急诊科抗菌药物的合理使用黄子通

1、急诊科抗菌药物的合理使用黄子通第1页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位不同医院有所不同，但大约在70%80%郭树彬. 世界急危重病医学杂志. 2006, 3(5): 1512-1515.阮海林等. 中华医院感染学杂志.2007；17(4)：385-87.感染是急诊科主要就诊原因10506例急诊患者常见病因诊断结果构成比(%)病因构成比上呼吸道感染54.22急性扁桃体炎15.36急性支气管炎12.11肺部感染4.78尿路感染1.60胆道感染1.20急性阑尾炎0.88急性胃肠炎0.88急诊科为抗菌药物主要使用

2、科室第2页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三应用抗菌药物能够降低患者死亡率Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.应用抗菌药物能够显著降低患者死亡率，高达75%疾病种类使用抗菌药物前死亡率使用抗菌药物后死亡率死亡率变化社区获得性肺炎23%7%-16%医院获得性肺炎60%30%-30%细菌性心内膜炎100%25%-75%细菌性脑膜炎80%20%-60%皮肤感染11%0.5%-10%第3页，共59页，2022年，5月20日，23

3、点39分，星期三急诊常用抗菌药物的抗菌作用- -内酰胺类(1)类别特点青霉素类天然青霉素：主要作用于G+菌、G-球菌、和某些G-杆菌如嗜血杆菌属,但近年来耐药肺炎链球菌增多氨基青霉素类：对G+或G-产生的-内酰胺酶不稳定抗葡萄球菌青霉素类：对产内酰胺酶葡萄球菌属有良好作用抗假单胞菌青霉素类：对G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素差内酰胺酶抑制剂合剂酶抑制剂本身为内酰胺类抗菌药物，但抗菌作用差，通过酶抑制作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强碳青霉烯类与G+球菌、 G-菌的大分子量青霉素结合蛋白具有高度亲和力，通过抑制细菌细胞壁合成发挥杀菌作用单环类氨曲南G-杆菌有一定抗菌活性，对需氧G+及厌氧菌无抗菌

4、活性汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第4页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三急诊常用抗菌药物的抗菌作用- -内酰胺类(2)类别特点头孢菌素类一代对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，对-内酰胺酶稳定性差，如头孢唑啉、头孢拉啶二代兼顾G+及G-菌(铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效)，-内酰胺酶稳定性增加，如头孢呋辛、头孢克洛三代G-菌作用强，G+作用大多较差，大多数-内酰胺酶(广谱酶)高度稳定，可被ESBL和Amp C 酶水解。 如头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮四代-内酰胺酶稳定更强(Amp C酶

5、)，对球菌作用增强，如头孢匹罗、头孢吡肟汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第5页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三急诊常用抗菌药物抗菌作用-氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类类别特点氨基糖苷类抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧G-菌均具有良好的抗菌活性，细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药大环内酯类可覆盖G+菌、部分G-菌和非典型病原体，肺炎链球菌对其耐药率高，且为高水平耐药；肺炎支原体对其耐药呈增加趋势氟喹诺酮类抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。体内分布广，在多数组织体内的药物浓度高于同期血药浓度，可有效抑菌对不断增多的PRSP和非典型病

6、原体抗菌活性好，延缓耐药发生汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第6页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三抗感染治疗应该遵循的原则结合病原体检查结果进行诊断依据流行病学及病史推测耐药菌株存在的可能性评估患者疾病严重程度，参考指南治疗疾病合理选择抗菌药物开始经验性抗菌药物治疗：王仲.中国急救医学.2011；31(7)：584-586.及时：一旦存在严重感染，立即开始抗菌药物经验性治疗合理：应当选择能够覆盖全部可能致病菌的抗菌药物第7页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三急诊科合理选择抗菌药物应:充分掌握抗菌药物特性正确选择初始经验抗感染

7、治疗方案参考指南考虑抗菌药物的安全性、依从性 Denise Nassisi et al. Emergencymedicine practice.2012;14(1): 1-28.第8页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三目 录 一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题第9页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三以呼吸道感染为例，分析危险因素将有助于推测可能的感染致病菌，指导用药致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄75岁CAP*前瞻性、双盲、随机

8、、控制研究，平均年龄77.4岁， 静脉/口服莫西沙星(195例)或静脉/口服左氧沙星(199例)序贯治疗714天，比较临床治愈率及细菌清除率临床治愈率(%)莫西沙星左氧沙星氟喹诺酮类如莫西沙星治疗CAP，临床治愈率优于左氧氟沙星.Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81.氟喹诺酮类治疗呼吸道感染临床疗效好(2)P=0.01第18页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者呼吸喹诺酮类；青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢老年人或有基础疾病患者呼吸喹诺酮

9、类；二代头孢单用或联合大环内酯类；内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类需入院治疗、但不必收住ICU的患者静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类需入住ICU的重症患者无铜绿假单胞菌感染危险因素头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类有铜绿假单胞菌感染危险因素1内酰胺类抗菌药物；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；

10、内酰胺类抗菌药物联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.我国社区获得性呼吸道感染诊治指南推荐建议指南推荐氟喹诺酮单药治疗、-内酰胺类单药或联合大环内酯类治疗，那种方案更有效？第19页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三ERS/ESCMID指南推荐抗菌药物治疗COPD急性加重方案致病菌推荐药物非铜绿假单胞菌感染阿莫西林/克拉维酸钾或采用左氧氟沙星/莫西沙星作为替代用药可能感染铜绿假单胞菌患者口服：环丙沙星(左氧氟沙星) 750mg/d 或500mg/bid肠外给药：环

11、丙沙星或内酰胺类+氨基糖苷类给药方式的选择(口服或静脉)依据临床表现及急性发作的严重程度序贯给药时，在入院3天患者情况稳定后，转为口服治疗Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124小贴士2011年ERS/ESCMID成人下呼吸道感染治疗指南推荐莫西沙星治疗非铜绿假单胞菌感染的COPD急性加重患者第20页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三我国COPD诊治指南推荐抗菌药物治疗方案组别病原微生物抗菌药物I级及级COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、内酰胺酶/酶抑制剂、大

12、环内酯类、第1/2代头孢菌素、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服级及级COPD急性加重；无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属-内酰胺类酶抑制剂、第2/3代头孢菌素、氟喹诺酮类(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)级及级COPD急性加重；有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞菌第3代头孢菌素、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星)临床治疗AECOPD常用药物为阿莫西林、四环素、大环内酯类及氟喹诺酮类2007年(修订版)中华医学会呼吸病学会COPD推荐氟喹诺酮类单药(莫西沙星)用于治疗AECOPD患者中华医

13、学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组第21页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三目 录 一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题第22页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三抗菌谱致病菌呈现多样化趋势，抗菌药物能否全面覆盖 药物在组织中的浓度血药浓度很高抗菌药物可能在靶组织器官或感染灶因穿透力有限而未能达到有效治疗浓度，抗菌药物能否有效穿透腹腔感染经验性抗菌药物治疗的原则刘连新等.中国实用外科杂志.2011;31(9):119-120蔡秀军

14、等.中国实用外科杂志.2011;31(9):113-115理想的抗菌药物应有效覆盖抗菌谱且组织浓度高第23页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三腹腔感染的常见致病菌易建华等。中华医院感染学杂志。2001;11(3):163-166。G-菌G+菌腹腔感染常见致病菌以G-菌：大肠埃希菌，克雷伯菌属及G+菌：葡萄球菌，链球菌为主第24页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三氟喹诺酮类药物广谱覆盖腹腔感染常见致病菌病原体氟喹诺酮类环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星G+菌链球菌+粪肠球菌+屎肠球菌OOOG-菌大肠杆菌/克雷伯菌+变形杆菌+厌氧菌脆弱拟杆菌OOO梭菌属

15、+消化链球菌+：通过临床有效或敏感菌超过60%；：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；空白：尚无资料。热病第41版 与其他喹诺类抗菌药物相比，根据临床有效性和药敏结果显示：莫西沙星临床抗菌活性更好，并且广谱覆盖腹腔感染常见致病菌 第25页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三莫西沙星腹腔组织浓度高组织浓度(mg/L)取静脉给药值莫西沙星国外说明书.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 693696.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004)

16、 53, 875877.Wacke R, et al. J Antimicrob Chemother.2006; 58(5):994-9. T/S=1.5T/S=9.7T/S=6.8T/S=2.0T/S=2.6T:组织浓度 S：血浆浓度 T/S：药物穿透指数 T/S1，表示药物组织浓度大于血浆浓度，其杀菌效果更强莫西沙星在腹腔组织中浓度均高于血浆浓度，因此在组织中杀菌效果更强第26页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染一项前瞻性、随机、双盲、多中心、对照研究，用法：静注/口服莫西沙星 400mg 每日一次，治疗5-14天；静注哌拉西林/他

17、唑巴坦 3.0/0.375g q6h或口服阿莫西林/克拉维酸 800mg/114mg 每日2次，治疗5-14天Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.莫西沙星 静注/口服哌拉西林/他唑巴坦 静注 阿莫西林/克拉维酸 口服下消化道上消化道临床治愈率(%)n=150 n=153 n=16 n=19莫西沙星单药治疗不同部位腹腔感染临床治愈率为79%和81%第27页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三轻-中度cIAI重度cIAI单一用药替卡西林/克拉维酸厄他培南 莫西沙星替加环素头孢西丁哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁美罗培南多

18、利培南联合用药头孢唑啉，头孢曲松或孢呋辛 +甲硝唑氟喹诺酮-基础治疗+甲硝唑头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑氟喹诺酮+甲硝唑Joseph S et al. Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. 2010:50 (15):133-1642010年 IDSA cIAI 指南推荐莫西沙星单药治疗轻中度cIAIcIAI：复杂性腹腔感染，指化脓性或弥漫性腹膜炎，阑尾穿孔或周围脓肿，胃十二指肠穿孔，小肠结肠穿孔、腹腔脓肿、腹部术后的腹腔感染第28页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三目 录 一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类

19、药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题第29页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三急诊科不恰当治疗可增加患者病死率及住院天数平均住院天数不恰当治疗组(251 d)显著大于恰当治疗组(194 d)不恰当治疗组患者的病死率(359)显著高于恰当治疗组患者(147)病死率(%)蒋婕 等.中国感染与化疗杂志.2012;12(1):15-18.对2009年1月至2010年12月急诊收治肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析，73例痰培养阳性的肺部感染患者分为恰当治疗组和不恰当治疗组，总结临床特征、病原学特点

20、及预后住院天数(天)第30页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三循证医学表明：到达医院4h内给予抗菌药物的病死率低于晚于4h，而且住院时间短于后者1薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;(12):1118-1121.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44急诊科救治患者应选用经验性抗菌药物治疗方案死亡率住院超过5天患者比例收集2003年10月1日至2004年9月30日北京大学人民医院急诊科和巴黎市中心医院急诊科的社区获得性肺炎患者病情和治疗方面的信息,通过危险分层评估两组患者,并对治疗进行比较第31页，共59页，2022

21、年，5月20日，23点39分，星期三初始应用喹诺酮类经验性治疗患者死亡率最低Gleason et al. Archives of internal medicine.1999；22;159(21): 2562-7230天死亡率(%)单独用药联合用药95%CI:95%CI:95%CI:95%CI:95%CI:95%CI:医院回顾分析12945例肺炎病例(患者年龄65岁)，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系，并进行比较第32页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三入院8小时内及时给予喹诺酮类治疗患者死亡率最低第二代头孢菌素类联合大环内酯类内酰胺类抑制剂联合大环内酯类氟喹

22、诺酮类氨基糖苷类联合任一药物非抗假单胞菌第三代头孢菌素非抗假单胞菌第三代头孢菌素联合大环内酯类Gleason et al. Archives of internal medicine.1999；22;159(21): 2562-72调整后死亡率入院天数医院回顾分析12945例肺炎病例(患者年龄65岁)，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系，并进行比较第33页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三Llor C et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2009;63:390-396.一日一次 （n=45）一日两次（n=70）

23、一日三次（n=136）患者依从性 (%)P0.01莫西沙星一日一次方案，患者服用方便莫西沙星一日一次方案，服用方便简单，提高患者的依从性一项对251例患者依从性的前瞻性研究：纳入可能患有下呼吸道细菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌药物治疗方案，70例患者采用一日两次的抗菌药物治疗方案，45例患者采用一日一次的抗菌药物治疗方案。第34页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三莫西沙星迄今已有近1.49亿患者使用，临床验证安全可靠 莫西沙星对照组患者例数73685687所用药物莫西沙星-内酰胺类 /大环内酯类/氟喹诺酮类或磺胺类不良事件发生率两组无明显差异临床医生对所

24、有呼吸道感染患者，使用莫西沙星治疗的临床疗效和耐受性的评价结果 莫西沙星上市后临床研究(针对中国人群)研究结果显示：莫西沙星与对照组不良事件发生率相当1.Liu LY et al. Int J Clin Pract. 2007;61(9):1509-152.Peter B et al. J CLINICAL HERAPEUTICS,2004；26(7):940-950共收集莫西沙星上市后3814例患者监测研究数据的收集，评估莫西沙星(400mg qd)的疗效和耐受性百分比第35页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三目 录 一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道

25、感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题第36页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三世界范围内社区呼吸道感染致病菌耐药情况(2003-2004) 欧洲肺炎链球菌: 青霉素13%肺炎链球菌: 红霉素耐药率为30%流感嗜血杆菌:氨苄西林耐药率为17%美国肺炎链球菌: 青霉素耐药率为19%肺炎链球菌: 红霉素耐药率为26%流感嗜血杆菌:氨苄西林耐药率为29%亚洲肺炎链球菌: 青霉素耐药42%肺炎链球菌: 红霉素耐药率为76%流感嗜血杆菌:氨苄西林耐药率30%拉丁美洲肺炎链球菌: 青霉素耐药率为11%肺炎链球菌: 红

26、霉素耐药率为13%流感嗜血杆菌:氨苄西林耐药率为13%Sahm DF et al., Postgrad Med. 2008;120:16-24.第37页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三37我国最新社区获得性感染耐药监测结果2009-2010年王辉等学者对我国社区获得性感染病原菌及耐药情况进行研究。研究背景：随着抗菌药物不合理使用，病原菌常规用药如-内酰胺类等耐药率高，大环内酯类等耐药率亦有所增高。本研究旨在探究社区获得性感染病原菌的耐药情况。研究设计：收集2009-2010年全国6城市11家医院分离的1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌，其中金黄色葡萄球菌421株

27、，肺炎链球菌420株，肺炎克雷伯杆菌404株，流感嗜血杆菌313株， -溶血性链球菌属149株，卡他莫拉菌86株采用微量肉汤稀释法测定抗菌药物的MIC值；利用头孢硝噻吩试验测定-内酰胺酶的产生情况王辉 等. 中华结核和呼吸杂志,2012;35(2): 113-119影响因子为 1.494第38页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三各种抗菌药物的耐药率(%)CARTIPS监测研究提示：我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重2009年-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌耐药监测(CARTIPS)结果显示：社区呼吸道感染致病菌耐药情况不容乐观一项2009-2010年我国成人

28、CAPTIPS的耐药研究.收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的l793株病原体王辉 等. 中华结核和呼吸杂志,2012;35(2): 113-119肺链对头孢及大环内酯类耐药严重第39页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三肺炎链球菌对大环内酯的耐药机制肺炎链球菌对大环内酯耐药严重：高水平耐药ermB基因占79.1%；ermB和mefA基因占10.1% ermB基因编码细菌23SrRNA甲基化酶作用下，使其对抗生素的亲和力减低，称为MLSB耐药表型mefA基因编码细菌主动外排泵功能加强，使得14和15元大环内酯类抗生素从细胞内泵出增加，称为M耐药表型我国与美国

29、肺炎链球菌对大环内酯类耐药机制存在差异1、袁丽萍等。中国药师。2006;9(4):367-369. 2、DJ, et al. J Antimicrob Chemoth. 2002,50,suppl:39-47 3、 Zhao Tiemei, Liu Youning，et al. Antimicrob Agents Chemother，2004;48(10):4040在美国，肺炎链球菌耐药率为30%，主要通过mefA基因导致对大环内酯类在我国，肺炎链球菌耐药率超过60%，主要通过ermB基因导致对大环内酯类第40页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三国内外指南对大环内酯类推荐

30、意见存在差异对于既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素门诊患者推荐使用：大环内酯类(阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素)或多西环素Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南.2006,29(10):651-655国外指南2007年美国CAP诊治指南(IDSA/ATS)推荐2：国内指南2006年中国CAP诊治指南(中华医学会呼吸病学分会)推荐1：第41页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三1.C. Zhao et al.Diagn Microbiol I

31、nfect Dis. 2012 Jun;73(2)174-81. 2.Cunningham M,et al.Future Microbiol. (2012) 7(6), 733753 阿莫西林/克拉维酸高剂量青霉素头孢曲松对肺炎链球菌敏感率(%)对肺炎链球菌敏感率(%)肺炎链球菌对-内酰胺药物敏感率逐年降低 我国2005-2010年耐药研究结果 1国外1998-2009年耐药研究2 国内外多年耐药监测显示：肺炎链球菌对-内酰胺类敏感率逐年降低如肺炎链球菌对头孢克洛，头孢呋辛敏感率低于40%第42页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三肺炎链球菌对左氧氟沙星耐药问题肺炎链球菌对

32、左氧氟沙星的耐药情况已逐渐出现1-3莫西沙星抗菌活性优于左氧，对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低407年美国IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年欧洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推荐使用左氧氟沙星剂量提高到750mg/日5，6n=514n=713n=950 2006-200712008220093肺链对左氧耐药率(%)1.肖永红等,中国抗生素杂志.2008;33(10): 592-596. 2.肖永红等,中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-2383. 3.郑波等,中国临床药理学杂志.2011;(05): 335-339. 4. Jacobs E,

33、et al.Int J Antimicrob Agents. 2009 Jan;33(1):52-7.5. Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. 6. Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124 莫西沙星 左氧氟沙星肺炎链球菌株数目(株) MIC(ug/ml)莫西沙星对肺炎链球菌MIC显著低于左氧第43页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三我国多年耐药监测结果显示：莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感1.王辉

34、等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 2.王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-12473.汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 4.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3335.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 6.Wang H et al.Int J Antimicrob Agents. 2011 Nov;38(5):376-83. 20052005-2006200620072008 2009-2010(年)肺炎链球菌敏感率(%)我国多年的耐药监测显示：莫西沙星对肺炎链球菌始终保

35、持高度敏感第44页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三肺炎支原体也是我国CAP主要病原体之一Tao LL et al.Chin Med J (Engl). 2012;125(17):2967-72患者比例(%)CAP患者病因分析显示：单一感染肺炎支原体的患者比例最高%肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌其他(n=124)(n=48)(n=31)(n=25)(n=13)(n=10)(n=9)(n=4)(n=23)嗜肺军团菌(n=5)CAP患者单一感染患者病因分析结果一项来自我国2004年6月-2007年8月的前瞻性、观察性

36、研究，共36家医院的593例成人CAP患者纳入研究，分析CAP致病菌及其药敏情况，其中399例CAP患者的致病病原体得到证实%第45页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三我国肺炎支原体耐药率显著高于国外调查结果Dumke R et al. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(7):3460耐药率(%)与欧美国家不同，我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率显著较高%第46页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5近年来国内外关于肺炎支原体对大环内酯类抗

37、菌药物耐药的报道日渐增加，我国耐药形势尤为严重中华结核和呼吸杂志发表了我国北京地区成人CAP患者肺炎支原体感染耐药情况的多中心调查第47页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三研究简介了解北京地区成人社区获得性肺炎中肺炎支原体对大环内酯等常见抗生素耐药情况纳入2010年9月至2012年6月于北京地区三家医院就诊的321例CAP患者，共分离出肺炎支原体53株对分离到的肺炎支原体菌株进行体外药敏实验及对大环内酯类耐药相关基因突变位点检测尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5研究目的研究方法第48页，共59页，2022年，5月20日，23点39分

38、，星期三76%的患者在入组前72小时内应用抗菌药物，其中大环内酯类药物应用最多入组前72小时内抗生素应用情况尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5%百分比大环内酯类头孢菌素类喹诺酮类青霉素类四环素类其他N=244例第49页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三痊愈和显效的患者比例为85.7%临床治疗结果尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5百分比%第50页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三肺炎支原体对大环内酯类耐药率高肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为71.7%和60.4%，

39、未发现喹诺酮及四环素类药物耐药株尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5耐药率(%)53株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率%第51页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三与非支原体肺炎患者比较，支原体肺炎患者年龄和白细胞计数更低非支原体肺炎（n=268例）支原体肺炎（n=53例）性别男性142例(52.3%)19例(35.9%)女性126例(47.01%)34例(64.2%)年龄(岁)46213417门诊患者比例197例(73.5%)44例(83.0%)症状咳嗽246例(93.6%)50例(94.3%)干咳74例(25.8%)12例(22.6%)

40、发热247例(92.1%)50例(94.3%)胸痛23例(8.6%)10例(18.9%)咯血12例(4.5%)5例(9.4%)呼吸困难29例(10.8%)6例(11.3%)血白细胞计数(109/L)8.84.07.63.3基础疾病糖尿病10例(3.7%)1例(1.9%)COPD11例(4.1%)1例(1.9%)其他肺部疾病17例(6.3%)1例(1.9%)慢性肝肾疾病5例(1.8%)0心脑血管疾病22例(8.2%)2例(3.8%)恶性肿瘤7例(2.6%)1例(1.9%)表示两组比较，结果有显著性差异，P0.001非支原体肺炎患者与支原体患者临床特征比较尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志

41、.2013;36(12):1-5第52页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三特征敏感株感染组(n=21)耐药株感染组(n=32)年龄（岁）37193215女性比例14例(66.7%)21例(65.6%)入组前72小时应用抗生素史12例(57.1%)24例(75.0%)入组前应用大环内酯类药物3例(14.3%)3例(9.4%)入组后初始治疗喹诺酮17例(80.9%)24例(75.0%)内酰胺类1例(4.8%)1例(3.1%)大环内酯类00大环内酯联合内酰胺2例(9.5%)4例(12.5%)喹诺酮联合内酰胺1例(4.8%)3例 (9.4%)72小时内退热比例17例(80.9%)

42、24例(75%)72小时后更换抗生素比例2例(9.5%)4例(12.5%)与敏感株感染的患者相比，耐药株感染有退热时间延迟和药物更换频率增加的趋势肺炎支原体敏感株与耐药株感染患者临床特征对比尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5第53页，共59页，2022年，5月20日，23点39分，星期三肺炎支原体对大环内酯类耐药与基因突变相关A2063G点突变是导致对大环内酯类耐药的主要点突变对红霉素和阿奇霉素均耐药的肺炎支原体菌株，均检测到存在于23S rRNA 区域的A2063G点突变，未检测到A2064G、A2063T等其他耐药相关点突变6株对红霉素耐药但阿奇霉素敏感的肺