心碎综合征临床诊断和治疗

1、心碎综合征 Tako-tsubo Cardiomyopathy 谢光敏 心碎综合征临床诊断和治疗第1页 定义 心碎综合征:即应激性心肌病，是指由应激诱发左室心尖部呈球形扩张伴室壁运动障碍一类疾病，临床表现为猛烈胸痛、心电图酷似急性心肌梗死改变，有心肌生物学标志物升高，冠脉造影正常。心碎综合征临床诊断和治疗第2页发觉该类疾病于1 9 9 0年在日本首次被发觉，因其急性期左室收缩末期形态像日本渔民捕捉章鱼鱼篓而被命名为Tako-Tsubo(章鱼瓶)心肌病，又称Tako-Tsubo综合征、心尖球形综合征。因为大部分患者发病前曾遭受严重精神或躯体刺激，故又将其命名为应激性心肌病，并作为一个新型心肌病正

2、式列入心肌病最新分类。心碎综合征临床诊断和治疗第3页心碎综合征临床诊断和治疗第4页 发觉最早在美国新英格兰医学杂志刊载了美国约翰斯霍普金斯大学亨特钱皮恩等人一篇文章，将由悲痛或震惊所引发胸痛、憋气和呼吸短促等一些类似于心脏病症状称为“心碎综合征”。钱皮恩博士领导一个研究小组在1999年至间共接治了19名急诊患者，这些病人出现了胸痛、憋气等症状，与心脏病发作时症状相同，但与心脏病患者不一样是，在卧床休息和接收少许治疗后，他们就康复了。 心碎综合征临床诊断和治疗第5页 流行病学应激性心肌病常累及绝经期妇女，后者多表现为胸痛或呼吸困难并有应激史。通常不存在经典心血管危险原因。应激性心肌病在日本、欧洲

3、、南美多有报道，近年在我国亦有报道。现认为在以急性ST段抬高型心肌梗死收治患者中，本病占1.7%2.2。荟萃分析显示，20个研究中仅有2.7应激性心肌病患者年纪在5 0岁以下，其中伴有高血压占43.0，糖尿病占11.0，高脂血症占2 5.4，吸烟患者为2 3.0。在世界范围内本病发病率不停增加，主要在于识别率增加，因心肌影像学快速发展使得该病能被准确诊疗。心碎综合征临床诊断和治疗第6页 病因与发病机制病因与急性应激亲密相关，包含以下两种： 1.精神刺激应激：占27%，如亲人死亡、突然听 到不性消息、自然灾害如地震等，激烈争吵 等； 2.躯体疾病应激：占38%，如外伤、急性肺栓塞、多巴 酚丁胺负

4、荷试验、吸食可卡因等。本病可能有遗传倾向，发病机制尚不明确，当前存在一些假说，如交感神经系统过分激活假说，微血管病变假说，心肌炎症假说，应激性冠脉痉挛假说。心碎综合征临床诊断和治疗第7页 发觉机制当前比较公认是交感神经系统过分激活假说，即：遭遇惊吓或猛烈感情打击、情绪波动过大时，交感神经过分兴奋，肾上腺素水平快速增高(肾上腺素水平要比正常时高30倍，甚至比心肌梗塞时还要高4-5倍)，肾上腺素及其它化学物质会影响心肌肌肉正常活动，或令毛细血管收缩，造成心脏上半部突然收缩(心尖部对负性肌力肾上腺素更敏感)，心脏跳动能力突然减弱，造成类似急性心肌梗死症状：猛烈胸痛或呼吸困难。 心碎综合征临床诊断和治

5、疗第8页 相关原因心碎综合征是心身疾病一个，性格是一个复杂心理原因，故它发生与人性格相关。美国学者最早将人性格分为A型和B型： A型性格表现为急躁，易冲动，缺乏耐心，强烈时间紧迫感，争强好胜等； B型性格为从容不迫，耐心容忍,不争强好胜，会安排作息。A型性格轻易患“心碎综合征”。 心碎综合征临床诊断和治疗第9页 临床特点心碎综合征好发年纪为中老年人，95%是女性，尤其是绝经期妇女。临床表现： 症状：多于应激后4-二十四小时起病； 突然出现胸骨后疼痛； 喘憋、气短； 少数阿-斯发作（心源性晕厥）。 体征：痛苦面容、精神担心、面色苍白； 心率增快、心音减低； 严重时出现急性肺水肿、甚至心源性休克

6、。心碎综合征临床诊断和治疗第10页 辅助检验辅助检验： 1.经典心电图表现： ST段抬高：见于90%患者； 伴T波倒置：发病24-48小时后出现对称性T波置， 多见于V3- V6或部分下壁导联； QT间期延长和新束支阻滞； Q波：约30%患者出现一过性病理性Q波，最常见 于下壁导联。 2.冠状动脉造影检验常为阴性，少数患者出现自发或可诱发冠脉痉挛。心碎综合征临床诊断和治疗第11页 辅助检验3.含有诊疗意义影像学检验主要包含：左室造影、心脏超声、MRI、核素扫描，主要表现为： 左室心尖部、间隔部、侧壁心肌运动低下或消失，而 基底部室壁运动增强，收缩期左室心尖部形似球囊； 60%患者心尖部和间隔部

7、运动异常，40%仅有单纯 间隔部运动异常； 室壁运动异常部位和程度与冠脉造影结果不吻合； EF值降低或显著降低，不一样程度二尖瓣反流。 心碎综合征临床诊断和治疗第12页辅助检验-心电图特征心碎综合征临床诊断和治疗第13页辅助检验-心脏影像学：冠脉造影LAD弥漫斑块，主支未见显著狭窄心碎综合征临床诊断和治疗第14页辅助检验-心脏影像学：左心室造影A图：舒张期，B图：收缩期上图显示心尖部及左室中部无运动，心底部相对性收缩增强(箭头所表示)。心碎综合征临床诊断和治疗第15页辅助检验-心脏影像学A.右前斜收缩期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁运动减低，如口袋装，LVEF 36.2%。B.1月后复查，

8、左室前壁、心尖部及下壁运动较前增强，LVEF 63.6%。C.患者无显著症状，室壁运动无异常。心碎综合征临床诊断和治疗第16页 与冠心病判别一定要重视该病与急性冠脉综合征判别。文件统计资料显示：以急性冠脉综合征为初始诊疗全部患者中，心碎综合症占1.5-2.2%；以急性冠脉综合征为初始诊疗女性患者中，心碎综合征占到6%。日本大地震后出现了一个急性冠脉综合征发病高潮，而最终发觉这批急性冠脉综合征中近二分之一人其实是心碎综合征。假如将心碎综合征误诊为急性ST段抬高型心肌梗死并进行溶栓治疗，可能引发严重后果！心碎综合征临床诊断和治疗第17页 与冠心病判别1.心电图：心碎综合征和急性心肌梗死发作患者心电

9、图都有类似改变，无法显示心脏功效不正常正确位置和严重程度。2.心肌酶：急性心梗患者心肌酶会较正常高出数10倍，而心碎综合征则只会高于上限少许。3.超声心动图及心室造影检验：心碎综合征患者有特异性表现，左心室形状类似烧瓶，圆底和狭窄颈。4.冠脉造影：心碎综合征患者冠脉造影多为阴性，而急性心肌梗死患者则显示对应冠脉狭窄病变。心碎综合征临床诊断和治疗第18页 并发症此病普通预后良好，并发症少见，主要包含：血流动力学不稳定；房性和室性心律失常；心力衰竭；心源性休克；心脏破裂；左室内膜附壁血栓形成和继发栓塞。心碎综合征临床诊断和治疗第19页 治疗患者左室功效通常很快恢复，故普通只需对症支持治疗。包含： 1.药品：因过分交感激活在本病中起主要作用，所以强调应用受体阻滞剂，其它强调应用是血管担心素转换酶抑制剂；心功效不全者适当给予血管活性药品及利尿剂。短期应用抗凝药品对于预防室壁血栓有益处。2.仪器：对心源性休克患者可考虑应用辅助装置，如置入主动脉内气囊泵（IABP）。 心碎综合征临床诊断和治疗第20页心碎综合征治疗治疗ACEI阻滞剂硝酸盐必要时利尿、IABP阿司匹林肝素心碎综合