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道冲洗记录 (表式二)GD301023801单位(子单位)工程名称2所属子分部(系统)工程名称/ 分项(子系统)工程名称相关的施工部位 (层、区、段、房、室)总承包施工单位项目负责人专业承包安装单位项目负责人施工执行的技术标准(含企业的工艺规程、工法等)名称及编号相关施工图名称及其图号管道系统名称/编号冲洗时从 年 月 日 时 分起到 年 月 日 时 分止冲洗管道区段 范围/编号管道材质冲 洗 主 要 参 数冲洗效果(用描述冲洗结束时水质的观感状况表达)实测压力流速(m/s)流量(L/s)冲洗 设计值实测值设计值实测(或计算) 值冲洗程序、方法及冲洗过程检查情况 (水质观感状况)简介：专业承包安装单位 检查评定结果专业工长(施工员)(签名)检查测试负责人(签名)主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要求,本检验符合要求。项目专业质量检查员(签名): 年 月 日监理(建设)单位 验收结论主控项目全部合格，一般项目满足规范要求 ，本检验批合格。专业监理工程师 (签名) ：(建设单位项目专业技术负责人签名):年 月 日

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