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文档简介
1、一例CT检查医疗安全事件的反思与改进一、案例简介二、医疗损害鉴定结果 三、医疗不足原因分析 四、改进措施一、案例简介患者*，性别女，年龄80岁，既往“脑梗塞”病史1年，近2月患者 出现纳差至我院就诊，门诊彩超示肝内外胆管扩张，胆总管远端显 示不清，遂收住入院。患者住院期间为进一步明确是否还存在胆道结石及结石大小等情况，拟行上腹部CT影像学检查。患者于2013年10月23日13：30由家属用轮椅推到CT室，于准备室先行碘过敏试验（优维显300，批号959A）。14:12患者进入机房，由护士和两名家属搀扶上检查床，患者检查体位摆好后，考虑患者年龄较大留陪人一名。护士接好导管后，行CT检查，检查结束
2、护士和患者家属扶患者坐起。当患者准备下床上轮椅时，患者左上肢突然开始抽动，反应迟钝。放射科护士迅速陪同家属用轮椅将患者送往急诊室，入室时患者神志不清，呈叹气样呼吸，颈动脉搏动消失，口唇发绀。抢救室立即予以清理呼吸道，简易呼吸器辅助呼吸，胸外心脏按压，心电血压脉氧监护，建立静脉通路，抢救药物应用，气管插管等抢救措施。经抢救无效，患者于当日15：56分死亡。患者死亡后，患者家属认为医院对患者急救处置不当与医院发生医疗纠纷。二、医疗损害鉴定结果患者在下床时出现意识障碍，医方未能及测血压、心率，病情评估 不及时。医方未能就地抢救（心肺复苏、静推肾上腺素等）。三、医疗不足原因分析医务人员对影像学检查中患者需要急救时的流程及职责不明确、不熟悉。影像学检查区域抢救药品和器械不齐全。影像科医务人员对急救复苏的临床技能不熟练。在影像学检查中遇到病人发生突发事件应急演练不足。四、改进措施设置影像检查区域抢救室配齐抢救药品配置监护仪、除颤仪、氧气瓶、吸引器等抢救设备海恩法则德国飞机涡轮机的发明者帕布斯海恩提出一个安全管理的著名法 则 海恩法则: “每一起严重事故
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