进行性核上性麻痹PSP诊断标准

1、PSP诊疗标准第1页进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)非经典帕金森综合征，特征性临床表现为垂直性核上性眼肌麻痹 伴姿势不稳易跌倒。PSP发病年纪普通为5070岁，平均病程为59年日本患病率为2-17/10万，高于欧美3.1-6.5/10万患病率，而我国当前尚无确切流行病学资料。进行性核上性麻痹（PSP）第2页Department of Neurology Hospital某医院神经内科进行性核上性麻痹（PSP）第3页PSP临床表现变异较大，其中经典PSP(Richardson syndrome)约占2/3，其它则早期以帕金森综合征、纯少动伴

2、冻结步态、皮质基底节综合征、非流利性变异型原发性进行性失语、额颞叶功效障碍和小脑型共济失调等为主要临床表现，易被误诊为帕金森病及其它神经变性病：如多系统萎缩(MSA)、皮质基底节变性(CBD)、额颞叶痴呆(FTD)等。Department of Neurology Hospital某医院神经内科进行性核上性麻痹（PSP）第4页PSP分型简写全称汉字名称PSP-RSPSP with Richardsons syndrome查理森型1964,1996PSP-PPSP with predominant parkinsonism帕金森综合症型PSP-PGFPSP-PAGFPSP with progre

3、ssive gait freezingPSP-Pure akinesia with gait freezing纯少动伴冻结步态型PSP-CBSPSP with predominant Corticobasal syndrome皮质基底节综合症型, PSP-nfvPPAPSP-SLPSP-non-fluent variant primary progressive aphasiaPSP with predominant speech/language disorder非流利性变异型原发性进行性失语PSP-CPSP with predominant cerebellar ataxia小脑共济失调型

4、, PSP-bvFTDPSP-FPSP with behavioral variant frontotemporal dementiaPSP with predominant frontal presentation行为变异型额颞叶痴呆额颞叶痴呆型, PSP-OMPSP with predominant ocular motor dysfunctionPSP-PIPSP with predominant postural instabilityPSP-PLSPSP with primary lateral sclerosis侧索硬化第5页一、 PSP-RS （查理森型）1964年Steele、

5、Richardson及Olszewski首次对PSP-RS进行了病例特征描述，又称Richardson综合征。其特征性临床表现为垂直核上性眼肌麻痹、严重姿势不稳伴早期跌倒、假性球麻痹、中轴性肌张力增高、对称性多巴抵抗运动不能及认知功效障碍。其中核上性眼肌麻痹是最含有诊疗价值体征，早期表现为双眼垂直性追随动作迟缓，逐步发展成为完全性垂直凝视麻痹。姿势不稳伴跌倒则更多见且常发生于病程1年内。但也有临床早期即出现垂直核上性眼肌麻痹，晚期甚至一直未出现姿势不稳者。PSP-RS认知功效以额叶功效障碍为主，表现为情感冷淡、轻度去抑制，以及执行功效减退，平均病程为68年。Department of Neur

6、ology Hospital某医院神经内科PSP分型第6页二、PSP-P（帕金森综合症型）PSP-P脑tau蛋白病理改变分布范围及严重程度都不如RS型患者，临床早期(2年内)极难与帕金森病判别能够表现为非对称性或对称性起病、动作迟缓、肌强直甚至静止性震颤等早期能够短暂左旋多巴治疗有效，随访6年以上临床表现与RS型相同。Williams等发觉在103例经病理证实PSP患者中，有33例(32)为这一类型，之后研究也证实其为PSP较常见亚型之一，平均病程为9。Department of Neurology Hospital某医院神经内科PSP分型第7页三、PSP-PAGF（纯少动伴冻结步态型）PSP

7、-PAGF早期即出现起步犹豫和冻结步态，但跌倒出现较晚，偶然伴语音低下和“小写征”。其病程可超出，经典PSP症状可能延迟至9年出现甚或缺如。四、PSP-CBS（皮质基底节综合征型）PSP-CBS同时含有皮质和基底节受累表现，多为不对称肢体肌张力增高、动作迟缓、皮质感觉缺失、肌阵挛、观念运动性失用和异己肢现象，早期临床极难将其与CBD相判别，后期能够出现核上性凝视麻痹和跌倒，病理符合PSP诊疗，病程与Rs型相当。Department of Neurology Hospital某医院神经内科PSP分型第8页五、 PSP-nfvPPA（非流利性变异型原发性进行性失语）PSP-nfvPPA临床早期表现

8、为自发性言语欠流利、言语音律障碍、错语、语法缺失及颊面部失用，后期能够出现经典PSP症状，病理上以前额叶萎缩为主，中脑萎缩不显著。六、 PSP-C（小脑共济失调型）PSP-C在日本较为多见，近期在美国亦有报道，以小脑性共济失调为首发及主要症状，与MSA-C相比其发病年纪更晚，更多出现跌倒和凝视麻痹，同时无自主神经异常表现。七、PSP-bvFTD（行为变异型额颞叶痴呆）在经尸检证实PSP中，有520以行为异常和认知功效障碍为主要临床表现，其与FFD极难判别，平均病程为8年。Department of Neurology Hospital某医院神经内科PSP分型第9页PSP诊疗仍以病理诊疗为“金标

9、准”临床尚缺乏客观生物学标志美国国立神经系统疾病与脑卒中研究所和进行性核上性麻痹学会(NINDS-SPSP)联合推荐诊疗标准特异度高而敏感度不足中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组以国内外新近临床研究及文件综述为依据，提出并建立我国诊疗标准。Department of Neurology Hospital某医院神经内科进行性核上性麻痹（PSP）第10页第11页中国进行性核上性麻痹临床诊疗标准（）一、诊疗所需条件(一)纳入条件1隐匿起病，病程逐步进展。2发病年纪30岁。3临床症状：临床症状为并列条件能够同时含有或单独存在。(1)姿势不稳：第1年出现显著重复跌倒；1年后出现重复跌倒。(2)

10、病程2年内出现：垂直性核上性向下或向上扫视迟缓；凝视麻痹。( 3)病程2年后出现：垂直性核上性向下或向上扫视迟缓；凝视麻痹。Department of Neurology Hospital某医院神经内科第12页(二)支持条件1中轴性肌强直或多巴抵抗帕金森症。2早期吞咽困难或构音障碍。3存在额叶认知功效障碍、冻结步态、非流利性失语或假性球麻痹等无法用排除条件中所列疾病解释临床表现。4头颅MRI: 正中矢状位T1WI MRI(1)表现为以中脑萎缩为主特征性征象：中脑背盖上缘平坦及蜂鸟征；(2)核磁共振帕金森综合征指数(MRPI)=脑桥与中脑面积比值X小脑中脚/小脑上脚宽度比值13.55；(3)中脑

11、和脑桥长轴垂直线比值0.52或中脑长轴垂直线30岁。 3临床症状： (1)姿势不稳：病程第1年出现显著重复跌倒；1年后出现重复跌倒。(2)病程2年内出现：垂直性核上性向下或向上扫视迟缓；凝视麻痹。(3)病程2年后出现：垂直性核上性向下或向上扫视迟缓；凝视麻痹。 Department of Neurology Hospital某医院神经内科第19页(二)支持条件1中轴性肌强直或多巴抵抗帕金森症。 2早期吞咽困难或构音障碍。 3存在额叶认知功效障碍、冻结步态、非流利性失语或假性球麻痹等无法用排除条件中所列疾病解释临床表现。 4头颅MRI: (1) 中脑萎缩为主特征性征象：中脑背盖上缘平坦及蜂鸟征；

12、(2)核磁共振帕金森综合征指数(MRPI)=脑桥与中脑面积比值小脑中脚/小脑上脚宽度比值13.55；(3)中脑和脑桥长轴垂直线比值0.52或中脑长轴垂直线13.55；(3)中脑和脑桥长轴垂直线比值0.52或中脑长轴垂直线13.55 (3)中脑和脑桥长轴垂直线比值0.52或中脑长轴垂直线9.35 mm。5嗅觉检验和心脏间碘苄胍(MIBG)闪烁显像正常。Department of Neurology Hospital某医院神经内科中国进行性核上性麻痹临床诊疗标准（）第29页中脑和桥脑长轴垂直线比值=0.4780.52中脑长轴垂直线7.4113.55 (3)中脑和脑桥长轴垂直线比值0.52或中脑长轴

13、垂直线30岁。3临床症状： (1)姿势不稳：病程第1年出现显著重复跌倒；1年后出现重复跌倒。(2)病程2年内出现：垂直性核上性向下或向上扫视迟缓；凝视麻痹。(3)病程2年后出现：垂直性核上性向下或向上扫视迟缓；凝视麻痹。Department of Neurology Hospital某医院神经内科第33页二、诊疗标准(一)临床确诊PSP -RS必备纳入条件为1、2、3(1)和(2)支持条件4中两项无排除条件。(二)很可能PSP -RS必备纳入条件为1、2、3(1)和(2)支持条件5无排除条件。(三)很可能PSP -P必备纳入条件为1、2、3(3)或支持条件1、5无排除条件。(四)可能PSP必备

14、纳入条件为1、2、3(1)或(2)或(3)支持条件1、2、3其中一项无排除条件16。Department of Neurology Hospital某医院神经内科中国进行性核上性麻痹临床诊疗标准（）第34页Department of Neurology Hospital某医院神经内科中国进行性核上性麻痹临床诊疗标准（）必备纳入条件1必备纳入条件2必备纳入条件为3(1)支持条件4中两项无排除条件临床确诊PSP -RS很可能PSP -RS很可能PSP -P可能PSP第35页二、PSP-P（帕金森综合症型）PSP-P脑tau蛋白病理改变分布范围及严重程度都不如RS型患者，临床早期(2年内)极难与帕金

15、森病判别能够表现为非对称性或对称性起病、动作迟缓、肌强直甚至静止性震颤等早期能够短暂左旋多巴治疗有效，随访6年以上临床表现与RS型相同。Williams等发觉在103例经病理证实PSP患者中，有33例(32)为这一类型，之后研究也证实其为PSP较常见亚型之一，平均病程为9。Department of Neurology Hospital某医院神经内科PSP分型第36页第37页第38页表1 基本临床特点B1：纳入条件B2：排除条件B3：相对排除标准表2 关键临床症状O视觉运动障碍P姿势不稳A运动不能C认知功效障碍表3支持条件临床特点影像学检验Clinical Diagnosis of Progr

16、essive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. Department of Neurology Hospital某医院神经内科表4 对关键临床症状和支持条件定义表5 诊疗标准确诊PSP很可能PSP可能PSP提醒PSP第39页表1 基本临床特点B1：纳入条件1 零星起病.2 发病年纪40岁.3 迟缓起病，症状逐步进展。Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Mov

17、ement Disorder Society Criteria () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. Department of Neurology Hospital某医院神经内科第40页表1 基本临床特点B2：排除条件临床表现1 情景记忆障碍，提醒AD诊疗.2 自主神经功效障碍，如：直立性低血压，提醒多系统萎缩（MSA）或路易体病（Lewy body disease）。3 视幻觉或警觉波动，提醒路易体痴呆。4 多节段上运动神经元和下运动神经元病理征，提醒运动神经元病。（单纯上运动神经元受损不作为排除标准）。5 急性起病、逐步或快速进展临床症状，与影像学或

18、试验室检验结果相关，提醒血管源性、本身免疫性脑炎、代谢性脑病或阮病毒病。6 脑炎病史。7 突出肢体共济失调（Prominent appendicular ataxia）8 明确原因姿势不稳，如：初始感觉缺失，血管性功效障碍，严重强直痉挛或下运动神经元受损症状。Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. Department of Neurology Hospital某医院神经内科

19、第41页B2：排除条件影像学表现1 重度脑白质病变。2 相关结构异常，如：正常压力或阻塞性脑积水，基底节，间脑，中脑，脑桥或延髓梗死，出血，缺氧损伤，肿瘤或畸形。Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. Department of Neurology Hospital某医院神经内科第42页B3：相对排除标准影像学表现1 起病急，进展快速综合征，除外脑卒中，伴有皮质下梗死和白质脑

20、病常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）或严重脑淀粉样血管病，DWI相、液体衰减反转回复（FLAIR）、或T2-MRI证实。2 病情进展快速，需排除皮质或皮质下DWI高信号相关阮病毒病。Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. Department of Neurology Hospital某医院神经内科第43页B3：相对排除标准试验室检验1 PSP皮质基底节型，除外原发

21、AD病理改变（行CFS检验或-淀粉样PET检验）2 年纪45岁，需排除a Wilson病b NieMann-Pick病，C型c 甲状腺功效减退d 神经棘细胞增多症e 神经梅毒3 进展快速疾病，需排除a 阮病毒病b 副肿瘤脑炎4 除外Whipple病Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. Department of Neurology Hospital某医院神经内科第44页B3

22、：相对排除标准基因学检验1 MAPT变异2 MAPTH2单体纯合子3 LRRK2和Parkin变异4 其它变异型疾病a Non-MAPTb PDc ADd Nieman-Pick diseasee Kufor-Rakeb综合症f Perry综合症Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. Department of Neurology Hospital某医院神经内科g 线粒体病I

23、 阮病毒病h 齿状核苍白球萎缩I 阮病毒病J 舞蹈病K 脊髓小脑共济失调第45页第46页Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. 分级O视觉运动障碍P姿势不稳A运动不能C认知功效障碍Level 1O1:垂直性核上性凝视麻痹P1:3年内重复无故跌倒A1：3年内出现进展性冻结步态C1：演讲/说话障碍，不流利/语法错乱，进展性失语，进展性演讲失用Level2O2:垂直扫视速度迟缓P2

24、:3年内后拉试验易于跌倒A2：帕金森综合症，运动不能，强直综合症，轴性为主，左旋多巴抵抗C2：额叶认知/行为异常Level 3O3:频发巨大方波或不能睁眼（frequent macro square wave jerks or eyelid opening apraxia）P3:3年内后拉试验后退2步以上。A3：帕金森综合症，合并震颤，和/或不对称，和/或左旋多巴敏感C3：皮质基底节综合症表2 关键临床症状第47页Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteri

25、a () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. Department of Neurology Hospital某医院神经内科第48页Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. 临床线索影像学结果CC1：左旋多巴抵抗IF1：主要中脑萎缩或代谢减退CC2：运动功效减退，痉挛性构音障碍IF2：突触后多巴胺能神经元退变CC3：吞咽困难CC4：畏光表3 支

26、持条件Department of Neurology Hospital某医院神经内科第49页第50页第51页Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. 1. 确诊PSP：金标准-神经病理学诊疗2. 很可能PSP：高特异性，但敏感性低，适合用于治疗性和生物学研究。(O1 or O2) + (P1 or P2) PSP-RS(O1 or O2)+ A1 PSP-PGF(O1 or O

27、2) + (A1 or A3) PSP-P(O1 or O2)+C2 PSP-F3可能PSP：敏感性高，特异性低，适合用于流行病学研究和临床护理。O1 PSP-OMO2+P3 PSP-RSA1 PSP-PGF(O1 or O2) + C1 PSP-SL(O1 or O2) + C3 PSP-CBSDepartment of Neurology Hospital某医院神经内科表5 诊疗标准第52页Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria () -Mov

28、Disord. June ; 32(6): 853864. 表2 关键临床症状表3 支持条件 4. 提醒PSP：适合用于早期识别判别O2 or O3 PSP-OMP1 or P2 PSP-PIO3 + (P2 or P3) PSP-RS(A2 or A3) + (O3,P1, P2, C1,C2, CC1, CC2, CC3, CC4) PSP-PC1 PSP-SLC2 + (O3 or P3) PSP-FC3 PSP-CBSDepartment of Neurology Hospital某医院神经内科表5 诊疗标准第53页Clinical Diagnosis of Progressive S

29、upranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. 分级O视觉运动障碍P姿势不稳A运动不能C认知功效障碍Level 1O1:垂直性核上性凝视麻痹P1:3年内重复无故跌倒A1：3年内出现进展性冻结步态C1：演讲/说话障碍，不流利/语法错乱，进展性失语，进展性演讲失用Level2O2:垂直扫视速度迟缓P2:3年内后拉试验易于跌倒A2：帕金森综合症，运动不能，强直综合症，轴性为主，左旋多巴抵抗C2：额叶认知/行为异常Level 3O3:频发巨大方波或不能睁眼（f

30、requent macro square wave jerks or eyelid opening apraxia）P3:3年内后拉试验后退2步以上。A3：帕金森综合症，合并震颤，和/或不对称，和/或左旋多巴敏感C3：皮质基底节综合症表2 关键临床症状第54页Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria () -Mov Disord. June ; 32(6): 853864. 1. 确诊PSP：金标准-神经病理学诊疗2. 很可能PSP：高特异性，但敏感性

31、低，适合用于治疗性和生物学研究。(O1 or O2) + (P1 or P2) PSP-RS(O1 or O2)+ A1 PSP-PGF(O1 or O2) + (A1 or A3) PSP-P(O1 or O2)+C2 PSP-F3可能PSP：敏感性高，特异性低，适合用于流行病学研究和临床护理。O1 PSP-OMO2+P3 PSP-RSA1 PSP-PGF(O1 or O2) + C1 PSP-SL(O1 or O2) + C3 PSP-CBSDepartment of Neurology Hospital某医院神经内科表5 诊疗标准第55页Department of Neurology H

32、ospital某医院神经内科第56页Department of Neurology Hospital某医院神经内科第57页Department of Neurology Hospital某医院神经内科Advances in progressive supranuclear palsy: new diagnostic criteria, biomarkers, and therapeutic approaches (IF27.13) -Lancet Neurol ; 16: 55263. The spectrum of progressive supranuclear palsyPresympt

33、omatic PSP phaseSuggestive-of-PSP phaseSymptomatic PSP phenotypesRichardsons syndromePSP-parkinsonismPSP with progressive gait freezingPSP-corticobasal syndromePSP-speech languagePSP with frontal presentationPSP with predominant cerebellar ataxiaPSP with mixed pathology第58页Department of Neurology Ho

34、spital某医院神经内科Advances in progressive supranuclear palsy: new diagnostic criteria, biomarkers, and therapeutic approaches (IF27.13) -Lancet Neurol ; 16: 55263. Progressive supranuclear palsy is considered as a pathological continuum from a presymptomatic phase, through a suggestive phase, to a fully

35、symptomatic phase that, in many cases, would meet research criteria for possible or probable PSP-Richardsons syndrome by the Movement Disorder Society criteria,10 or a variant PSP syndrome. Not all cases of presymptomatic or suggestive PSP will progress to a PSP phenotype. PSP=progressive supranucle

36、ar palsy.第59页PSP with mixed pathologyAlthough strong associations exist between the hallmark neuropathological features of PSP and clinical features, there is an increased recognition that a subset of patients might have also other neuropathologies that affect their clinical phenotype. Various co-pathologies have been described in association with PSP including, most frequently, Alzheimers disease pathology, but also Parkinsons disease pathology, TDP-43 deposition, argyrophilic grain