小脑变性症96.4牛病96.22%20埃博拉毒感染577%肠道疾发症577%22营养良症5%肾髓质囊性病5%性坏性胰腺炎94.88%2编号28 种标准重以外的重大疾20 版重疾）例进行多质脑病9466%6坏性膜炎94.4失去肢一眼94.428因输导致的HIV感染94

24、.22%29因职业关系导致的HIV感染9400%30状核变（Wilson）3%茨海默所致重痴呆3%进行核性麻痹3%33质沉积症3%34多丛经性脱266%冠心病2.436部烧伤2.4全症III型200%38慢性炎.33%39艾森格综征9.440颅9.22%崎病9.22%侵葡胎8.43哮喘8.33%44嗜铬细胞瘤88.88%45氏综征8866%46脊髓灰质炎.因移导致的HIV感染8666%48质营养8666%2编号28 种标准重以外的重大疾20 版重疾）例49病86.22%50弥散性内凝血8577%范综征85.33%2大动发性大动炎路移术）83%53型疟疾2.88%54年发性炎2.22%III度阻

25、滞77%56糖及发症%Brugada综合症8.88%58心脏粘液瘤8.49症8.22%60席氏综征600%性链起的坏疽5%原发骨髓纤维化2.4%63癫痫.88%64骨髓综征66%65左室室壁瘤除术677%66继发性动脉压68.4败血导致能障碍综合症6800%68脊柱裂%69强脊柱炎%疾病外导致的障碍65.33%主动脉夹层65.33%原发脊的术64.88%2编号28 种标准重以外的重大疾20 版重疾）例裂脑动脉266%性坏疽56.22%脊髓空洞症5.33%6心脏衰竭CRT心步疗5%77肺2.22%性毒综征.%巨细胞动炎477%80皮基底节变性4.33%鲁病4866%结节病.%83型血友病46.2

26、2%84性热4466%85胆道重2.88%86闭锁综200%横贯脊髓炎遗症400%88脊髓遗症38.88%89脊髓性肿瘤77%90性肺损（AL呼吸窘迫综（ARD）3600%1关性斑变性5.33%狂犬病34.22%重冻导致截肢2.22%94结核脊髓炎3.22%管性痴呆277%96额颞叶痴呆2800%2编号28 种标准重以外的重大疾20 版重疾）例组织细胞生症.33%98路体痴呆5.99破4.88%00风湿热导致心脏瓣膜病466%1原发性系统性淀变性377%2大面植术377%03获得性栓性血小板少紫（TT）%04脑央髓鞘溶解症800%05纤维化77%06独丧失2.88%7*创感染截肢266%08*

27、弥漫性硬化2.4%09线体脑肌病200%0系统萎缩.22%1*Edheim-CheserC）77%2谢病.3免疫性炎6.88%4布雷病666%5*心圆硬化症6.22%6*进行性肌骨化症577%7炎5%8发骨髓瘤400%9病400%20*HIV感染3.33%2编号28 种标准重以外的重大疾20 版重疾）例1永性脑脊液流术3%22*匹克病2.88%3*坏脊髓炎266%4*Menes病2.45*凝血子X缺乏症2.46*热纳综2.47*膜除术2.22%28*脑囊虫病200%29* 视经脊髓炎200%30*大表松解坏死型药疹77%1进行性球麻痹77%2*进行性肌萎缩77%33*肾除或肾除.%34*动硬闭

28、塞症坏死期.%5*重减压病.%36造干细胞移植.33%7质松折%38*子痫%39黏糖贮积症%40*复发炎%*原发性醛固酮多症%2*僵人综%43*Gorham-Sout 综征%44*弥漫性骨化症%2编号28 种标准重以外的重大疾20 版重疾）例45*发症%46末期疾病.88%7*性肺栓塞.88%48膜移植.88%49*性炎.88%50*格斯曼综.88%1垂体66%2黑斑综66%53*巨大结生症.454氨酸酶缺乏症.45原发肉碱缺乏症.456- 羟化酶缺乏症.47*蜡病.458小肠移植.22%9激光肌血运重建术.22%60*重病.22%1*裂脑膜脑膜脑出.22%2* 状腺素淀变.22%63*肢端肥

29、大症.22%64*传性管水肿.22%65*脊髓延髓肌萎缩迪）.22%66*发睡眠性血尿症.22%2编号3 种标准轻症疾20 版重疾）例1恶性肿瘤轻度000%2较轻肌梗死000%3轻度风遗症000%2编号3 种标准轻以外的轻症疾20 版重疾）例1冠状动非）98.99%2脑垂体脑囊脑动脉及脑管瘤98.99%3眼明5.96%4主动脉）94.45起搏除颤器植入30%6位癌3.4%7视重受损9.3%8膜移植97%9微创颅86%激光肌血运重建术84.88%1上腺皮腺瘤上腺22III度烧伤2%心脏瓣膜）0%部烧伤8.8单聪.8室腹腔流术67%7人工蜗植入3.%重受损686%系统性红狼疮.50%20动脉.%原

30、发肌病66%22脏除66.49%系统性硬皮病66.49%定动脉管入65%2编号3 种标准轻以外的轻症疾20 版重疾）例肾脏除65.49%6膜除术65.3%原发性动脉压64.98%28糖及发症2.46%29或除术.96%30象皮病6.可逆障碍性贫血58.9深昏迷56.2%33腔静脉过滤器植术5.%34坏性膜炎组织肌肉除术56%性坏性胰腺炎术54.40%36慢能肾脏疾53.40%质松2.39%38毒性肝导致肝硬化（肝炎所致慢性脏能衰失偿早）3%39慢性肝能衰竭48.36%40肢缺失46.8肾衰肾脏透析疗0%阻塞睡眠呼停综征389%43胆道重38.53%44帕金森病.53%45发折2%46肝硬化5.

31、硬脑膜血术532编号3 种标准轻以外的轻症疾20 版重疾）例48茨海默病2%49感染心内膜炎3.7%50进行核性麻痹.%型血友病0%2脑损（头部外）6.%53继发性动脉压468%54质沉积症4.43%肺能衰竭226%56侧脏66%性热66%58炎遗症或脑膜炎遗症.%9运动经元病8.38%60性重型肝炎人工疗8.38%慢阻塞性肺病83%强脊柱术疗.88%63风湿热导致心脏瓣膜病63%64轻度慢性肝衰竭.38%65肠道疾发症2%66无压的性脑肿瘤62%血肿除术6.7%68恩Coh）5%69结核脊髓炎5%重症肌5%瘫痪4.%2编号3 种标准轻以外的轻症疾20 版重疾）例营养良症40%类风性309%溃

32、疡性结炎309%全脾.7%6*骨慢骨髓.7%77* 轻度弥漫性硬化.7%* 轻度慢肾衰竭06%*闭锁综06%80脊髓灰质炎0%发性硬化6.80%大动发性大动炎路移术）6.80%83III度阻滞6.5%84坏脊髓炎59%85*心圆硬化症59%86牛病5.5重慢呼吸衰竭5.28%88多丛经性脱5.28%89*破5.28%90*系统萎缩503%1*嗜铬细胞瘤377%*席氏综征3.2%*心脏粘液瘤277%94肠质瘤277%*症2.2编号3 种标准轻以外的轻症疾20 版重疾）例96*脑央髓鞘溶解症2.6%微冠状动脉搭桥术298脑动脉术或栓塞6%99*茨海默所致重痴呆.%00崎病00%1侵葡胎00%2全症

33、III型00%03乙状结肠造瘘术%04重冻导致截肢%05*原发脊的术%06*缺失%7*大表松解坏死型药疹%08*关性斑变性.50%09垂体.50%0管性痴呆.50%1*乳上非IIIIII)术.50%2*因输导致的HIV感染.50%3*因职业关系导致的HIV感染.50%4*因移导致的HIV感染.50%5*质营养.50%6*结节病.7* 轻病.8*冠状动脉扩张.9* 视经脊髓炎.62题告标索发概况中症一概念引入市场后便掀起了新一波市场反应和销售热潮多家保险公司纷纷跟进使得含中症责任的重疾险品越来越时至今中症几乎已成为重疾险品“基础责任其赔付比例大多介于轻症和重症之间重大疾病保险的疾病定义使用规（2

34、020年修订版将轻症赔付比例限定为不高于重症赔付金额的30%因此前在售重疾险中症的赔付比例大为重症保额的30%- 60%。中症的出现对重疾险发展具定意义重疾险中重症疾病定义的疾病状态要求普遍苛刻通常需要被保险人患病且达到足够严重的程度才能满足赔付要求因此重症责任的赔付概率较低而轻症责任虽然获赔概率提高但保额大多仅为重症的20%-30%因此对某些疾病而方面无法达到重症的赔求另方面虽然满足轻症的赔付求但面对高企的医疗费用低额的轻症赔又显得水车最终无法满足治疗需中症的出现恰好填重症和轻症之间的保障缺使得保障责任更连解部分设计和需求间不匹配的。虽然市场对中症给予定程度的但由于中症问世时间较短行业内对其

35、的深入研究匮乏因而并未行业层面对中症予以统一规范定程度导致中症疾病在病种设置和定义层面上仍存在些许问题尚未解决。先中症病种的选择问题基于爱选科技病种库不完全统市场上的重疾险品及到的中症病种数量共计98数可观但其中不少疾病并不适合作中症病种出现可说在中症病种的选择上大多是缺依据并不备科学性和相关逻辑支撑。其次中症与轻症的界限模糊问题在梳理病种定义本报发现在各保险公司之间绝大部分的中症病种与轻症病种存在重叠现象简单来说就是同样的疾病定义部分公司设置中症部分则设置轻症甚至同一保险公司的不同品之间也会出现这种重叠这集反“中症“轻症之间定义边界模糊的问题同时也印证“中症的大部分病种都是由原来“轻症直接平

36、移而来保司只是根据不同的品发策制了不同的赔付标准可以理“中症的名义提了2原“轻症的赔比例以作品升级的方式。再次中症定义的科学性问题不重症病种并非简单地进“轻症定义的平是真的在原有 “轻症“重症病种的基础上进行修改甚至重新建立逻辑尝试将疾病定“中症的重程度相匹配从定义的角度对同一疾病进行重程度的差异化分层来匹配品发的需但定义的科学设置涉及医学保险学理赔实务等方面内具有较大难度和极高挑战性前的中症定设置任重道远。因此中症病种的选择以及其定标准化的探索将本题报告关注和研究的重。症病设选逻辑基于爱选病种库中的数据本报告对现有重疾险品出现的98种中症进行分并将中症定义的设置方式总结如：表 现有重疾险中症

37、定设置方式中症定设置方式说明方重症定义降低理求或轻症定义提高理病种设的合理依体病方式二轻定轻一病种设的合理依体病方式三重但定较重症更轻降低理定义比轻症还病次设合理。方式四新病无应重症轻数极病种设的合理依体病种我们将现有重疾险品的98种中症按以上方式进行分类约60%的中症病种仅一种定义方式其余病种均种定义方式下面针对病种不同的定义方式进。先我们先说明较好理解的方式三和方式四病种若仅由方式三定义则会与重症和轻症产生层次冲突无疑均不适合作中症病种以性心肌梗死为例行业层面给该病种的重症和轻症标2准定义病种分层明确定义规范清晰所以大部分公司没有设置病种中症个别公司设“中度急性心肌梗塞标准定中症定义如：【

38、 标准轻症定义】较轻性心肌梗性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标符检测到肌酸激酶同工C-M或肌钙升高和/或降低的动态变至少次达到或超过心肌梗死的临床诊断标同时存在下列一的证包缺性胸痛症发生的缺性心电图改新生成的病理性Q影像学证显有出现的心肌活性丧失或出现局部室壁运冠脉造影证实存在冠状动脉栓。较轻性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断性心肌梗死但未达“较重性心肌梗死的给付标准他非冠状动脉阻塞性疾病起的肌钙升高不在保障范围内。【 中症定义示例】度性心肌梗指临床诊断心肌梗塞并接心肌梗虽然未达到本保险合重度疾心肌梗塞的付标但须满下三项条：典型临床表现例如急性胸或不典型临床表现例如上背部左侧左左臂内侧疼痛

39、电图有损伤性的ST段改变但现病理Q；肌和肌酸激酶工酶同诊断意义的；超心动图局部室壁运减弱的表现。对知该种中症定义沿标准轻症定中的大部分临床证据作为给付条满足一获赔变更至少满足三项条初看是提了理赔要求但是临床证据是辅佐诊断的参病情较重的患者并不定出现多的临床证因此4选3并不是该病种应有的中等重程度体现此中症定中第二心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波与轻症定也产矛盾Q波是心电图提示能存在心肌梗死的波标准轻症已经将作为证据ST段改变指心电图ST段存在压低或抬高的表现作为心脏疾病的提示它的病理诊断意义远不及Q波波而以中症定义舍弃病理Q波只求2出现ST段改变中症的条款要求较轻症更宽松这样的设置严

40、重程度的错配所以如果不能在标准重症和轻中间探合理的定义建议不要随意设中症。及方式四的病种仅一“身免疫性胰岛素受体病其定义内容身免疫性胰岛素受体称为B型胰岛素抵抗指由于胰岛素受身体(IRA)导致的一种疾主要临床表现糖代谢异包括极度胰岛素抵抗高血糖严重低血糖定仅大致介绍该疾病的成因和临床表现，体的条款求并不明确也无实际的理赔指导意义也不建作中症甚至一个病种出现。其次我们讨论较复杂的方式二该中症全部由轻症定平移而来从定义上来轻症定义一致并无异同该类方式定义的中症是否合理需要考虑该病种的治疗费用是中症保额匹配若某疾病治疗费用相对较低却设置中症责任会出现费用赔付不匹配的问题因此方式中治疗费用相对较高的病

41、种更适宜放到中症责任里其余病种则更适合为轻症病种比如全脾切除多因外伤导致脾破裂需要进行切除手术但患者本身无基础疾病切除后恢良后续花费因此不适合放中症而肝脏和肾脏切除多有基础疾病原因切除后仍需继续恢复治因此费用较高适合放中症再如心脏瓣膜术虽可以实现非开胸方式完成术过程更复花费更高。最后我们讨论方式一和各种方式的组合情况该类方式的病种需要综合考虑疾病发病率医疗费用基础疾病原因术式大小影响范围预后恢疾病演进以及现保险条款定设置等多方面需要体情况体分如神经系统类疾病其多数病种应的重症都有行业层面的标准定义，中症定沿袭该逻辑进行降档定义通过将理赔“六项基生活活动(6 Basic Activities o

42、f Daily Living下简“6BAD无法独立完成三项或三项以降低“无法独立完成二项。考虑到神经系统疾病多半缓慢进展反复治疗难度高给患及其家庭带来较重的经负担所以这类中症有设置必体如阿尔茨海默病帕金森病瘫痪脑炎后遗症或脑膜炎后遗多系统萎缩重症肌无运动神经元病等再如消化系统类疾溃疡性结肠慢性肝功能衰竭克恩病其对应的重症均收录在行协标准定中症定义的严重程度具合理性病变累及范围大需要持续临床治且医疗费用高调整中症较为合适又如其它病种脑风后遗症的中症定行协标准轻症定一致不宜将其设置为中症血管性痴呆考虑为非阿尔茨海默病所致严重痴呆的拆分病也不建议单独设置中肺泡白质沉积症是一种弥漫性肺部疾病会造成中重

43、度呼吸困难或低氧血症需要实施全肺灌洗治部分条款在重症定中要求完成该治疗3次以上所以其在中症定则设置至2次然而全肺灌洗治疗的次数并非重程度的划分依据仅能反映需要治疗的频次从临床医学角度来者满活检病理并进入到需要进行全肺灌洗的程序就已经达了2重症重程度通过次数强行区分中症合理也没必因而不建议将设置中疯牛病发病率不高但致死率高建议仅列为重症不建议将设置中同心圆硬化症为青壮年群体急性或亚性发病激素治疗效果较暂无放中症必风湿热导致的心脏瓣膜疾病该病种中症定义无明确的划分标准也不建议使骨质疏松原本的轻症定包一部分老龄化的生理现象直接中症仍需进一胆道重建手术出血性登革热甲型乙型血友病在不同条款出轻症使用同一

44、种定义的情况层次较为混多处丛神经根性撕脱多数病种定义为重症中症现有定义仅从累及的丛神经数来分级但造成的影响却与重症相同都是一侧手臂感觉功能与运动功能完全永性丧失没够的区分度因而也不建议将设置中症。综上所述在设置中症病种时需要充分兼顾必要合理性和可行性简单来本报告建议从疾病发病率治疗花费疾病演变过程等因素虑作为挑选中症的方向。疾病发病率中症的设应优先向发病率高临床见的疾病倾避免增加病种数量而设置见的中症病同减少病种拆如确需增加见病病也应建立理赔逻辑的唯一性，而不是仅增疾病名称理赔定义却既有病种高度治疗花费水平中症的给付比例高于轻症但低重症治疗该疾病所需的临床花费也应大致在两之间如果医疗费用高企而

45、中症赔付足以支则视为保障不够充反之如果疾病治疗花费不高却按中症比例给保险司赔压力增加不利久经。疾病严重程度中症病种的严重程度应介于轻症和重症之间定义需以医学临床研究为指遵循生理病理客观规律符合疾病的演变进程在已有重症和轻症之间通过严谨对比和充分调才能探出科学规范定合理的中症。经总结前98种中有54种中症病更适被列中症见表2。2表 市场现有中症定义方式汇总及筛选结果序号病种有重疾险中症定义方式是否适中症1部烧伤12脊髓小脑变性症13坏脊髓炎14脑央髓鞘溶解症15度路体痴呆16度额颞叶痴呆17茨海默所致重痴呆18继发性动脉压19坏性膜炎1系统性硬皮病1茨海默病2帕金森病溃疡性结炎瘫痪脑损（头部外）

46、炎遗症或脑膜炎遗症7重症肌进行核性麻痹视重受损20慢能能衰）III度烧伤22慢性肝能衰竭系统性红狼疮2序号病种有重疾险中症定义方式是否适中症运动经元病强脊柱炎6恩Coh）营养良症28原发肌病29结核脊髓炎30肠道疾发症发性硬化深昏迷33原发性动脉压34重慢呼吸衰竭系统萎缩36度弥漫性硬化牛病38风遗症39风湿热导致心脏瓣膜疾病40管性痴呆质沉积症心圆硬化症43脊髓灰质炎344类风性345腔静脉过滤器植术246肢缺失2肝硬化248可逆障碍性贫血22有重疾险中是否适合序号病种中症定义方式中症49侧脏250糖及发症2膜除术22肺能衰竭253上腺皮质腺瘤上腺254脏除2或除术256肾脏2毒性肝导致肝硬

47、化（肝炎所致慢性脏能衰失偿早）258性坏性胰腺炎术29心脏瓣膜）260定动脉管入2肾衰肾脏透析疗2人工蜗植入263膜移植264动脉265象皮病266重受损2席氏综征268激光肌血运重建术269微创颅2起搏除颤器植入2室腹腔流术2阻塞睡眠呼停综征234342有重疾险中是否适合序号病种中症定义方式中症性重型肝炎人工疗2主动脉）2冠状动）26感染心内膜炎277慢阻塞性肺病2全脾2硬脑膜血术280无压的性脑肿瘤2发折2乙状结肠造瘘术283质松384性热385胆道重386多丛经性脱3型血友病388肌梗塞389大动发性大动炎路移术）390症31重冻导致截肢3心脏粘液瘤3脊髓性肿瘤394脊髓遗症3心脏衰竭C

48、RT心步疗396蜡病3谢病398免疫性素受体病42症病标索基上文分我们挑选出消费者较熟悉容易理解临床中见发病率较高的5个病重点展开论述需要说明的是由于病种的重中轻症间并非彼此独立因而下文在侧重对中症分析的同时也他疾病分以确保逻辑完整性于读者进行不同疾病分类下病种定义的对比。类风炎1“类风学概述1类风湿性炎是一慢侵蚀多炎主要表现身免疫病主要表现腕、踝和足等小关节出现关节软骨和骨破导致关节畸形和功能丧失还可出现发热贫血皮结节及肺部害等全身表现发于任年发病高峰在30-60女多性。该疾病一般节表现节疼痛及压肿晨质疏节畸形和节功能障。2“类风保概况2“类风性病种分类“类风湿性出现在保险条款“重症疾病“中

49、症疾病“轻症疾病“特定重大疾病少儿/女性老/高费用特定重大疾病病种分类。“类风性的代表【 【 定一 重类风湿性（重症】类风湿性炎泛布的慢性进行多节病表现重变侵犯至主要节或（手双足趾双腕双膝节和髋。类风湿性炎必须明确诊已经达到类风湿性功能分级级的永不可逆功能障（活限能完成分作和活主生能完全丧，无独立完成六项基生活活三项或三以上。2【 定义二 重类风湿性（重症】泛布的慢性进行多节病表现重变侵犯至主要节或组（多手指双足趾双腕双膝节和双髋被保险人患的类风湿性炎必须明确诊已经达到类风湿性功能分级级的永不可逆性节能障（生活丧失作能且满下列全部条：晨；对称性；类风性结；类风湿滴度；X 线显示重的骨破坏和节畸

50、。【 定义三 度类风湿性中症】类风性炎泛布的慢性进行多节病表现重变侵主要关节或组合同所保障“度类风性须明确诊经达到类风性功能分级的永不可逆性节功能障（活动重限能完成分工作和活但未达到重度疾重类风性的付标且满下列全部条：晨；对称性；类风性结；类风湿滴度；X 线显示重的骨破坏和节畸。2【 定义四 度类风湿性中症 / 轻症】根据美国风湿病学院的诊断标经可医院的风湿专科医明确诊并符下列所有理赔条但未达到合同所指重大疾“重类风湿性的给付标表现节变侵犯至少主要节或（多手指双足趾双腕关双膝节和髋类风湿性炎必须明确诊经达到类风湿性能分以上的能障。泛受损并经临床证实出现最少2下列位置重变部腕部、膝部髋部踝部颈椎

51、或脚；经鉴定持续80天无独立完成六项基生活活两项两以上。【 定义五 轻度 /度类风湿性（轻症】表现重变侵主要节或（手双足趾）双腕双膝节和双髋类风湿性炎必须明确诊已经达到类风湿性功能分以上的功能障（活动重限能完成分作和活3病义及逻辑析3条款中对“类风湿性关的定义方式一般会采取在疾病描述的基础上通“类风湿性关功能分“丧失独能“侵犯节“临床表现“检验检查等方式进行组合定义定义方式及逻辑组合析如类风分级美国风湿病学（American College of RheumatologCR将因本病而影响生活能的程度进行分级即节功能分级体如：2分级程度定义能进生项级可进行一生活某职业但他活限可进行一生但某职业作

52、或他活限生理限大部分重症定义都要求类风湿关节炎功能分级达到级部分公司尺度更宽松些仅要求达级中症定义则均要求分级达级重症有明确的区部分轻症定也要求类风湿关功能分级达级余轻症未明确求需达到的分级。丧独力因该疾病典型特征多关炎严重变导致患者失去正常活动功能对主生活能力丧失类疾病病种的标准定义该病种重症引入6BADL无法独立完成三项或以上的要求如典型定一描述部重症定义则此项作所有理赔条件中的项临床表现和检验检查并列放在典型定二所有理赔条件的最杂两种定义方式中症定义求6BADL无法完成两项或两以上。侵侵蚀性多关炎为类风湿性关炎的主要表现累及关节数量越病情重程度越高重症定义一般要“侵犯至主要关节或关（多手

53、指关双足趾关双腕关、双膝节和双髋中症定义多描述“侵犯至少主要节或组。临表验检查条款中明确作为理赔指导的定义内在满足关功能分级达级或级要求满具体条类风湿性炎必须明确诊已经达到永不可逆性节功能障且满下列全部条：晨；对称性；2类风湿性皮结；类风湿因滴度升；X线显示重的软骨破坏和节畸。以上类风湿炎的典型临床表现和高度相关的检查指标在满足功能分级的同，印符合类风湿炎的诊。4病整体及规议4如上文所述该疾病重症中症之间无论从类风湿性功能分6BADL需满足的数，还是侵犯关节数量来都有明确差体现不同的病情分类而中症与轻症定义区分不明显甚至不同公司间该病种的中症轻症定义内容完全一致没有明确区分度许多公中症是由轻症

54、平移升档而来市上鲜有同时覆盖该疾“轻症的品见“重症+中症或“重症+轻症的组中症与轻症的定义无明显差但考虑类风湿性关炎疾病本身的严重程度本报告建议该病种设置“重症+中症虑BAD神经系统疾失能程度的评且类风湿性炎疾病身就一套功能分级，用于区分影响生活能力的程度所本报告建议病种定义使用该分级即级对应重症级对应中症无需再重使用BADL来判断是符合赔付标准从侵犯关节数量来重症要求至主要关中症至少两个节或不求累及节的数量仅通过临床表现和检验检查等依据来确定达到作生活能丧失的状态。综上我们建该病种规范化定义如：40402【 重症定重类风湿性炎】泛布的慢性进行多节病表现重变侵犯至主要节或组（多手指双足趾双腕双

55、膝节和双髋须明确诊经达到类风性能分级永不可逆性节能障（生活，丧失作能且满下列全部条：晨；对称性；类风性结；类风湿滴度；X 线显示重的骨破坏和节畸。【 中症定度类风湿性炎】本合同所保障“度类风湿性须明确诊断已经达到类风湿性功能分类 级永不可逆性节能障（活限能完成分作和活，但未达到重度疾重类风性的付标且满下列全部条：晨；对称性；类风性结；类风湿滴度；X 线显示重的骨破坏和节畸。2脏除1脏除学概述1指因疾病或意外伤害导致肺部重损实施单侧全肺切除术临床中通用于治疗气管扩肺结肺肿瘤。2脏除保概况2病种分类侧肺脏切除出现在保险条款“中症疾病“轻症疾病病种分类。的代表【 中症定侧肺脏切除】指因疾病或意外伤害

56、导致肺部严重损已经实施单侧全肺切除手术下列情况不在保障范围肺叶切肺段切除；因恶性肿瘤进行的肺切除；捐献而实施的肺切除术。该病种轻症定中症极相近只是大部分司该病种放置在中症部分司放置在轻症类别内。3病义及逻辑析3侧肺脏切除的定义方式是在疾病描述的基础上列明除责事项明确予理赔的内容。2疾病肺脏切除的原因限定为疾病或意外伤导致肺部损且已经实施一侧全肺的切除手术计划切除实际尚未实施术的情况予理赔。除项左肺由斜裂分个肺右肺则个肺定义求必须是一侧全肺切除仅切除肺或肺段不在保障范围内。肺切除术也适于治疗某些肺部肿定义制定者虑到若被保险人因确诊肺恶性肿瘤而实施肺切除手术实际已达到重症可赔付状态不可同时获“恶性

57、肿瘤-重度“单侧肺脏切除两项责任的赔所以定明“本责任包括因恶性肿瘤进行的肺切除术同理部分定义还“因肺移植而实施的肺脏切除术入除责事项但如果品条款在保险责任明确说“若被保险在或轻度疾病确诊已符合本合同重度疾病保险全残保险金或身故保险金的给付条则本司承担给付该次及其或轻度疾病保险金的保险责任此两条除责事项无需赘述。而官捐献捐献者的人意愿没有疾病原因该情况也不在精假设以条款此类情况进除。4病整体及规议4侧肺脏切除作比较成熟的中症病出现在轻后中症的诞大部分条款将其升级中症中症和轻症的定义并无差异。针对各保司的实际情况会选择性地该病种放置在中症或轻症内虑到单侧肺脏切除给者带来的健康损失和经济压比轻症要更

58、大所以我们认为将该病种归中症较为合理综上我们建该病种规范化定义如43432【 中症定侧肺脏切除】指因疾病或意外害导致肺部经实一侧全肺切除的术。下列况不在保障范围：分肺切除；捐献而实施的肺切除术。道疾发症1“道疾发学概述1肠道疾病发症是宽泛的概念包括肠穿孔肠出血重症感染引起腹腔脓大量脱水导致低容量性休克些肠道疾病还可起肠梗癌变。2“道疾发保概况2“道疾发病种分类“肠道疾发症出现在保险条款“重症疾病“中症疾病“轻症疾病“特定重大疾病少儿重大疾病儿特定重大疾病病种分类。“道疾发的代表【 【 定一 重肠道疾病发（重症】严重肠道疾病并发严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症本疾病须满足以下所有条少切之二小

59、；完全肠营支以上。442【 定义二 度肠道疾病发中症】重肠道疾病外伤导致小肠害发本疾病须满所条件但未达到合同约定的重大疾重肠道疾发症的付标：少切小；完全肠营支以上隆病所度肠道疾发症不在保障范围内。轻症定上述中症一致只是在命上部“轻度肠道发症且部分虽归属轻症但命名为 “度肠道发症。3病义及逻辑析3肠道是体重要的消化包括小肠大肠和直肠三大段但该病种无论重中症还是轻症其定仅小肠因本告建命限定重度/轻小肠疾发症更确。 “肠道疾病发症的病种定义一般在疾病描述的基础上通过满足两项条来确定给付标准定义方式及逻辑组合析如 疾病该疾病各病种类型下的描述无区别“重肠道疾病外伤导致小肠害发症。 条件切除小肠的长；完

60、全肠营支持时间以上2条需同时满足重症要求至少切除三之二小肠完全肠外营养支以上中症和轻症则以上条件基础上直接降低赔付标准需要至少切除小肠营支以上虽说简直但却能覆盖一部分未达重症重程度的提升获赔的能性。部分条款中症增加免责内“因恩病所致的度肠道疾病发症不在保障范围内虑严重克恩病的定义方式和赔付标准该疾病完不同且重克恩病为重症会优先于中症赔在2此无需重除外的必就算被保险人所患的恩病未达重症标准假设确因恩疾病达以上条本就应该是病种保障的疾病内将其除外会害被保险利益。4病整体及规议4该病种重症和中症的区别如以上分为简易的变换理赔条件变化而来中症和轻症之间无明显差体于各条款的病种命略有区别该病种的中症由重