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瓶装燃气供应站 设立许可申请表企业名称（加盖公章）： 填表日期： 深圳市建设局制瓶装燃气供应站基本情况企业名称燃气有限公司法人代表李安全负责人张企业地址市区办事处路号联系电话传 真供应站名称有限公司供应站供应站地址区办事处路号负 责 人许安全负责人林注册资金万元传 真联系电话邮政编码站点面积平方米最高储量燃气来源运输设备站点建筑结构类型耐火等级级人员配备情况姓名性别年龄职务学历持证上岗情况王男40站长本科已持证程男50安全负责人大专已持证何男45送气工初中已参加培训申请单位承诺：本表填报的内容及提交的所有材料内容是真实、合法、有效的，与原件一致。如有任何虚假，受理机关可终止受理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。申请单位：（加盖公章）时间： 年 月 日

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