社会保险费培训系列之一-基本医疗保险

1、社会保险费培训系列之一基本医疗保险 1一、社会保险概述 社会保险是指国家通过颁布法律,对社会全体公民或一定范围内的劳动者的生、老、病、死、伤残、失业以及在生活中出现的其他困难，依法给予一定的物质帮助，保证公民和劳动者的基本生活需要的一种社会制度。 250万养老保险 医疗保险 工伤保险 失业保险 生育保险 2008年11月份 250347325275137347万325万275万137万2一、社会保险概述 强制性 保障性 互济性 普遍性 社会保险的四个特征 3一、社会保险概述 社会保险与商业保险的比较 社会保险商业保险 都具有互助共济、化解社会风险的功能。商业保险可以作为社会保险的有益补充。 1

2、.保险目的和性质不同2.资金来源不同3.保险对象和作用不同4.权利与义务对等关系不同5.保障的水准不同6.立法范畴不同7.管理体制不同两者不同点4二、社会保险涉及的名词解释 是指全社会职工工资总额除以全社会职工人数的商 社会平均工资 5 是指全社会在岗职工工资总额除以全社会在岗职工人数的商。 社会平均工资、在岗职工平均工资均以省、市统计局每年公布的数据为准。如2008年度，省在岗职工月平均工资2759元，广州市职工月平均工资3780元 。 在岗职工平均工资 二、社会保险涉及的名词解释 6 指企业或职工个人用于计算缴纳社会保险费的工资基数。用此基数乘以规定的征缴比例，即为企业或个人应缴费金额。根

3、据粤府20011号广东省社会保险费征缴办法第六条的规定：缴费个人按本人当月申报个人所得税的工资、薪金计算缴纳社会保险费，缴费单位按所属缴费个人当月申报个人所得税工资、薪金的总额计算缴纳社会保险费。缴费工资基数 二、社会保险涉及的名词解释 7 是指个人因任职或受雇而取得的工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或受雇有关的其他所得（在扣除住房公积金、养老保险金、失业保险金和医疗保险金前的总额） 。 申报个人所得税的工资、薪金税项 二、社会保险涉及的名词解释 8 缴费下限又称保底线，即职工本人月平均工资低于当地职工平均工资60%的，按当地职工月平均工资60%计算缴费工资基数。缴费

4、上限又称封顶线，即职工本人月平均工资超过当地职工平均工资300%的，按当地职工月平均工资300%计算缴费工资基数。超过部分不作为缴费工资基数，也不作为计发基本医疗保险的基数。 缴费工资的下限和上限 二、社会保险涉及的名词解释 9 指单位和个人应缴纳社会保险费的费率。 社保年度，指每年7月到次年6月为一个社会保险年度。 缴费单位和个人如何缴纳社会保险费，缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。缴费单位依法履行代扣代缴义务时，任何单位或个人不得干预或拒绝。 征缴比例 二、社会保险涉及的名词解释 10三、社会保险的险种介绍

5、医疗保险概 述 医疗保险是社会保险制度的重要组成部分。医疗保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集建立医疗保险基金，当参加医疗保险的人员因疾病需要获得必需的医疗服务时，由经办医疗保险的社会保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。11三、社会保险的险种介绍 医疗保险城镇职工基本医疗保险（含重大疾病医疗补助） 广州市医疗保险灵活就业人员医疗保险（指住院保险） 外来从业人员医疗保险 补充医疗保险 城镇居民基本医疗保险 特殊人群医疗保险（外来从业人员医疗保险等） 公务员医疗补助 高级干部

6、医疗照顾 12三、社会保险的险种介绍 医疗保险城镇职工基本医疗保险 征缴范围：广州市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。 缴费基数：按本人当月申报个人所得税的工资、薪金计算缴纳，低于上年度市职工月平均工资60%的，按60%缴纳，高于300%的，按300%缴纳。13三、社会保险的险种介绍 医疗保险城镇职工基本医疗保险 征缴比例： 单位7%（从2009年5月1日至今），个人2% 过渡性基本医疗保险金 参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限须满10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的，应当一次性缴纳不足年限（按月计算）的过

7、渡性基本医疗保险金。过渡金的缴费标准为单位按上年度本市单位职工年平均工资的7.5%。一次性缴纳确有困难的，经批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为单位按上年度本市单位职工月平均工资的7.5。 用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。 14三、社会保险的险种介绍 医疗保险住院和特殊门诊医疗保险（以下简称住院保险） 适用范围 本市城镇职工医疗保险统筹区域内、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围、并具有本市城镇户籍的灵活就业人员以及与用人单位建立劳动关系的“非本市城镇户口从业人员”。 核定原则 1、

8、每月征缴一次 2、按上年度本市单位职工月平均工资为缴费基数； 3、征缴数据保留到分； 4、计算利息15三、社会保险的险种介绍 医疗保险住院和特殊门诊医疗保险（以下简称住院保险） 5、参加住院保险必须与重大疾病医疗补助同时缴纳； 6、参加住院保险的缴费年限计算为本市城镇职工基本医疗保险的缴费年限； 7、与用人单位建立劳动关系的“非本市城镇户口从业人员”可选择整体参加住院和特殊门诊基本医疗保险或外来工医保）； 8、个体经济组织业主及从业人员或其他用人单位，其住院保险费和重大疾病医疗补助金由个体经济组织业主缴交；以个人身份参保的人员，其住院保险费和重大疾病医疗补助金由个人缴交。 16三、社会保险的险

9、种介绍 医疗保险住院和特殊门诊医疗保险（以下简称住院保险） 计算方法 缴费金额=上年度本市单位职工月平均工资4% 其他说明 从2009年5月1日至今，将参加住院保险（包括灵活就业人员人群和正在参加住院保险职工、公益单位参加住院保险人群）的缴费比例由4%调整为3%；即所有参加住院保险的缴费比例都调整为3%。17三、社会保险的险种介绍 医疗保险重大疾病医疗补助金 适用范围 广州市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其为在职职工和退休人员。 核定原则 1、参加基本医疗保险的基础上参加重大疾病医疗补助 2、享受失业待遇期间参加基本医疗保险的失业人员，原则上需要同

10、时参加重大疾病医疗补助金，若失业人员明确表示不同意代扣，可以不参加该重大疾病医疗补助金。 3、每月征缴一次。 4、征缴数据保留到分。 5、计算利息18三、社会保险的险种介绍 医疗保险重大疾病医疗补助金 计算方法 2008.9根据穗府200811号令规定按照上年度本市单位职工月平均工资的0.26%计算，以后按照上年度本市单位职工月平均工资调整。 缴费人群及比例： 单位在职及退休人员 比例：上年度本市单位职工月平均工资0.26%。 缴纳方式：单位缴交，个人无需缴费。 本市城镇户籍的灵活就业人员 比例：上年度本市单位职工月平均工资0.26%。 缴纳方式：个人缴纳。19三、社会保险的险种介绍 医疗保险

11、重大疾病医疗补助金 享受失业保险待遇期间的失业人员 比例：上年度本市单位职工月平均工资0.26%。 缴纳方式：从发放的失业保险金中代扣代缴。 社会退休人员 比例：上年度本市单位职工月平均工资0.26%。 缴纳方式：个人缴纳。说明：参加了基本医疗保险、住院保险、外来工医保的人群同时参加重大疾病补助金。20三、社会保险的险种介绍 医疗保险补充医疗保险 适用范围 本市基本医疗保险统筹区域内已参加基本医疗或住院和特殊门诊医疗保险的单位及人员。 核定原则 1、用人单位、个体经济组织或灵活就业人员在参加基本医疗保险基础上，可以自愿为原则参加补充医疗保险 2、每月征缴一次。 3、以上年度本市单位职工平均工资

12、为缴费基数。 21三、社会保险的险种介绍 医疗保险补充医疗保险 4、补充医疗保险费可以由单位承担也可以由单位和个人协商后共同分担，个人部分由单位代收。 5、单位或个体经济组织必须以全体在职人员整体参保，灵活就业人员可以个人身份自愿参保。 6、已参加本市城镇职工基本医疗保险并符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员不需缴费，即可享受补充医疗。 7、征缴数据保留到分。 计算方法 缴费金额=上年度本市单位职工月平均工资0.5%。 22三、社会保险的险种介绍 医疗保险外来从业人员医疗保险 适用范围 本市行政区域内的企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及与之建立劳动关系的流动性

13、较大的非本市城镇户籍全日制从业人员（以下简称“外来从业人员”） 核定原则 1.缴费基数：上年度本市单位职工月平均工资 2.缴费主体：单位缴纳，个人不缴纳； 3.缴费周期：按月缴纳； 4、参加外来从业人员基本医疗保险的，应同时参加重大疾病医疗补助。 23三、社会保险的险种介绍 医疗保险外来从业人员医疗保险 5.单位可为其外来从业人员参加本市补充医疗保险 6. 外来从业人员基本医疗保险不计算为本市城镇职工基本医疗保险的参保缴费年限； 7、参加外来从业人员基本医疗保险需同时参加基本养老保险或失业保险；仅参加工伤保险的人员不允许参加外来从业人员基本医疗保险 8、参加基本医疗保险险种确定后，在一个社会保

14、险年度内不予变更。 9、外来从业人员基本医疗保险从2009年8月1日开始实施。 计算方法 缴费金额=上年度本市单位职工月平均工资1.2； 24退休人员过渡性基本医疗保险金适用范围：参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限须满10年，退体后方可享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险缴费年限不满10年，需缴纳过渡性基本医疗保险金的，在扣减其本人基本医疗保险缴费年限后，如退休前在本单位连续工作满10年，由用人单位按规定的标准缴纳；如退休前在本单位连续工作不满10年的，其在本单位未参加基本医疗保险的实际工作年限由用人单位按规定的标准缴纳，剩余部分由职工本人补足并由用人单位代收代缴。缴费比例：个人不

15、缴费，单位按上年度本市单位职工月平均工资7.5计算方法：缴费金额（120医保缴费月数）（上年度本市单位职工月平均工资7.5%重大疾病医疗补助月缴费额） 重大疾病医疗补助月缴费额=上年度本市单位职工月平均工资 0.26%其他说明：过渡性医保金原则上要求一次性缴纳不足年限。如一次性缴纳有困难的，经批准可以按月缴纳。25一、在单位正常退休人员计算缴纳过渡金举例：1、李四1950年3月出生， 1998年1月开始在广州市某企业工作，2010年4月办理退休。2005年4月企业参加基本医疗保险并缴费（李四也参加，企业为其缴费至2010年3月）。李四退休后要享受基本医疗保险待遇，试计算一次性缴纳过渡性基本医疗

16、保险金（简称过渡金）的金额？计算过程：李四在企业工作年限：12年3个月（147个月）李四已缴基本医疗保险时间：60个月2005年4、5、6月 3个月2005年7月-2006年6月12个月2006年7月-2007年6月 12个月26一、在单位正常退休人员计算缴纳过渡金举例：2007年7月-2008年6月 12个月2008年7月-2009年6月 12个月2009年7月-2010年3月 9个月李四距缴费满10年的时间：120-60=60个月缴费基数：上年度本市单位职工月平均工资（3780元）缴费比例：7.5%一次性缴纳金额=3780*7.5%*（120-60）=17010元（广州市城镇职工基本医疗保

17、险试行办法广州市人民政府令200811号令 P238一次性缴纳过渡性基本医疗保险金（在单位工作满10年）27一、在单位正常退休人员计算缴纳过渡金举例：2、张三1949年3月出生， 2001年1月开始在广州市某企业工作，2010年4月办理退休。2005年4月企业参加基本医疗保险并缴费（张三也参加，企业为其缴费至2010年3月）。张三退休后要享受基本医疗保险待遇，试计算企业和张三分别需要一次性缴纳过渡性基本医疗保险金（简称过渡金）的金额？计算过程：张三在企业工作年限：9年3个月（111个月）张三已缴基本医疗保险时间：60个月2005年4、5、6月 3个月2005年7月-2006年6月12个月200

18、6年7月-2007年6月 12个月2007年7月-2008年6月 12个月28一、在单位正常退休人员计算缴纳过渡金举例：2008年7月-2009年6月 12个月2009年7月-2010年3月 9个月张三距缴费满10年的时间：120-60=60个月企业应承担为张三缴纳过渡金时间：111-60=51个月张三个人应承担缴纳过渡金时间：60-51=9个月缴费基数：上年度本市单位职工月平均工资（3780元）缴费比例：7.5%单位应承担缴纳过渡金=3780*7.5%*（111-60）=14458.50元个人应承担缴纳过渡金=3780*7.5%*（60-51）=2551.50元（由企业代收代缴）（广州市城镇

19、职工基本医疗保险试行办法广州市人民政府令200811号令 P238一次性缴纳过渡性基本医疗保险金（在单位工作不满10年）29社会申办退休人员缴纳过渡性医保金适用范围： 已经按照社会申办退休程序办理退休手续并参加基本医疗和重大疾病的参保人。计算方法：（1）判断是政府全额资助、半额资助还是个人全额缴费的方法（即资助比例）：2001年12月1日前养老缴费年限（含视同年限）满25年的政府全额资助。2001年12月1日前养老缴费年限（含视同年限）满20年但不足25年的政府半额资助。2001年12月1日前养老缴费年限（含视同年限）未满20年的个人全额缴费。（2）政府资助月数算法：符合全额资助条件时：政府资

20、助月数120 医保缴费月数 企业计发补偿月数符合半额资助条件的：政府资助月数 (120 医保缴费月数 企业计发补偿月数)/2。30社会申办退休人员缴纳过渡性医保金其他说明：医保缴费月数包括：在单位参保时的医保缴费月数；以灵活就业人员身份参保时的医保缴费月数；领取失业待遇期间参加基本医疗保险的医保缴费月数企业计发补偿月数是指：用人单位与年满50岁的男性、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间应缴交未缴交基本医疗保险的年限。（3）个人承担月数算法：个人承担月数 120 政府资助月数 医保缴费月数（4）缴费金额算法：政府资助金额政府资助月数（上年度本

21、市单位职工月平均工资7.5%上年度本市单位职工月平均工资0.26%）个人及单位缴纳金额个人及单位承担月数（上年度本市单位职工月平均工资7.5%上年度本市单位职工月平均工资0.26%）。31社会申办退休人员缴纳过渡性医保金（5）政府资助费用来源说明：社会申办退休人员享受政府资助的资金，由某一级政府负担。判断由哪一级政府资助的标准为：按照2001年12月前（不含12月）工作时间最长的单位的行政隶属关系确定由该级政府提供专项资助。（通常需要通过档案内的工作履历和视同工龄审核表等资料核定）（6）参保人可按选择一次性缴纳也可选择按月缴纳。依据是：穗劳社医20083号。32二、社申人员计算缴纳过渡金方法老

22、李是一名社申人员，退休时间为2010年4月，2001年12月日前养老缴费年限（含视同年限）327个月。老李曾在两间公司任职：1996年11月在A公司任职， 2002年9月解除劳动关系，工作期间没有参加基本医疗保险。2002年10月在B公司任职，2008年3月解除劳动关系，从2002年11月至2008年3月参加了基本医疗保险，缴费年限不满10年。老李应如何计算缴纳过渡性医疗保险金？解答精要：根据广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（广州市人民政府令200811号令）第十条的规定：社会申办退休的人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资

23、金资助：2001年12月1日前养老保险缴费年限（含视同养老保险缴费年限，下同）满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50，本人缴纳50；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。33二、社申人员计算缴纳过渡金方法第一，判断是否符合政府全额资助、半额资助或个人全额缴费。老李2001年12月1日前养老保险缴费年限（含视同年限）327个月，已满25年，符合政府全额资助。但享受政府资助是在扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分。第二，判断企业计发月数的方法。根据关于缴纳过渡性基本医疗保险金及相关问题的补充意见（穗劳社医200214号）第一条第四款的相关规定，在缴费

24、人与用人单位解除劳动关系时，用人单位应当按其退休前10年内在本单位未参加基本医疗保险的实际工作时间，计发一次性过渡基本医疗保险金。即用人单位与年满50岁的男性、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间应缴交未缴交基本医疗保险的年限。34二、社申人员计算缴纳过渡金方法通过计算，老李存在31个月企业计发月数，计算过程：1与A公司解除劳动关系的时间是2002年9月，退休前10年内在本单位未参加基本医疗保险的实际工作时间，应从满50岁的次月（2000年4月）开始计算，老李在该公司未参加基本医疗保险的月数共30个月（2000年4月-2002年9月）。2在B公司任职时间为2002年10月至2008年3月，参加基本医疗保险时间是2002年11月至2008年3月，少参加一个月基本医疗保险（2002年10月），老李在该公司未参加基本医疗保险的月数共1个月。以上月数的医疗保险费应由老李任职的企业在解除劳动关系时进行计发或计缴，如老李在解除劳动关系时，企业未根据相关政策为老李进行相应月份的企业计发或计缴，老李可到劳动监察部门进行仲裁，向企业追讨。35二、社申人员计算缴纳过渡金方法第三，计算缴纳过渡性医疗保险金的方法。确定了31个月的企业计发月数后，就可以计算缴纳过渡性医疗保险金，根据广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（广州市人民政府