医院医疗核心管理制度

1、 PAGE PAGE 9医院医疗核心管理制度目录1、首诊负责制度32、三级医师查房制度53、病例讨论制度84、会诊制度115、危重病人抢救制度166、手术及有创操作分级制度 . 187、查对制度228、病历书写规定309、病案管理规定4010、值班交接班制度4411、临床用血管理制度4812、新医疗技术准入制度4913、分级护理制度5114、医院感染报告与控制制度57首诊负责制度首诊医师负责制度。二、凡经挂号的患者，医师不得推诿， 做到“谁首诊，谁负责”。三、首诊医师要仔细询问病情，进行体格检查，认真地进行诊治，做好病历记录。理意见，完成病历记录转相关科室诊治。的护送及交接患者工作。110（良

2、后果，按医院有关管理规定处理。三级医师查房制度（1-2疗和参加抢救。X（副主录上级医师查房内容。四、查房内容：（一）主（副主）进行必要的教学工作，包括补充病史和体 （二进行系统查房，尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不显著的患者进行重点查房和讨 （三每日至少查房两次，并注意重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同书写好病程记录。（四）麻醉科医师查房，要求对疑难、危重及大手术患者在手术前一天查看手术 病例讨论制度组织病例讨论，要求科室/专科医师、护士职务、讨论意见等。一、临床病例讨论（一室/1-2行科内临床病例讨论。（二称医师主持，住院医师或管床医师介绍病见，讨论结束由主持人作总结。二

3、、术前病例讨论大中型手术、病情较重、手术难度较大或新开展的手术病例，必须进行术前讨论， 由科主任或主治以上职称医师主持，必要时 PAGE PAGE 10要求等。三、疑难病例讨论（一为解决疑难病例的诊断论，以确定下一步诊断及治疗方案。（二四、死亡病例讨论11由科室/专科主任主持，全体医师、护结经验教训，必要时，医务科派人参加。（一凡入院后死亡的病例（二亡病例，应征得家属或单位同意做尸体解剖，可待病理结果报告后进行讨论。（三改措施，同时报医务科。会诊制度凡遇疑难及危重病例需要其他科室或按下列程序及时申请会诊。 PAGE PAGE 19一、科间会诊：24取得联系，确认会诊时间。二、科间急会诊：10

4、分钟内必须事后要及时补写会诊申请单及会诊意见。三、急诊科抢救、危重病人会诊：（科主任不在时由主治医师或总住院医师被邀请的人员接到会诊通知后，必须在 10 分钟内亲临急诊科。四、院内会诊：疑难病例或危重病例需要多科会诊时， 由科主任提出，医务科组织进行，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科加。五、院外会诊：按我院医师外出会诊管理规定执行。六、院内疑难病例或危重病例、院外会诊必须做到：会诊单由科主任或主治以上职称的医师签署。会诊的科室或医院。后，提出明确的会诊意见。会诊后：邀请会诊科室要整理会诊意措施，认真组织实施。七、会诊逐级请示。时将会诊患者情况反映给主治以上职称会诊患者情况反映给科

5、主任或副高以上果由当事人负全责。八、科间会诊/急会诊、急诊科会诊。被邀请医师会诊医师会诊期间因需见。危重病人抢救制度一、对危重病人应做到详细询问病史， 密切观察病情并及时进行抢救。6况不能履行告知，要在病程记录中如实记录。四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢剂量、方法及病人的情况。五、护理人员在执行口头医嘱前必须复时抢救小组，加强抢救工作。七、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等，均应及时处理，以免延误抢救。感染。九、一切抢救药品、物品、器械、敷料均应放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。消毒。100%。手术及有创操作分级制度一、手术操作分级镜手术

6、及介入治疗（以下统称手术四级：风险度大的各种手术、新技术新项目手术。复杂、风险度较大的各种手术。复杂、风险度中等的各种手术。单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级1、住院医师(1)低年资住院医师：从事住院医师岗32（2）高年资住院医师：从事住院医师32 PAGE PAGE 212、主治医师低年资主治医师：从事主治医师3/2高年资主治医师：从事主治医师3/23、副主任医师33三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：可主持一级手术。2开展二级手术。3在上级医师临场指导下，逐步开展三级手 术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手手术。6在上级医师临场指导下或根据

7、实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及新险科研项目手术。8、对资格准入手术，除必须符合上述术的准入资格者。229、各级手术医师的手术权限不可超出医院制定的手术权限。四、手术分级量化分数5.578.510查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗前后， 应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号。（二）医嘱查对制度1、转录医嘱必须写明日期、时间及签 PAGE PAGE 29日总查对医嘱一次。科室/专科护士长每周至少参加总查对医嘱一次。2、转录医嘱者与查对者均须签名。3、临时立即执行的医嘱需经第二人查者签名。4、对有疑问的医嘱必须询问清楚后， 方可执行

8、和转录。5（三）服药、注射输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、清点药品时和备药前要检查药品质（袋3、吸针后或摆药后必须经第二者核对方可执行。4、输液瓶内加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿经另一人核对。5、使用过敏药物，给药前应询问有无过敏史。6、使用毒、麻、限剧药时，要经过反禁忌。7应及时查清，方可执行。（四）输血查对制度1、查采血日期，血液有无凝血块或溶血，血瓶（袋）有无裂痕。2、查输血单与血瓶（袋）标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符， 交

9、叉配血报告有无凝集。3血瓶号及用血量。4无误后方可执行。5以备必要时检验。二、手术室（一术前预约、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告等。（二手术部位、麻醉方式及麻醉用药。（三要求，手术器械是否齐全。（四启安瓿前必须交医师检查核对。（五器械数目与术前相符。（六并建立收送签收制度。三、药房（一品质量、药物剂量、有无配伍禁忌。（二）发药时查对药名、规格、剂量、（药袋与处方内容是否相符；查对药品有无变质、四、血库（一（二血液质量。五、检验科（一名、性别、年龄、检验项目。（二别、联号、标本数量和质量。（三与标本是否相符。（四）检验后查对项目、结果。（五号。六、病理科（一名、标本联号、固定液。（二片数量

10、和质量。（三床诊断、必要时查对原病理诊断。（四诊号。七、放射科（一）检查时查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的、检查前准备。（二）治疗时查对科别、床号、姓名、性别、部位、条件、时间、检查前准备、角度、剂量。（三诊号。八、功能检查室（心电图、脑电图、超声波、内镜室、肺功能检查室等）（一）检查时查对科别、床号、姓名、性别、年龄、检查部位及目的要求。（二断、检查结果。（三九、理疗科及康复科（一（二 PAGE PAGE 32次数。（三（四量，取针时，核对针数和检查有无断针。十、供应室（一）质量、清洁度。（二（三洁处理情况。室工作的查对制度。病历书写规定一、病案书写必须严格按照卫生部病认真书写每

11、一份病案。（急资料可以使用蓝或黑圆珠笔。的外文缩写和无正式中文译名的症状、体及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以英汉医学词汇（1996）药院校统一教材的名称为准。民共和国法定计量单位，例如 m（米、（厘米毫米升毫升kg（千克、g（克、mg（毫克）等。由相应医师签名。未取得执业医师资格证医师书写的病师审阅、修改并签名。进修医师应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。33八、出现在病历上的各级医师职称要下：（一上级医师在全面了解病情的基础上作认真3（档保存。（二5上或字迹潦草不可辨认的令其重抄后才签名。（三 PAGE PAGE 39出院（死亡）师

12、查房记录等重要记录应有主治或以上职 称医师签名。（四效。（五下级护理人员书写的护理文书。6据实补记，并加以注明。十、对按有关规定需取得患者书面同意（，应当由患因实施保护性医疗措施不宜向患者说 明情况的，应当将有关情况通知患者近亲 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署 十一、住院病历（首次病程 （一称。（二同时签署时间。高或以上职称医师必须按主治医师规定的要求进行查房，并如实记录查房内容。十三、病程记录标题规范如下：（一）首次病程记录（二）术后首次病程记录（三）XXX 教授/主任医师/副主任医师/副教授/主治医师查房记录（四（疑难）病例讨论记录（五）会诊记录（六）术前讨论记录（七）术前小结（八）

13、XXX 检查/操作记录剖部位和功能的诊断。（1992）以上则一律使用阿拉伯数字。248诊疗计划。十八、手术记录应由手术者书写，于24 小时内完成。特殊情况下由第一助手书手术的医师书写。书上签署意见和签名。易认。去史中用红笔在过敏药物的名称下划线。二十二、入院不足 24 小时出院的病人（包括死亡者24（死亡24现场抢救的医师应参照上述要求在门诊或亡统计。护理记录和手术护理按有关要求书写。（ PAGE PAGE 43业要求书写。（免疫、细菌学等化验检查、技诊检查等三齐。24200234 5302002-3-4-17：30。二十七、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸须完整填写楣栏如病人姓名、住院

14、号、科别、床号、页码。病案管理规定如下规定：一、严格病历管理，保证病历资料客 观、真实、准确、及时、完整，严禁任何人查阅病历，需经医务科审批后方可查阅。，在科由病案室指定人员负责粘贴。或其近亲属携带。24（不含公休日）完成科室（专科）终末质控（质控护士的签字。由病案室派专人到科室7（不含公休日回（死亡病历3（不含公休日）5-20/专科主任应到病案室签署上一月出院（死亡）有特殊情况不能如期完成者，必须在此期间及时与病案室联系，说明情况，并约定补签首页的时间，在规定时间内未写成签字的， 按违反病案管理的有关规定处理。（，及时通知各科医生进行完善，八、每月初（第四个工作日，由病案（专科出院病案回收情

15、各科必须在 3 个工作日内将查找结果以书（死亡）病历至病案室。44值班交接班制度各医疗科室要建立健全值班制度。一、医师值班与交接班：（一）各科室 24 小时须设值班医师， 值班人员必须坚守岗位，认真负责地履行职责，保证诊疗工作不间断地进行，不得以任何借口擅自离岗，如确实需要离岗，应向科室主任报告，并由其安排代班人员到岗后， 方可离开。（二 PAGE PAGE 49规定时间准时到科室接班。（三各科室主任必须严格把关及处方权的医师当班（包括学术活动等医师执业证书医师单独留守科室。（四）（8（五（六）一线值班医师必须在值班室留 必须事先向值班护士说明去向。（七职称医师负责轮值，三线值班人员由科主 1

16、030（八）科室管床医师/值班医师在下班二、药房、检验科、放射科、超声科等辅助科室应 24 小时设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。临床用血管理制度（血库（行有关规定，安全、有效用血。院输血工作的管理。（娄底血站（贮存式自体血除外。用血。对用血认真核查。术。五、配合临床科室开展输血诊断、制定输血方案和输血治疗。新医疗技术准入制度一、报告内容包括：1、新开展医疗技术项目的名称；2、新开展医疗技术项目负责人姓名、职称；3、新开展医疗技术项目的立项依据；4、新开展医疗技术项目国内外开展情况； PAGE PAGE 545、新开展医疗技术项目的有效性和安全性；6、新开

17、展医疗技术项目具备开展的条件（批准文号和注册证号等；7二、审批程序1、申请科室到医务科领取“新医疗技2、医务科组织有关专家、管理委员会（未使用技术（3、经专家论证可行的项目，呈报有关报批评和处罚。三、新医疗技术管理1、开展新医疗技术的过程中，如出现不良反应而可能造成对病人的损害情况时， 应立即报告医务科，并附书面材料。2、医务科负责对新医疗技术进行追踪措施，避免或降低对病人造成的损害。分级护理制度一、分级护理标准患者；各种复杂或新开展大手术术后的患者；严重或大面积烧伤的患者。活不能自理的患者。生活部分可以自理， 但病情随时可能发生变化的患者。病情者。二、分级护理内容特级护理：（一护护理人员护理

18、。（二量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。（三15-30 分钟巡视一次。（四持性能良好。（五（六）及时记录，时间要准确到小时、分钟，必要时随时记录。（七阴。（八障碍。（九性地进行心理护理及健康指导。一级护理：（一）30 分钟巡视一次。（二疗性操作。（三护理。（四情、主要化验结果及检查报告。（五行认真记录。（六指导。二级护理（一存在护理问题对患者进行整体护理。（二要化验和检查结果。（三给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。55（四）协助患者进行生活护理，促进、检查、指导患者做到六洁：面部、口腔、头发、手足、皮肤、会阴。（五）三级护理（一）呼吸、血压。（二现存护理问题对患者进行整体护理。（三口腔、头发、手足、皮肤、会阴。（四）如有病情变化随时记录。三、分级护理质量标准（一）病情观察1、根据疾病护理常规要求，对患者病情进行有针对性和有特异性的观察。2、病情观察要根据护理级别的标准和 PAGE PAGE 59要求，严格观察患者各项生命体征。3、对病情观察的客观内容进行认真记录。4、按级别护理的要求及医嘱测量生命体征并记录。5、根据医嘱准确留取患者各种化验标本。（二）基础护理1、对患者用护理程序进行评估，落实各项护理措施。2无异味、污垢。3、保持患者全身皮肤、会阴清洁，在无不可力抗的情况下做到无皮肤压伤。424完成个人卫生处理。