《医院感染管理和持续改进》感染科进修医师讲座

1、医院感染管理和持续改进感染科进修医生讲座讲座目的让感染科进修医生了解医院感染防控（感控）在做什么？了解感染科医生应在感控中起什么样的作用？并在自身的临床中落实感控的基本措施。 1. 医院感染防控在做什么感控的本质：医疗流行病学+行为改变我国医院感染管理办法规定了感控人员需要做的10几项事情感控工作监测监管教育培训干预监测医院感染的综合性监测医院感染的目标性监测多重耐药菌监测环境微生物监测导管相关性血流感染CLABSI呼吸机相关性肺炎VAP导尿管相关性尿路感染CAUTI呼吸机相关事件VAE监管 手卫生 环境/物表的清洁与消毒 标准预防 多重耐药菌的隔离 医疗废物监管举例环境/物表的清洁与消毒 观

2、察依从性 消毒液浓度教育培训集中培训分层培训岗前培训动态培训：根据发现的问题随时培训通过大型教育培训项目 感控人员有了信心，促进了合作 临床和医院管理层改变了对感控的观感感控周 5000 人参与病房内的培训疼痛科胃肠外科消化科康复科培训病人和家属心外科儿外科门诊心理中心干预 集束化措施 解决医务人员的顾虑 行为改变干预举例：神经外科SSI改进改变备皮方式和增加洗必泰擦浴改变后手术部位感染率从11.78%下降至3.53%干预举例：神经外科SSI改进医院感染防控是门专业有学会中华预防医学会医院感染管理分会中国医院协会医院感染管理分会医院感染防控是门专业有杂志国外Infection Control

3、and Hospital EpidemiologyJournal of Hospital InfectionAmerican Journal of Infection Control国内中华医院感染学杂志中国感染控制杂志医院感染防控是门专业有专业指南导管相关血流感染呼吸机相关性肺炎导尿管相关尿路感染手术部位感染多重耐药菌消毒隔离手卫生近3年8篇发表在NEJM上医院感染的文章降低ICU中耐药菌传播的干预想要回答的问题：主动筛查+接触隔离能否预防如何回答：cluster-randomized trial组群随机对照试验研究对象：ICU住院患者伦理学安排：IRB批准免除知情同意干预措施：主动筛查+接

4、触隔离vs标准预防评价指标：MRSA和VRE的定植/感染率降低ICU中耐药菌传播的干预措施干预对照10个ICU8个ICUN=2132N=1356主动筛查：是主动筛查：是，但不报告有MRSA、VRE定植者：接触预防直到转出ICU其他病人：接触时戴手套标准预防降低ICU中耐药菌传播的干预措施结果：MRSA或VRE感染或定植发生率 干预组vs对照组：每千风险病人日（patient-days at risk）40.4 vs 35.6 P=0.35. 主动筛查+接触隔离未能降低MRSA和VRE的发生率感控对临床医师的影响医疗中几乎每个环节都与感控相关发生医院感染对医师带来危害医疗质量考核吃亏医疗纠纷自身

5、发生感染或将感染传播给家人2. 感染科医师在感控中的作用担任感控团队负责人参加医院感染管理委员会和科室医院感染管理小组（为制定政策和改进感控工作献言建策）对感控的技术支持具体在医疗工作中具体落实感控工作3. 我们在感控中应该做什么（1） 正确送检微生物标本目的：我想从这个标本的结果得到什么？（明确诊断？调整抗菌药物？看看动态变化？）时机：尽可能在抗菌药物开始前送检微生物送检培养1.无菌体液细菌涂片染色细菌检查2.合格标本细菌培养3.肺炎链球菌尿抗原4.军团菌抗原/抗体检查5.真菌涂片及培养6.血清真菌G实验或GM实验7.降钙素原检测（PCT）对临床指导价值大的标本类型 血、胸水、CSF等无菌体

6、液 组织 尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；定量培养）对临床指导价值小的标本类型痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液临床价值有争议的标本类型支气管灌洗液、保护性毛刷根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要送检送痰前三思而后行有必要吗？是否可以取别的标本？能取到合格的痰标本吗？痰培养分离到细菌/真菌致病菌需要用或换抗菌药物微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响依据临床变化判断是否需要换药 敏试与临床变化不符时，以临床变化为主被引导而不被误导（2） 正确解读微生物培养结果痰中常见的定植菌或污染菌念珠菌嗜

7、麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌凝固酶阴性葡萄球菌弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌肠球菌木糖氧化产碱杆菌（3） 搞清楚定义医院感染医院感染暴发和疑似暴发多重耐药菌医疗废物多重耐药菌的定义我国现行的多重耐药定义： 对3类或3类以上临床使用的抗菌药物耐药没有可操作性什么是一类？如何定义为对一类药物耐药？耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类如何定义为对一类药物耐药？对其中任何一种耐药定义为该类耐药耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药，包括中介Clinical Microbiology and

8、Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x 抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素抗MRSA的头孢菌素头孢洛林1抗葡萄球菌的内酰胺类苯唑西林或头孢西丁2大环内酯类红霉素林可霉素克林霉素恶唑烷酮类利奈唑胺利福霉素类利福平甘氨酰四环素类替加环素四环素类四环素多西环素米诺环素甾酸霉素类夫西地酸糖肽类万古霉素替考拉宁特拉万星1脂肽类达托霉素1苯丙醇类氯霉素磷酸类磷霉素链阳菌素奎奴普丁/达福普汀1喹诺酮类环丙沙星莫西沙星磺胺类复方SMZ报告MDR、XDR和PDR金葡菌时应提供的敏感性结果1 头孢洛林、特拉万星、达托霉素和奎奴普丁/达福普汀尚未在我

9、国上市。2 对苯唑西林或头孢西丁耐药则代表对除头孢洛林之外的所有内酰胺类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯和含内酰胺酶抑制剂的复合制剂等）。Company Logo暴发和疑似暴发的定义医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象 。 （4） 手卫生洗手、卫生手消毒、外科手消毒的统称手卫生的5个时刻2前3后内外夹弓大立腕六步洗手法管好我们的双手，保障医疗安全，保障我们自身的健康和安全！洗手1 min速干手消毒液15 秒推动手卫生的方式与方法Ignaz Semmelweis（1818-1865）Didier Pittet（1957-）Semmelweis的失败，Didier的成功（5） 标准预防 根据普遍预防原则，医疗卫生机构和医务人员所采取的一整套预防控制血源性病原体职业接触的程序和措施（6） 隔离医用防护口罩外科口罩手套、隔离衣从SARS中得出的经验教训靠18世纪的措施感控工作的4大基石标准预防清洁、消毒和灭菌隔离无菌操作传染病报告不能多（错报）不能少（漏报）不能迟（迟报）复诊病人不