普外科常用诊疗技术操作常规

普外科常用诊疗技术操作常规

腹膜腔穿刺术

【适应证】

1.诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血,或抽液作化验与病理检查。ﻫ

2。大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状.

3．行人工气腹作为诊断与治疗手段。

4。腹腔内注射药物。ﻫ

【禁忌证】ﻫ1.严重肠胀气。ﻫ2．妊娠。ﻫ3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。ﻫ4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。ﻫ

【操

作】ﻫ1．嘱患者排尿,以免刺伤膀胱.

２．取平卧位或斜卧位;如放腹水，背部先垫好腹带。ﻫ3.穿刺点得选择:

(1)脐与髂前上棘间连线外1／３与中1/３得交点为穿刺点;放腹水时通常选用左侧穿刺点。ﻫ

(2）脐与耻骨联合连线得中点上方1cm,偏左与右1～1、5cm处。

(3)若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。ﻫ

4．常规消毒皮肤,术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1％～２％普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。ﻫ

5.作诊断性抽液时，可用1７~1８号长针头连接注射器,穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔;抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定.

６。腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功,为明确诊断,可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同得穿刺方法，把有侧孔得塑料管尾端连接一盛有500~１000ｍl无菌生理盐水得输液瓶,使生理盐水缓缓流入腹腔,当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验;拔出穿刺针,局部碘酒消毒后，盖无菌纱布,用胶布固定。

7.腹腔放液减压时,用胸腔穿刺得长针外连一长得消毒橡皮管,用血管钳夹住橡皮管,从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3０00ml;放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。

中心静脉压测量ﻫ

【适应证】

1。测量中心静脉压。ﻫ2。利用其进行输液或静脉高营养(TＰN）。ﻫ

【禁忌证】

1.出血素质。ﻫ2。穿刺或切开部位感染。

【操

作】ﻫ1。颈内静脉插管术：

（1)常用得有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径.中间入路得插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位(15~30Trendelｅnburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞得发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。ﻫ

(2)穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房得距离最短，几乎呈一直线。

(３）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成得三角,先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或2１号针头(与１0ｍl注射器相连接)进行定位穿刺。针头与皮肤呈４5°角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压;试穿成功后,再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Ｓeldinger导丝法.

(4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管,无菌敷料复盖穿刺点。ﻫ２.锁骨下静脉插管术:ﻫ

(1)病人仰卧,头低脚高１5～３0Ｔrendelｅｎｂurg氏位，头转向对侧。ﻫ

(2)于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行,方向对着同侧胸锁关节,进入锁骨与第一肋骨之间。ﻫ

（3）穿刺成功后,经针头放引导钢丝,其它步骤同颈内静脉穿刺.

【并发症】ﻫ

1。血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。

2.导管置于静脉外,输入液体进入纵隔或胸膜腔.ﻫ

３。颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿;如两侧穿刺均形成血肿,可压迫气管造成上呼吸道梗阻。ﻫ

4.严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。

5.损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。ﻫ

6．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。

7.血栓形成，上肢静脉回流受阻。

8。导管置入过深，进入右房或右室,引起心律紊乱.

9.全身及局部感染,特别就是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。ﻫ

【导管得管理及并发症预防】

1。置管时得操作及对导管得护理应遵守无菌操作原则。

２。插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症,并明确导管得位置，发现问题应及时处理。

3。颈部双侧血肿者应注意病人得呼吸情况,必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开)。

4。输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。ﻫ

5.每24ｈ更换穿刺部位敷料,发现局部有红肿或全身有感染得表现时应拔除导管，并截取导管得顶端做细菌学培养。中心静脉保留得时间长短同感染得发生率有密切关系，在病情允许得情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新得导管。

【中心静脉压得测定】ﻫ

1。经换能器监测仪测定.

2。经玻璃水柱测定中心静脉压，这就是最简便得一种测压方法，无需复杂昂贵得仪器；如果操作正确,可测得准确得压力数值。将有刻度数字得消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体;将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动;当水柱停止下降,在呼气终末时读得得数值即为中心静脉压得值(cｍＨ2O);如有终末正压（ＰEEP）则按一定比例减去一定数值（约每４cｍH2OPEＥＰ＝1mmHg）。体表肿块穿刺取样活检术

【适应证】ﻫ

体表可扪及得任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。

【禁忌证】

1。凝血机制障碍。

2．非炎性肿块局部有感染。ﻫ

3。穿刺有可能损伤重要结构。ﻫ

【术前准备】

１.穿刺部位皮肤准备.ﻫ

2。器械准备

消毒得穿刺针及２0～３0mｌ注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针与细针两类；粗针有Vim～Sｉlｖermaｎ针、Ｔru—cut针、Jamshidi针;细针有22~23号Cｈiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针。ﻫ

【操

作】ﻫ

1。粗针穿刺:ﻫ

(1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指与食指，检查穿刺针.ﻫ

(2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。ﻫ

(3)术者左手拇指与食指固定肿块。ﻫ

(４）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块１、5～2ｃm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。ﻫ

（5)除去套管针,将切割针前端叶片间或取物槽内得肿块组织取出,用10％福尔马林液固定，送组织学检查。

2．细针穿刺:ﻫ

（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指与食指，检查穿刺针。ﻫ

(2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。

（3)连接20～30ml注射器，用力持续抽吸,穿刺针在肿块内向不同方向快速进退(约１ｃm范围）数次。

（4）常压下拔针,取下针头,注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上,不待干燥，立即用95％酒精固定5~１0min,送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。胃插管术

【适应证】

１.胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。

2.钡剂检查或手术治疗前得准备。ﻫ

3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。

4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。ﻫ

5.胃液检查。ﻫ

【禁忌证】

1.严重得食道静脉曲张。

2.腐蚀性胃炎。

３．鼻腔阻塞.ﻫ

4．食管或贲门狭窄或梗阻。

5.严重呼吸困难。

【术前准备】ﻫ

１.训练病人插管时得配合动作，以保证插管顺利进行。ﻫ

2.器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器.

3.检查胃管就是否通畅,长度标记就是否清晰.

4.插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。

【操

作】ﻫ

1．病人取坐位或卧位。ﻫ

2.用石蜡油润滑胃管前段,左手持纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（１４～16cm），嘱病人作吞咽动作,同时将胃管送下,插入深度为45～55cｍ(相当于病人发际到剑突得长度）,然后用胶布固定胃管于鼻翼处。ﻫ

３.检查胃管就是否在胃内:ﻫ

(１)胃管末端接注射器抽吸,如有胃液抽出,表示已插入胃内.ﻫ

(2)用注射器向胃管内注入空气,同时置听诊器于胃部听诊,如有气过水声,表示胃管已插入胃内.

(３）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致,表示误入气管内。

4。证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好,用夹子夹住，置病人枕旁备用。气管切开术ﻫ

【适应证】ﻫ

1。各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。

2．各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。ﻫ

3.某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前,为方便操作或预防血液及分泌物下咽,可先行气管切开术。ﻫ

【术前准备】

1。严重呼吸困难者，准备气管插管,若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。

2．器械准备,气管切开包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、2％普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯与氧气等.ﻫ

【操

作】ﻫ

１．体位：

(1）患者取仰卧位,肩下垫高，头向后仰,颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。

(2)不能仰卧位者,取半坐位或坐位,但肩下仍需垫高，头向后仰伸,若头后仰伸使呼吸困难加重,可将头稍前屈，作切口后再后仰。

２．术野常规消毒.

3。2％普鲁卡因加肾上腺素少许,自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂;若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。

４.切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线;自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。ﻫ

5.分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌,并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2与3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作,则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管;将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中,且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。ﻫ

6。确认气管：ﻫ

(1)视诊，分离气管前筋膜后可见到白色得气管环.ﻫ

（2)触诊，手指可触及有弹性得气管环。ﻫ

(3)穿刺，用空针穿刺可抽到气体。

７．切开气管,切开气管前，气管内注入1%地卡因0、5mｌ,以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深,以免损伤气管后壁及食道壁。

８。插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管,迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器得导尿管自套管内抽吸。

9．切口处理:

（1）分别检查气管前壁两侧切口缘就是否内翻,尤其就是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起。

（2）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理.ﻫ

（3）固定气管套管,系带打死结。

（４)皮肤切口中端缝合1～2针。

（５)正中剪开一块纱布,垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。

1０．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理。静脉切开术ﻫ

【适应证】

1.急需输液、输血,而静脉穿刺有困难。

2。需要长时间输液,估计静脉穿刺不能维持过久。ﻫ

3.作某些特殊检查者,如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管.ﻫ

【禁忌证】ﻫ

1。下腔静脉及下肢静脉栓塞。ﻫ

2.切开部位有感染灶。ﻫ

【操

作】ﻫ

1.病人仰卧,选好切开部位；临床上,多采用内踝上方得大隐静脉。ﻫ

２。皮肤常规消毒:打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内器械,铺无菌巾.

3．以2%普鲁卡因2ｍl作局部浸润麻醉，在所选得静脉切开处作横行皮肤切口,约1、5～2cm;用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露1～2cm；用小弯针在静脉下面引两根丝线,并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；牵引提起远端结扎线,用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口,将已接好注射器（内有注射盐水）,排净空气得塑料管或平针头插入静脉切口,回抽见血后，再缓缓注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入得塑料管或针头上;观察输液就是否通畅,局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液，应加线结扎；缝合切口并将缝合线固定在插入得塑料管上，防止拉脱,覆盖无菌纱布,胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体.脓肿切开引流术

【适应证】

1．浅表脓肿已有明显波动.ﻫ

2。深部脓肿经穿刺证实有脓液。

3．口底蜂窝组织炎、手部感染及其她特殊部位得脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术.ﻫ

【禁忌证】

结核性冷脓肿无混合性感染。

【术前准备】ﻫ

1.洗净局部皮肤，需要时应剃毛。

2．器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等).ﻫ

【操

作】

1．局部皮肤常规消毒、戴手套与铺无菌巾。ﻫ

2。浅部脓肿：ﻫ

(1)一般不用麻醉。ﻫ

（2)用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大,切口最好达脓腔边缘.ﻫ

（3）切开脓腔后,以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一得空腔，以利排脓；如脓腔大,可在脓肿两侧处切开作对口引流。ﻫ

(4)松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎.

3.深部脓肿:ﻫ

(1）先适当有效地麻醉.ﻫ

（２）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开得标志。ﻫ

（3)先切开皮肤、皮下组织,然后顺针头得方向,用止血钳钝性分开肌层,到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。

(4)手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔得橡皮引流管。ﻫ

（５)若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔,以压迫止血，术后２天,用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出,改换烟卷或凡士林纱布引流.胃肠减压术

【适应证】ﻫ

1。急性胃扩张。

2.胃、十二指肠穿孔。ﻫ

3。腹部较大型手术后。ﻫ

4。机械性及麻痹性肠梗阻.

【术前准备】

1.检查胃、十二指肠引流管就是否通畅。ﻫ

2.备减压抽吸装置,手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。ﻫ

3。其它用具同“胃插管术”。ﻫ

【操

作】

１.病人取坐位或卧位。ﻫ

２。按常规方法插胃管,插入深度依病情而定.ﻫ

3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸.ﻫ清创缝合术ﻫ

【适应证】ﻫ

８小时以内得开放性伤口；8小时以上无明显感染得伤口,伤员一般情况好.头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术.ﻫ

【禁忌证】

污染严重或已化脓感染得伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净,消毒周围皮肤后，敞开引流.ﻫ

【术前准备】ﻫ

1。全面检查伤员，如有休克,先抢救，待休克好转后争取时间进行清创.ﻫ

２。如颅脑、胸、腹有严重损伤,应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意就是否同时合并骨折,摄Ｘ线片协助诊断。ﻫ

３。应用止痛与术前镇静药物。

4.如伤口较大,污染严重,应预防性应用抗生素,在术前1小时、术中、术毕分别用一定量得抗生素。ﻫ

5．注射破伤风抗毒素,轻者用1500U,重者用30００U。ﻫ

【麻

醉】ﻫ

上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉,下肢可用硬膜外麻醉,较小较浅得伤口可使用局麻,较大及复杂、严重得则可选用全麻。ﻫ

【手术步骤】

1.清洗去污：分清洗皮肤与清洗伤口两步.ﻫ

（1）清洗皮肤:用无菌纱布覆盖伤口,再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤得油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手,戴手套，更换覆盖伤口得纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤,并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。ﻫ

(2）清洗伤口：去掉覆盖伤口得纱布，以生理盐水冲洗伤口,用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内得污物、血凝块与异物。ﻫ

2.清理伤口：ﻫ

(1）施行麻醉，擦干皮肤,用碘酊、酒精消毒皮肤,铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。

（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0、2～0、5cm,切面止血，消除血凝块与异物。切除失活组织与明显挫伤得创缘组织(包括皮肤与皮下组织等）,并随时用无菌盐水冲洗.

(3）对深层伤口,应彻底切除失活得筋膜与肌肉(肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死）,但不应将有活力得肌肉切除。有时可适当扩大切口与切开筋膜,处理较深部切口,直至比较清洁与显露血循环较好得组织。ﻫ

(4）如同时有粉碎性骨折,应尽量保留骨折片。已与骨膜分离得小骨片应予清除。

（５）浅部贯通伤得出入口较近者,可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深,不应从入口处清理深部,而应从侧面切开处清理伤道。ﻫ

（6）伤口有活动性出血,在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎,除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。

３。修复伤口：ﻫ

(1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小与深度决定就是开放还就是缝合，就是一期还就是延期缝合。未超过１2小时得清洁伤可一期缝合;大而深伤口,在一期缝合时应置引流条；污染重得或特殊部位不能彻底清创得伤口,应延期缝合,即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润,无感染或水肿时，再缝合。ﻫ

(2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长,只要无明显感染,仍应争取一期缝合。ﻫ

(3)缝合时,不应留有死腔,张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂得肌腱与神经干应修整缝合;暴露得神经与肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔得开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条.ﻫ

【术中注意事项】ﻫ

1。伤口清洗就是清创术得重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗.选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。ﻫ

2.彻底切除已失去活力得组织,又要尽量爱护与保留存活得组织。ﻫ

３。避免张力太大,以免造成缺血或坏死。

【术后处理】ﻫ

1。根据全身情况输液或输血。

2。合理应用抗生素,防止伤口感染，促使炎症消退.

３。注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。ﻫ

4。抬高患肢,促使血液回流.

5.注意伤肢血运,伤口包扎松紧就是否合适,伤口有无出血等。ﻫ

6.一般应根据引流物情况,在术后2４～4８小时拔除伤口引流条。

７.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线,检查原因,进行处理。

8.定时换药，按时拆线。换

药

术ﻫ

【适应证】

1。术后无菌伤口,如无特殊反应，３~5天后第一次换药。ﻫ

2。感染伤口,分泌物较多，每天换药１次.

3．新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。

4。严重感染或置引流得伤口及粪瘘等，应根据引流量得多少决定换药得次数。ﻫ

5。烟卷引流伤口,每日换药1~2次,并在术后12～2４小时转动烟卷，并适时拔除引流;橡皮膜引流，常在术后48小时拔除.

６.橡皮管引流伤口2～３天换药,引流3～7天更换或拔除。ﻫ

【准备工作】

1．换药前半小时内不要扫地,避免室内尘土飞扬；了解病人得伤口情况;穿工作服,戴好帽子、口罩，洗手.

2.物品准备:无菌治疗碗两个,盛无菌敷料；弯盘1个(放污染敷料),镊子2把,剪刀1把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。ﻫ

3．让病人采取舒适得卧位或坐位，利于暴露创口,冬天应注意保暖。

【操作步骤】ﻫ

1.用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着得最里层敷料,应先用盐水湿润后再揭去,以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

２。用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口,另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围得皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液,由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等.棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤得棉球沾洗创面.严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液得棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手)镊子位置向上，而使接触伤口侧(右手）镊子位置在下,以免污染。ﻫ

3．分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗.如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅与范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液得纱布引流条,但不能塞得太紧。ﻫ

4。高出皮肤或不健康得肉芽组织，可用剪刀剪平,或先用硝酸银棒烧灼,再用生理盐水中与；或先用纯石炭酸腐蚀，再用7５％得酒精中与；肉芽组织有较明显水肿时,可用高渗盐水湿敷.ﻫ

5。一般无严重感染得平整创面，用凡士林纱布敷盖即可.感染严重得伤口，可用0、0５％新洁尔灭，0、0２%醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏,去腐生肌散等中药外敷.化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染,可用0、02%高锰酸钾湿敷。

６．最后，覆盖无菌纱布（一般为8层）,用胶布或绷带固定.ﻫ

【注意事项】

严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带与敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后,不得放入原容器内.污染得敷料立即放入污物盘或污物桶内。其她物品放回指定位置。

１。操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。ﻫ

2。先换清洁得创面，再换感染轻微得创口，最后换感染严重得创口，或特异性感染得创口.ﻫ

3。气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口,必须严格执行床边隔离制度.污染得敷料需及时焚毁，使用得器械应单独加倍时间消毒灭菌.ﻫ

４。伤口长期不愈者，应检查原因,排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物得数目就是否正确。拆

线

法

【适应证】ﻫ

１.无菌手术切口,局部及全身无异常表现,已到拆线时间，切口愈合者；面颈部4～5天；下腹部、会阴部６～７天;胸部、上腹部、背部、臀部7~９天;四肢10～12天;关节处可延长些,减张缝合14天.ﻫ

2。伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。

【禁忌证】

下列情况，应延迟拆线：ﻫ

１．重贫血、消瘦、轻恶病质者；ﻫ

2。严重水、电解质紊乱尚未纠正者；

3.老年患者及幼儿;

4．咳嗽没有控制时,胸腹部均应延迟拆线.ﻫ

【准备工作】ﻫ

同换药术,同时准备拆线剪刀一把.

【操作步骤】

1．了解切口情况,明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)。

2。取下敷料,正确判定愈合情况.

（1）甲级：即切口部位无不良反应得一期愈合。

(2）乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等.ﻫ

（3）丙级：切口完全裂开或化脓。ﻫ

３.拆线:

（1)切口甲级愈合：ﻫ

1）用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼与周围皮肤，范围5～6cｍ；

2)左手持镊子，轻轻提起线结,使原已埋入皮下得一部分缝线露出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下,紧贴皮肤,将新露出得缝线段予以剪断；

3）左手持镊就可将线抽出,抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口；

4）第一根缝线拆除后,如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超过1０针以上，张力较大,可分次间断拆线;ﻫ

５)拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。ﻫ

（２）切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可;有血肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢,加敷料覆盖,必要时加绷带或腹带保护。ﻫ

（3）切口丙级愈合:拆线后应充分引流或作二期缝合。ﻫ

【注意事项】

1。严格执行无菌外科操作，操作轻柔。ﻫ

2．不同组织、不同年龄或不同部位得切口，愈合速度就是不一致得,所以仔细观察创口与正确判断愈合情况就是拆线得先决条件。必要时可拆除1~2针缝线,探试切口得愈合强度,决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时,贸然一次拆除全部缝线。ﻫ经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺胆道引流术（ＰTCD)

【适应证】

１.梗阻性黄疸。ﻫ

２．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎与不能切除得胆道系统癌肿.ﻫ

【禁忌证】ﻫ

1.对碘剂过敏者。ﻫ

2.有出血倾向者。

【术前准备】ﻫ

1。检查出、凝血时间、凝血酶原时间。

２。碘过敏试验.ﻫ

3.有胆道感染得病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC.

4.消除病人得恐惧心理,取得病人合作。

5。检查前30分钟给予镇静剂与硫酸阿托品0、５mg.ﻫ

【穿刺用具与药品】ﻫ

1.PTＣ、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。ﻫ

2．注射器。

3。造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25%浓度左右。ﻫ

4。局部麻醉药物。ﻫ

5。皮肤消毒用具,消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。ﻫ

【方

法】

1.PTＣ：ﻫ

(1)体位：仰卧于X线台上,取右手抱头姿势.ﻫ

(2）穿刺部位与方向：自右侧腋中线第７～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后,固定穿刺针位置,继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。

2。PTCＤ：

在电视监视下按PTＣ方向送入粗套管针,证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出,顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管,或进入十二指肠内,妥善固定导管，防止术后脱出。如需长期引流者应隔日冲洗导管,更换敷料。ﻫ

【术后处理】ﻫ

1.术后卧床24小时。

2．禁食,监测血压、脉搏１２小时。

3。注意观察腹部情况。ﻫ

４.如术后出现腹腔内大出血、休克或严重得胆汁性腹膜炎,应及时手术探查。经皮内镜胃造瘘术（PEG)

经皮内镜胃造瘘术就是完全胃肠道营养得治疗措施之一。

【适应证】ﻫ

1。大手术后不能进食，而消化功能已恢复者。

2。晚期肿瘤不宜手术，需要完全胃肠道营养而不能经口摄入者。ﻫ

3.神经、精神性厌食、拒食。ﻫ

4。消化道瘘、胆瘘、胰瘘。

５.BⅡ胃切除术后可行输出袢空肠造瘘.ﻫ

【禁忌证】ﻫ

1.同上消化道纤维内镜检查术。

2.出血素质.

3.大量腹水。

4。消化道梗阻。ﻫ

【术前准备】ﻫ

１.同上消化道纤维内镜检查术。

2．备穿刺针及造瘘导管。ﻫ

３．普鲁卡因过敏试验.

【操

作】ﻫ

1。同上消化道纤维内镜检查术。ﻫ

2。选择腹壁皮肤穿刺点，多用左上腹,可见透光区。消毒皮肤,穿刺到胃(肠）腔，置造瘘管并固定。ﻫ

3。在十二指肠镜直视下,将造瘘导管先端送入十二指肠（空肠远端）内.

【术后处理】ﻫ

1．同上消化道纤维内镜检查术.

２.术后第二天开始滴注营养液,要素饮食。开始用量要小,浓度宜低,以后逐日增加热卡。

3。若嫌造瘘导管细,可于术后1周更换粗大导管.ﻫ

4。保护导管及周围皮肤。逆行胰胆管造影术(EＲCP)ﻫ

【适应证】

1。肝外胆管梗阻：如结石、肿瘤、寄生虫、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎及各种原因得胆管狭窄.ﻫ

2．肝内胆管梗阻:如结石、肿瘤、肝硬化及淤胆性肝炎。ﻫ

3.胰腺疾病：如肿瘤、囊肿、结石、慢性胰腺炎及急性复发性胰腺炎。ﻫ

4。不明原因得黄疸。ﻫ

5.不明原因得上腹剧痛。ﻫ

【禁忌证】ﻫ

1。同上消化道纤维内镜检查术.

2．碘过敏者。

3.胰腺炎急性发作4周内。ﻫ

4.BⅡ胃切除术后.

【术前准备】

1.同上消化道纤维内镜检查术。

2.碘过敏试验.

３。备造影导管及造影剂。

4.术前用药为：度冷丁5０～7５mg及65４-22０ｍg肌注。

【操

作】ﻫ

１．纤维十二指肠镜通过咽、食管、胃及幽门要轻柔、迅速，达十二指肠球部时,顺时钟向旋转镜身9０~1８0°,再插入4～５cｍ即达降部，旋回镜身,可见乳头.ﻫ

2。乳头通常位于十二指肠降部内侧中段或中上段,为一半球型隆起得粉红色乳头，多位于纵形皱襞上，这就是寻找乳头得重要标准。

３.找到乳头，调正方向，插入造影导管，试注少量造影剂,观察导管位置，根据临床需要,选择性显影胆管或/与胰管。一般插管深度２cm左右为胆胰汇合处，如欲胆胰管双显影，不可插管太深，插管方向与乳头垂直，易获胰管显影,导管向上翘起则常显示胆管。注入造影剂不宜高压高速，获得满意图像时予以摄片。

4。检查过程尽量减少注气，寻找乳头困难可上下移动镜身，仔细辨认,乳头插管困难，可旋转镜身,调节旋钮或改变病人体位后再插。乳头插管应争取在１5分钟内完成，十二指肠蠕动频繁、乳头痉挛者，可应用解痉灵、胰高血糖素等，或局部喷洒利多卡因.摄片效果不佳者,可使病人头低位,追加造影剂,退出内镜，再次摄片。

5。退镜时仔细观察十二指肠、胃、食管等处，发现病灶应予活检。

【术后处理】ﻫ

１。同上消化道纤维内镜检查术。

2．观察体温、呼吸、血压及腹部体征。ﻫ

3.查血象及血、尿淀粉酶。

4。发现异常及时处理并与检查者联系。ﻫ内镜鼻胆导管引流术（EＮＢＤ）

【适应证】ﻫ

１。胆总管下段梗阻并发ACST.ﻫ

2。肝外阻塞性黄疸(良性及恶性）得术前准备（减黄及减压).ﻫ

3。恶性胆道梗阻得姑息性治疗。ﻫ

4.EST术后溶石治疗.ﻫ

5。ERCP、EST及胆道取虫、取石术后预防并发症。ﻫ

６。经鼻胆导管造影。

【禁忌证】ﻫ

同逆行胰胆管造影术。

【术前准备】ﻫ

1。同逆行胰胆管造影术。ﻫ

2．备引流导管及置管装置。ﻫ

【操

作】ﻫ

1.同逆行胰胆管造影术.ﻫ

2。插管要深,退镜留置导管，并经鼻腔引出。

3．以注射器抽吸胆汁，证明导管留在胆管内,胆汁可送检常规、淀粉酶及细菌学检查.ﻫ

【术后处理】

1.同逆行胰胆管造影术。ﻫ

２.固定好导管，接引流瓶,观察引流量及胆汁性状。

3。冲洗胆道,胆道给药及造影。内镜下经乳头胆道内取虫术ﻫ

【适应证】

胆道蛔虫症诊断确立者。

【禁忌证】

BⅡ式胃切除术后或其它原因妨碍十二指肠镜插入者。

【术前准备】ﻫ

１．同上消化道纤维内镜检查术。ﻫ

２．备取虫套、取石网.

3.术前肌注度冷丁50～７5mg,６54—22０mg。ﻫ

4。查Bus或ＥＲC了解蛔虫位置及数量。ﻫ

【操

作】ﻫ

1.同逆行胰胆管造影术。ﻫ

2.反复经乳头插入取虫套套取蛔虫，切忌用力过大，致蛔虫切割断裂.已切断虫体可分次取出，并检查虫体断端就是否相吻，以了解取虫就是否完整。ﻫ

３．取虫后（或取虫失败)可留置鼻胆导管,以备引流、冲洗、造影及药物溶解蛔虫残骸。

【术后处理】

１．同逆行胰胆管造影术。

2．驱虫治疗，预防复发.

ﻫ纤维胆道镜检查术ﻫ

【适应证】

1。胆总管切开探查术中,可用纤维胆道镜观察有无残存病变（术中胆道镜)；

2.胆管T型管引流术后４～6周，经腹壁窦道处理胆道残余结石或狭窄（术后胆道镜）;ﻫ

3。已经PTCD、经引流窦道扩张，行纤维胆道镜检查、治疗（经皮胆道镜）；ﻫ

4。已作Oｄdis括约肌切开成形,可用纤维十二指肠子母镜作胆道检查(经口胆道镜）。

【

禁忌证】

1．急性胆道感染。ﻫ

2。急性肝机能损害。

【术前准备】

1.纤维胆道镜及配件消毒。ﻫ

2。术中胆道镜于完成胆道管切开检查时。ﻫ

3.术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影。

4．经皮胆道镜检查需在PTCD术后4～６周。

５.经口胆道镜检查需在EPT术后2周以上、或经腹手术4周以上。

【操

作】ﻫ

1.纤维胆道镜检查应循腔进镜,全面观察.ﻫ

２.纤维胆道镜取石治疗收紧取石网篮,缓慢拉动结石,忌用暴力。ﻫ

3.良性胆管狭窄可在纤维胆道镜检查时，行气囊扩张术。ﻫ

4．疑恶性肿瘤则行病理活检。ﻫ

【术后处理】

1。术中纤维胆道镜检查，术后处理同剖腹手术.

2。保持胆道引流通畅。ﻫ

３.观察腹痛、黄疸变化。

４。必要时投以抗生素,防治胆道感染。

Odｄi’ｓ括约肌压力测定术ﻫ

经内镜直接测定Oddi's括约肌压力就是诊断乳头括约肌及胆胰功能性疾病得唯一方法,可同时测定十二指肠压、乳头括约肌压及胆胰管压力.ﻫ

【适应证】

1。Ｏdｄi’s括约肌功能紊乱。ﻫ

２。胆道术后综合征.

３.缩窄性乳头炎.ﻫ

4.胆总管下端狭窄。ﻫ

５.慢性胆管炎.

6．慢性胰腺炎.

7．胆道蛔虫症。ﻫ

8．ＥＳT术后，验证乳头括约肌切开就是否完全。

【禁忌证】

同逆行胰胆管造影。

【术前准备】ﻫ

1。同逆行胰胆管造影术。ﻫ

2.备测压导管、测压计及连接装置。ﻫ

3。术前禁用解痉剂及吗啡类药物，以免影响压力测定得准确性。

【操

作】

１．同逆行胰胆管造影术。ﻫ

2.乳头插管前,先测定十二指肠压。ﻫ

3．乳头插管，边插管边测压,寻找压力高峰（乳头括约肌压）部位，插管深度为０、5～1、0cm。

4。深插管，测定胆道压力。

5.可同时作ERＣP、EST、及胆道内取虫、取石等检查与治疗。乳头括约肌切开术(ESPT、ＥＳT)

【适应证】ﻫ

1。肝外胆管结石,特别就是残余结石。

2．胆总管下端狭窄（良性及恶性)。

3.胆总管下端梗阻并发ＡＣST者.ﻫ

4。胆道一肠吻合术后胆总管下段盲端综合征。ﻫ

5．十二指肠乳头旁瘘。

6.慢性胰腺炎，尤其就是胆源性胰腺炎。

【禁忌证】ﻫ

1.同逆行胰胆管造影术。ﻫ

2．出血性疾病或凝血机制障碍者.

３.结石>3cm。ﻫ

4.胆总管下端狭窄段>3cm或高位狭窄。ﻫ

【术前准备】

1.器械准备:

（１)ERCP器械。

（2）乳头切开刀(铲）。

(3)取石网篮。ﻫ

（4）高频电源（连接方法同胃镜下息肉电切术）。ﻫ

２．药品准备：ﻫ

（１)同逆行胰胆管造影术。

（2）止血剂（局部应用）：

1）止血水:生理盐水1００ml加去甲肾上腺素８mg加止血敏500mg.

2)孟氏液。ﻫ

３.病人准备:ﻫ

（1）同逆行胰胆管造影术。ﻫ

(2）查BＰC、ＰＴ.ﻫ

【操

作】

１．同逆行胰胆管造影术。

2。插入乳头切开刀,调节刀刃方位,对准时钟１１°方向，刀刃部分外露。

3。检查导线连接，排除十二指肠内积液、积气，勿使刀刃接触其它部位肠粘膜及十二指肠镜先端金属部.

4.脚踏电源开关，间断通入高频电流，时间1～３秒／次.电凝、电切交替,先凝后切.通电时