信息化建设与医疗质量管理

1、信息化建设与医疗质量管理上海交通大学医学院从属瑞金医院医务处 计算机中心第1页医疗信息化建设进程第一阶段：为临床医疗服务HIS系统、PACS系统、EMR系统、RIS系统、LIS系统、病理系统、手麻系统、ICU监护系统、输液系统等等第二阶段：为医疗管理服务门诊一站式服务系统、病历质量管理系统、手术分级管理系统、药品管理系统、耗材管理系统等等第2页信息化与医疗质量控制信息化质量控制平台终末控制事后控制文书统计控制全程控制实时控制深层医疗控制第3页信息化与医疗质量控制全方面药品管理控制体系医技检验中质量控制贯通全程病历质量控制临床路径对医疗质量连续改进医师资质管理医疗质量控制第4页药品管理门诊药品使

2、用控制抗菌药品使用管理药品配伍禁忌管理处方点评反馈机制药品不良反应上报第5页门诊药品使用控制门诊药品控制管理各种控制伎俩和步骤药品流通控制：药品流通管理，药房可发控制药品药理控制：人群及病种用药控制药品性质控制：毒麻精贵药品，皮试药品控制用药行为控制：药品剂量、次数、个数、重复开药控制医生权限控制：医师职级控制，特批及专用药控制药品金额控制：医保处方金额、均次处方金额控制第6页药品用量限制第7页药品用量限制第8页重复开药限制第9页门诊用药控制示例病人就医类型药品使用范围医生资质权限处方金额数量第10页手术名称切口类型卫生部抗菌药品选择要求使用时间颅脑手术类切口第一、二代头孢；头孢曲松48小时颈

3、部外科（含甲状腺）手术类切口第一代头孢二十四小时乳腺手术类切口第一代头孢二十四小时周围血管外科手术类切口第一、二代头孢二十四小时腹外疝手术类切口第一代头孢二十四小时心脏大血管手术类切口第一、二代头孢48小时普通骨科手术类切口第一代头孢48小时应用人工植入物手术类切口第一、二代头孢；头孢曲松；（去甲）万古霉素5天灼伤整形手术类切口无要求+氨基糖甙类48小时眼科手术类切口无要求二十四小时围手术期抗生素管理第11页抗生素分级管理“非限制使用”药品：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉抗菌药品，临床各级医师可依据需要选取。“限制使用”药品：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都含有一定不足药品，

4、使用需经主治及以上医师同意并签字方可使用。“特殊使用药品” ：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌，使用应有严格指征或确凿依据，需经相关教授会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师署名方可使用。第12页特殊使用类抗生素管理明确特殊使用类抗菌药品；副高以上开具，由HIS权限限定；在线填写“特殊使用类抗菌药品电子申请单”；由本科室教授或临床药师在线审核，完成审核后处方生效；审核经过可使用14天，第1周提醒，第2周自动停。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用，只能1日用量，并做好相关病历统计。假如二十四小时后未完成审核，将自动停药第13页抗生素分级管理第14页录入特殊使用类抗生素第15页系统提醒写申

5、请单第16页特殊使用类抗生素申请单第17页处方点评反馈机制药剂科指定或随机抽取处方药剂师对处方用药进行点评临床科室讨论反馈点评意见第18页处方点评反馈示例第19页药品不良反应在线上报第20页合理用药实时监控关键点提醒功效兴奋剂提醒药品相互作用审查注射药品配伍审查药品过敏史审查老年人用药审查儿童用药审查妊娠期妇女用药审查哺乳期妇女用药审查肝、肾功效不全患者用药审查药品超极量审查给药路径审查对同种、同类、同成份药品进行审查反抗菌谱相同抗菌药品进行审查第21页药事信息管理关键点 程序控制与文件精神相一致 程序控制与药典知识相一致 信息及时维护和更新 提醒与限制有效利用 信息化管理与智库互补第22页信

6、息化与医疗质量控制全方面药品管理控制体系医技检验中质量控制贯通全程病历质量控制临床路径对医疗质量连续改进医师资质管理医疗质量控制第23页公共学科信息化管理关键点 公共学科是全院信息化程度最高学科群 基础数据采集和分析是管理基础与重点 大数据时代对公共学科管理机遇与挑战并存 从临床需求出发质控管理与控制体系是公共学科信息化管理终极目标第24页年以前.8电子病历发展.8.1-闭环医嘱系统word文书非结构化基于关系表EMR系统全结构化基于XMLEMR系统第25页电子病历发展当前，全院70个病区医疗文书共51种护理文书共9种第26页自由文本区智能感知准确定位结构化数据项提供丰富便利文书读写支持自然语

7、言输入方式第27页图文并茂书写区第28页支持医学图例处理和引用第29页提供惯用医学符号、上下标、指标运算表示式等各种工具第30页结构化模版机制提供院级规范模板和科室病种模板，支持模板嵌套第31页支持各份模板之间依赖性引用第32页支持DPC多层次嵌套逻辑第33页结构化数据信息共享和利用从PACS、LIS、体检等应用系统获取病人检验检验汇报引用内容第34页一体化病人综合视图生理指标改变情况化验指标改变情况第35页一体化病人综合视图病人此次及历次住院方便医生全面了解和分析第36页有效临床知识库整合诊疗常规整合病历书写规范嵌入检验危机值药品配伍禁忌各类医疗评定单第37页诊疗常规知识库支持按照上海市卫生

8、局颁布医疗护理常规丛书。诊疗常规知识库当前共完成整理了2173个诊疗条目，涵盖临床评定、检验检验、药物治疗、处置、饮食和护理等要求。提醒规范、常规首诊计划，并列出应执行医嘱，供医生修改确认后下达。第38页诊疗常规支持疾病临床表现描述常规首诊检验医嘱第39页判别诊疗提醒第40页病历书写规范嵌入病历书写规范事前及过程提醒第41页检验危急值知识库提醒患者可能正处于危险边缘状态检验结果。举例：血液ph值高于7.6，给予有效干预可挽救患者生命，不然就失去最正确抢救机会。“危急值”处理流程是医疗事故处理条例举例中主要部分，也是临床试验室认可和表达临床医疗反应能力主要条件之一。第42页检验危机值警示指标危机

9、值达标判断电脑屏幕和外设警示灯示警第43页点开该灯，出现以下界面第44页临检中心自动生成汇总表第45页危机值处理在完成危急值确认后，负责医师应在患者病程录中统计危急值收到时间、治疗经过和危急值纠正情况。当班护士在病区危急值统计中进行登记。第46页药品知识库配伍提醒和药品说明在门急诊、住院、静脉输液配置中心全方面使用用惊叹号、红、黄、橙表示禁用、配伍、相互作用和其它问题提醒药品详细说明书第47页疾病诊疗知识库一级索引二级索引 + 对应一级索引代码三级索引 + 对应二级索引代码ICD10名称 + 对应三级索引代码13303个ICD10对应肿瘤形态学分类代码951个ICD10对应损伤、中毒和外因代码

10、320个第48页疾病诊疗知识库第49页疾病诊疗知识库第50页病历质量控制内容时限控制按时按成依赖控制次序正确数量控制预防遗漏逻辑控制内涵质量资质管理医疗安全第51页时限控制入院录在入院后二十四小时内完成入院时间为病区入院床位确认时间保留入院录时，计算“间隔时间”=“统计时间”-“入院时间”if “间隔时间”20小时，系统提醒：“入院录应在入院后二十四小时完成，即将超时”，请及时完成。第52页时限控制抢救统计在抢救结束后6小时内据实补记保留抢救统计时，计算“间隔时间”=“抢救统计书写时间”-“抢救时间”If“间隔时间”4小时，系统提醒：“抢救统计应在抢救结束后6小时内据实补记，请及时完成。第53

11、页时限控制医疗文书入院录再次或屡次入院统计二十四小时内入出院统计二十四小时内入院死亡统计首次病程录主治医师首次查房录抢救统计接班统计转入统计术后首次病程统计阶段小结死亡统计死亡病例讨论统计手术统计第54页文书时限控制后台监控第55页文书时限控制超时文书第56页依赖控制首病首次病程录系统自动提醒：入院通知和委托书签字了吗？第57页依赖控制主治医师首次查房统计住院志+首病主治医师首次查房统计主治医师首次查房统计系统自动判断住院志：入院统计或再次或屡次入院统计或二十四小时内入出院统计或二十四小时入院死亡记录+首病。If 缺，系统提醒：请先完成“住院志”和“首次病程统计”第58页依赖控制转科统计转出科

12、统计转入科统计转出科统计要在转出前完成，特殊情况下必须在转出后2小时内完成。假如转出科统计未完成，转入科电脑系统自动提醒：“转出科统计未完成，请尽可能不要打印。”保留转入科统计，系统自动判定转出科记录是否存在，if 不存在，系统提醒：“转出科统计未书写，请保留为初稿”第59页依赖控制预防遗漏第60页数量控制生成首页前清点二十四小时内入出院统计或二十四小时内入院死亡统计可认为唯一统计，系统不再判定其它项目。住院志内容1次住院天数48小时，则主治医师首次查房录1次住院天数7天，则科主任或副主任医师首次查房统计1次接班统计次数=交班统计次数转出科统计次数=转入科统计次数第61页数量控制生成首页前清点

13、入院后每720小时，阶段小结1次，720小时内假如有交班统计、接班统计、转出科统计、转入科统计，不判断阶段小结领血单完成，输血医嘱、输血申请单（血库系统发出）1次输血医嘱=输血反应统计次数手术患者：判断是否进入手术室术前小结1次术后8小时，判断未出院、未死亡，术后首次病程录=1次术后48小时，判断未出院、未死亡，术后次日志录=1次术后72小时，判断未出院、未死亡，术后第三日志录=1次第62页病历文书清点第63页逻辑控制CT、MRI、DSA、核素检验等提醒：“大型检验需写明指征，请确认。”大型检验医嘱代码写明指征提醒入院录等医疗文书能够性别、年纪等原因显示或屏蔽不一样段落。危重病例汇报单后连续三

14、天提醒：“请书写：主任医师查房统计，请确认。”第64页医疗过程信息化控制第65页电子病历copy逻辑电子病历基本规范第十二条 电子病历系统应该含有严格复制管理功效。同一患者相同信息能够复制，复制内容必须校对，不一样患者信息不得复制。为确保病案质量，同一患者每次最多只可COPY 15个字符第66页电子病历copy逻辑第67页电子病历雷同率比较第68制粘贴率比较图1：平均粘帖次数对比实施前实施后20%0%100%80%60%40%图2：病历复制粘帖百分比对比实施前实施后第69页病历质量控制信息化病区病历质控指标组第70页病历质量终末管理病区病历质控评分和分级第71页病历质

15、量终末管理病区未达标病历缺点分析第72页丙历病历管理级乙病第73页病历信息化管理难点 怎样提升病历内涵质量？ 临床路径、单病种管理统计要求与电子化病历怎样衔接？ 临床数据采集规范要求和病历统计随意性怎样协调？第74页手术及有创操作资质管理手术及有创操作依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小各种手术。 二级手术：技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中等各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。第75页手术及有创操作资质管理医生按资质也分为4类分别与手术代码ICD9CM3对应。择期手术，任何医生不得私自开展超出资质范围手术。急诊手术，通报上级医生并填写理由后允许暂时开展资质范围以外手术。第76页手术及有创操作资质管理第77页手术及有创操作资质管理第78页病区住院号姓名手术时间申请医生主刀医生ICD创伤外科病房z436892荣晓兵/4/63:50於平陈晹47.0001阑尾切除术灼四病区z