康复医学教材

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第一章概论

第一节康复医学的基本概念、范围、简史

一、康复（Rehabilitation）

康复是指综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种

方法，使病、伤、残者（包括先天性残）已经丧失的功能尽快地、能尽最

大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的

能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，重新走向工作，重新走向

社会（WHO）。康复不仅针对疾病而且着眼于整个人、从生理上、心理上，

社会上及经济能力进行全面康复，它包括医学康复（利用医学手段促进康

复）、教育康复（通过特殊教育和培训促进康复）、职业康复（恢复就业能

力取得就业机会），及社会康复（在社会层次上采取与社会生活有关的措

施，促使残疾人能重返社会），其最终目标提高残疾人生活素质，恢复独

立生活、学习和工作的能力，使残疾人能在家庭和社会过有意义的生活。

为达到全面康复，不仅涉及医学科学技术，而且涉及社会学、心理学、工

程学等方面的技术和方法。

康复包括康复评定和康复治疗二大部分。

（-）康复评定

1.运动功能评定一徒手肌力检查（MMT）、关节活动度（ROM）检查、

步态分析（GA）、日常生活能力测定（ADL）等。

2.神经-肌肉功能评定椀缗银稀12.〉缤迹?/FONT>EMG）、诱发电位

(EP)o

3.心肺功能及体能测定。

4.心理评定一心理、行为及认知能力等检测。

5.语言交流测定。

6.职业评定一测定残疾人的作业水平和适应职业的潜在性。

7.社会生活能力测定一人际交往能力、适应能力、个人社会角色的

实现。

(二)康复治疗：

1.物理疗法(PT)：包括物理治疗、体育疗法、运动疗法。

2.作业疗法(0T)：包括功能训练、心理治疗、职业训练及日常生活训

练方面的作业疗法，目的使患者能适应个人生活、家庭生活及社会生活的

环境。

3.语言治疗：对失语、构音障碍及听觉障碍的患者进行训练。

4.心理治疗：对心理，精神，情绪和行为有异常患者进行个别或集体

心理调整或治疗。

5.康复护理：如体位处理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器

械的使用指导等，促进患者康复、预防继发性残疾。

6.康复工程：利用矫形器、假肢及辅助器械等以补偿生活能力和感官

的缺陷。

7.职业疗法：就业前职业咨询，职业前训练。

8.传统康复疗法一利用传统中医针炙、按摩、推拿等疗法，促进康

复。

二、康复医学（Rehabilitationmedicine）

康复医学是医学一个新分支的学科，主要涉及到利用物理因子和方法

（包括电、光、热、声、机械设备和主动活动）以诊断、治疗和预防残疾

和疾病（包括疼痛），研究使病、伤、残者在体格上、精神上、社会上、

职业上得到康复，消除或减轻功能障碍，帮助他们发挥残留功能，恢复其

生活能力，工作能力以重新回归社会。康复医学是由理疗学，物理医学逐

渐发展形成一门新学科。由于传统上在疾病的诊断，物理疗法、职业疗法

及其有关治疗中，物理因子及物理疗法一直为主要手段，所以康复医学的

英文表达以物理为词根，Physiatrics,physiatry（美国,加拿大），physical

medicine（英国,南北美洲）,Physicalmedicineandrehabitition（美国,新西

兰和澳大利亚）。在日本用rehabilitation.康复医学主要面向慢性病人及伤残

者，强调功能上的康复，而且是强调体功能康复，使患者不但在身体上，

而且在心理上和精神上得到康复。它的着眼点不仅在于保存伤残者的生命,

而且还要尽量恢复其功能，提高生活素质，重返社会，过有意义的生活。

三、简史

（一）发展与演变：

1.物理治疗学阶段（1880-1919年）

这个阶段利用物理因子单纯治疗，如按摩、矫正体操、直流电、感应

电、达松阀、日光疗法、太阳灯、紫外线等。学会名称为按摩师学会。

2.物理医学阶段（1920-1945）

第一次世界大战后，战伤及小儿麻痹流行使残疾人增多，刺激了物理

学的迅速发展，如电诊断、电疗、不仅用于治疗还用于诊断及预防残疾,

发展成为物理医学。英国成立了物理医学会（1943）,美国物理治疗师学

会成立（1938）。

3.物理医学与康复医学阶段（1946〜至今）

第二次世界大战期间伤员较多，为使伤员尽快返回前线，Howard

A.Rusk（1901-1989）等在物理医学的基础上采用多学科综合应用康复治疗，

如物理治疗、心理治疗作业治疗，语言治疗、假肢、矫形支具装配等，大

大提高康复效果。二战结束后Rusk等大力提倡康复医学，把战伤的康复经

验运用于和平时期。美国成立了美国物理医学与康复医学委员会（1947年）,

1951年成立国际物理医学与康复学会，1969年国际康复医学会成立。

我国康复医学起步较晚，但我国以独特的中西医结合的康复医学与世

界现代康复医学潮流相汇合，积极开展国外学术交流，发展较迅速。目前

各地已建设起一批康复中心，康复医学院、康复医学门诊，并开展多层次

的康复医学教育计戈U,培养大批康复医学专业人才。

第二节康复医学在现代医学中的作用

一、康复医学基本原则

康复医学的三项基本原则：功能锻炼、全面康复、重返社会。

美国心理学家Maslow在50年代提出了需要的理论，这一理论认为人

有五种需要①生理需要，包括食、渴、性、睡眠。②安全需要，包括对自

身的安全和财产安全方面的需要，如要求社会安全，生命和财产有保障，

有较好的居信环境，老有所养。③社交需要，包括对爱情，友谊，集体生

活、社交活动的需要。④尊敬的需要，包括自我尊敬与受人尊敬两个方面，

由自尊产生对自我的评价，个人才能的发挥，个人的成就动机等。受人尊

敬产生对名誉、地位的追求以及

对权利的欲望等。⑤自我实现的需要，这是一个人实现自己理想抱负

的需要，是人的高级需要。按这五种基本需要的重要性排列成不同层次,

首先是生理需要，而后依次是安全、社会、尊敬、自我实现需要（见图

残疾人也有同样需求有能停留在中间某个阶段、因此对残疾人需要进行全

面的康复，不仅需要进行功能训练，而且要在生理上、心理上、职业上和

社会生活上进行全面的整体的康复，最终重返社会。

图1-2-1Maslow'sneeds

二、康复医学与临床医学的关系。

表1-2-1临床模型与康复模型的比较

（一）区别（表121）

（1）临床医学是以疾病的主体，以治愈为主，以人的生存为主医生

抢救和治疗疾病。

（2）康复医学是以病人为主体，以恢复功能为主，以人的生存质量

为主使有障碍存在的病人最大限度地恢复功能，回到社会中去。医生制定

治疗方案时采用协作组的工作方法，即以病人为中心，以康复医师为主，

集体讨论决定（见图1-2-2）。病人是主动者，允许了解自己的病情及功能

状态，可以提出自己的要求，医生起一个教师及促进者的作用。

（二）联系：

（1）临床医学的迅速发展，促进康复医学的发展，并为康复治疗提

供良好的基础及可能性：由于临床医学的迅速发展，外科医师对众多的重

症损伤进行成功抢救，内科医师也抢救了大量濒于死亡的病人，造成慢性

病人、残疾人、老年病人增多，因此他们躯体的、心理的、社会的及职业

的康复需求增加，促使了康复医学的发展；由于显微外科、影象诊断学及

急救学的迅速发展，使许多外伤，急性病得到及时诊断和恰当治疗，这就

为后期康复提供了可能性。

（2）康复医疗贯穿在临床治疗的整个过程，使临床医学更加完善：

①利用临床手段矫治和预防残疾，如小儿麻痹后遗症矫治术。②把康复护

理列为临床常规护理内容之一，以利于患者身心功能障碍的防治。③从临

床处理早期就引入康复治疗，康复医师及治疗师参与临床治疗计划的判定

的实施。

图1-2-2康复协作组形式

第三节康复医学基础理论概要

一、残疾与康复

（一）概念

残疾是指造成不能正常生活，工作和学习的身体上和/或精神上的功能

缺陷，包括程度不同的肢体残缺，感知觉障碍，内脏器官功能不全，精神

情绪和行为异常，智能缺陷。

世界卫生组织胺照残疾的性质、程度和影响把残疾分为Impairment（残

损），Disability（残疾）、Handicap（残障）三类。

1.残损一是心理、身体的或解剖结构或功能异常或缺乏，其影响在

组织器官水平。残损不是疾病，是疾病的后果，如失去一个肢体或脏器,

手指麻木，对周围人失去信心。

2.残疾一是在一定的方式下在或在一定范围内进行正常活动的能力

受到限制或缺乏，其影响在个体水平，造成个体活动能力障碍。由残损引

起的如：语言书写困难、拾东西困难，行走困难，学习困难、脾气古怪等。

3.残障一是对个体的损害，由残损或残疾引起，其限制或妨碍了个

体根据年龄、性别、社会和文化因素不同的正常活动的进行，其影响在社

会水平，不但个人生活不能自理，甚至影响到不能参加社会生活、学习和

工作。患者在享受社会权利和履行社会职责方面，因能力障碍而处于不利

地位，如不能工作，不能照顾家庭，不能作母亲及不能行使母亲职责，不

能履行社会职责等。

（二）残疾过程：

残疾过程是描述在病理情况下，功能和社会角色变化的一种概念。临

床诊断只表明由疾病（或意外事故，先天畸形）引起的病理情况，病情的

结果很少甚至没有报道，病情的结果可能是很长久的和不可逆的，并且可

能导致日常生活正常功能的困难或限制了参与家庭和社区的社会活动的

可能，因此用术语残损、残疾、残障来描述这些结果。（见图1-3-1,2）。

图1-3-1残疾过程（一）

图1-3-2残疾过程（二）

（三）残疾与康复：

在康复工作中根据残疾人残疾程度的轻重的不同采取不同的对策：

1.对于只有组织结构和/或功能上的缺损，而尚未影响至社会生活功

能者，应积极进行临床治疗和康复功能训练，以防止功能障碍的出现或发

展。

2.对有个体生活能力障碍，但尚未影响至社会生活功能者，应进行

各方面的康复治疗、教育和训练，发展其代偿能力，或以器具辅助补偿能

力的不足。

3.对有严重残疾，以致造成社会生活能力障碍者，除进行康复治疗

外，更重要的是在社会层次上调整和改变其生活，学习和工作条件，以利

于残疾人重返社会。

三种程度不同的残疾康复处理见表1-3-1o

表1-3-1残疾的康复对策

二、现代医学模式与健康

1977年世纪卫生健康会议提出：各政府和WHO下一个十年主要目标

是到2000年世界上所有居民达到一个健康水平，即使他们进入一个社会

经济丰富的生活。按照世界卫生组织下的定义，一健康是指在整个身心和

社交的完好状态，而不仅仅是没有患病或体弱状态H。这个定义强调了全

面的和功能上的健康，这个概念与现代医学在病因学、病理学和治疗学上

的新模式互相呼应（见表1-3-2）。

表1-3-2现代医学新模式与旧模式比较

现代医学新模式认为除生物学因素外，心理、精神、情绪和社会因素

都可致病，因此在预防疾病时，不能忽视控制社会和心理的因素；不仅要

重视疾病的形态学变化及其引起的疾症，也要重视功能的恢复，因此在治

疗上不仅要消除临床症状，而且要预防和恢复功能上的缺损，不仅要使用

对抗生物学因素的方法，而且要使用调整和矫治心理、精神情绪和社会因

素的方法。以健康的新概念和医学的新模式作为理论基础，可以指导康复

治疗的三大原则，即功能训练，全面康复、重返社会。这些原则反映了在

医疗上和保健上的新理论和新观念。

三、运动功能恢复的神经学基础

中枢神经系统的损伤后运动功能恢复的生理、解剖学基础是目前许多

学者探索的重点课题。

（一）脊髓的代偿：

当高级中枢的功能出现缺损后，最容易出现的代偿就是低级中枢活动

增强，这首先表现在最早恢复的一运动II是脊髓控制的联合反应和共同运

动，它是以一些固定的异常运动模式出现的，以异常姿势反射和痉挛为基

础的，主要是由于高级中枢对下位中枢的调控能力丧失而下位中枢的活动

被释放出来。

（二）大脑的可塑性：

中枢神经细胞轴突的再生，树突的一发芽H以及突触阈值的改变机制,

在中枢神经系统内重新组织一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组

（functionedreorganization）,这就是神经系统的一可塑性II理论。

中枢神经的可塑性现象，是由突触阈值的变化，突触发芽以及突触再

生所致。突触阈值变化素在正常情况下，只有部分突触是经常活动处于阈

值比较低、容易被使用的活化状态；而且相当一部分突触则阈值很高，难

以被使用而呈休眠状态。在一定条件下（如中枢神经损伤），这部分突触

逐渐地频繁使用，其阈值慢慢下降，从而渐渐处于可使用的活化状态。这

些处于休眠状态的突触，为中枢神经系统损伤后机能的代偿提供了可能，

但这种变化是可逆的，如不再使用其阈值仍可升高，因此在偏瘫患者的运

动训练中，一旦建立了正常的运动模式，即应反复训练，强化这种模式的

维持。突触发芽是指在一定条件下，神经细胞的轴突末端可出现新的突起

而形成新的突触现象，新生突触的阈值也会陵其被使用程度而改变。突触

发芽的现象在生理和病理情况下都可发生，如学习和记忆的过程就是新的

突触链形成的过程。Glees等人通过对猴脑运动皮质的研究，最早揭示了

脑运动皮质功能重组的事实，并得出结论：脑损伤部位的近旁皮质出现

了一功能重组II从而代偿了丧失功能，而且脑功能也受到外界环境刺激影

响，环境刺激不同，诱导相应的机能调整以适应环境的变化，因此，在治

疗上采用一促通技术II是利用各式刺激运动通路上的各种神经系统调节

它们的兴奋性以获得正确的运动输出。另一方面，脑的可塑性还受到定向

的限制，如脑损伤区域较大，在定向上限制了大脑皮质的功能重组。

（三）同一功能在脑内有多重代表性

在执行每个功能时都有大量神经元同时活化，许多神经环路和中枢参

与。因此某一部位损伤时;这个活动的执行将转换到调节这一活动的未受

损的其它神经元和邻近神经元，甚至远隔区的神经元，调节每个功能活动

的神经元多少，与后天环境下的运动学习有关，如人们经常进行非常熟悉

的活动，参与调节区内活动的神经元及神经元环路就丰富，并在脑内几乎

形成了定型，损伤后对活动反应也好，因此，同一功能在脑内有多重代表

性也是偏瘫患者具有恢复潜能的一个因素。

四、长期制动及长期卧床的不良生理效应（表1-3-3）

表1-3-3长期卧床休息和缺乏活动对身体的不良影响

第四节康复医疗机构

现代的康复诊疗，可根据患者康复的需要和客观条件下在不同水平和

不同类型的机构中进行。

康复机构分二大类：

1.机构康复IBR（Institution-Based-Rehabilitation）：以院所为基地的

康复，由专业人应用机构内拥有的技术和设备进行康复，如综合医院或独

立为基础的康复，但要以IBR为依托，这种机构占70%,优点使广大残疾

人普遍得到康复的训练、经济节省，患者在真实的环境中康复有利于回归

社会。

2.社区康复CBR（Community-Based-Rehabilitation）

一、机构康复

1.种类：

（1）康复中心或康复医院秦独立的综合的康复设施，适应各种功能

障碍者的门诊或住院康复。

（2）康复医疗科秦设在综合医院内的物理医学与康复科或康复医学

科，适应各种功能障碍者需要的康复设施。

（3）康复门诊素独立的、综合的康复设施，适应各种功能障碍者的

需要，但只有门诊。

（4）专科医院的康复医疗科素特殊疾病的康复中心，适应某一功能

障碍者需要的专科康复设施，如脊髓损伤中心，脑卒中后遗症专科医院等。

其中综合医院的康复医疗科的地位是很重要的，不仅担当病种复杂，

病人众多，更重要的是康复条件优越，因为对伤病员实施康复医疗第一个

原则就是要应用临床医学的处置方法。

2.康复中心与康复科的组织结构（图1-4-1,2）o

图1-4-1康复中心或医院

图1-4-2物理医学与康复科的组织结构

二、社会康复（CBR）

根据世界卫生组织专家委员会（1981）所下定义，社区康复是指在社

会的层次上采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社区的人力资源而进

行的，包括依靠有残损、残疾、残障的人员本身，以及他们的家庭和社会。

第二章康复功能评定（李玲）

第二章康复功能评定

功能检查和评估是康复医学的重要内容。一般经过临床科室的诊治后,

患者的伤口、病都有了明确的诊断，但临床科室对患者的功能状态一般不

作详细评估。而功能评估对指导康复治疗、判断疗效及预后都有实际意义，

因此对功能障碍的患者首先要进行全面的功能评估，并要贯穿康复治疗的

全过程，即评估一治疗一再评估一再治疗…一出院时最后评估。

本章介绍功能评估的主要内容和常用方法。

第一节运动功能评定

一、肌力评定

（一）手法检查及分级

临床常用的手法检查及肌力分级法系K.W.Lovett于1916年提出，以后

具体操作续有修改,但其原则未变.此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准

的测试动作，观察其完成动作的能力。由测试者用手施加阻力或助力。肌力

分级标准见表（2-l-l）o

表2-1-1肌力分级标准

测试操作的一般程序是先将肢体放置到适当姿位，以便当待测的肌肉

收缩时，能使远端肢体在垂直面上自下向上运动。必要时由测试者用一手

固定近端肢体，然后令试者尽量用力收缩被测肌肉，使远端肢体对抗自身

重力作全幅度运动，如能完成，说明肌力在3级或3级以上。应用测试者

的另一手在运动关节的远端施加阻力，根据受试者能克服的阻力的大小来

判定肌力为4或5级。不能承受外加阻力则为3级。如不能克服重力作全

幅度运动，则应调整体位，将肢体旋转90°,使肢体在水平面上运动以消

除重力的作用。测试远端肌肉时可稍托起肢体，测试近端肌肉时可在肢体

下放置光滑平板，或用带子将肢体悬挂，以消除磨擦力的影响。在此条件

下能完成大幅度运动，可判定为2级肌力，如仅有微小关节活动或未见关

节活动，但可在主动肌的肌腹或肌腱上扪到收缩感，则为1级肌力，扪不

到收缩感觉为。级。在测试3级以下肌力时，为了避免改变姿位的麻烦，

也可施加助力，根据所需助力的大小判定为2级或1级肌力。

此法虽有分级较粗略，评定时也带有测试者的主观成分等缺点，但应

用方便，可分别测定各组或各个肌肉的肌力，适用于不同肌力的肌肉测试

（很多器械测试仅适用于4级以上的肌力测定），故广泛应用于临床医学

及康复医学实际工作。

（二）器械检查

在肌力超过3级时，为了进一步作较细致的定量评定，须用专门器械

作肌力测试。根据肌肉的不同的收缩方式有不同的测试方式，包括等长肌

力检查、等张肌力检查及等速肌力检查。常用方法如下：

1.等长肌力检查

在标准姿位下用测力器测定一个肌肉或肌群的等长收缩（isometric

contraction）肌力。常用检查须目如:

（1）握力用大型握力计测定。测试时上肢在体测下垂，握力计表面

向外，将把手调节到适宜的宽仪式。测试2〜3次，取最大值（图

以握力指数评定：

握力指数=好手握力（kg）/体重（kg）X100

正常应高于50o

（2）捏力用拇指和其他手指的指腹捏压握力计或捏力计可测得质量

力（图2-1-2）,其值约为握力的30%。

（3）背肌力即拉力，用拉力计测定。测时两膝伸直，将把手调节到

膝盖高度，然后用力伸直躯干上拉把手（图2-1-3）。以拉力指数评定：

拉力指数=拉力（kg）/体重（kg）X100

正常值为：男150〜200,女100〜150。此法易引起腰痛病人症状加

重或复发，一般不用于腰痛患者而用府卧位手法检查代替。

（4）四肢各组肌力测定在标准姿势下通过钢丝绳及滑轮拉动固定的

测力计，可对四肢务组肌肉的等长肌力进行各别测定，方法见图2-142-1-5。

这组设备可组合成一架综合测力器，以便使用。

一组正常中青年成人的四肢等长肌力测试结果见表2-2-2o

由表2-1-2可见，妇女上肢肌力约为男性的55%,与国外资料的56%

相近。下肢肌力约为男性的62%,较国外资料的72%为低。一般认为肌肉

每平方厘米横断面积可产生3〜4kg肌力，男女相同。男女的肌力差异主要

因肌腹大小不同而非肌肉质量有异。

图2-1-1握力测定图2-1—2捏力计图2-1-3拉力测定

图2-1-4上肢肌力测定示意

A.屈腕肌力测定（腕中立位）B.伸腕肌力测定（腕中立位）C.屈肘肌

力测定（肘屈90°）

D.伸肘肌力测定（肘屈90°）E.肩外展肌力测定（肩外展45°）

图2-1-5下肢肌力测定示意

A.踝屈伸肌力（踝中立位）B.伸膝肌力（膝屈45°）C.屈膝肌力（膝屈

90°）

拮抗肌的肌力对比关节的稳定有意义，因而对肌力锻炼有指导价值。

由表2-1-2可见，屈肌与伸肌的肌力比在腕、肘、踝、膝分别约为2：1,3：

2,1：1与2：3。文献资料中这些比例有些差异，可能因调查对象及测试

方法不一致。

表2-1-2四肢肌力等长测定

*表内数字为kg数

2.等张肌力检查

即测定肌肉进行等张收缩（isotoniccontraction）使关节作全幅度运动

时所能克服的最大阻力。作1次运动的最大阻力称1次最大阻力（i

repetition

maximum,IRM）,完成10次连续运动时能克服的最大阻力（10RM）,

测定时对适宜负荷及每次测试负荷的增加量应有所估计，避免多次反复测

试引起肌肉疲劳，影响测试结果。运动负荷可用哑铃、砂袋、祛码可定量

的负重练习器进行。此法在康复医学中应用较少。

3.等速肌力检查

用带电脑的Cybex型等速测力器进行（图2-1-6）。测试时肢体带动仪

器的杠杆作大幅度往复运动。运动速度用仪器预先设定，肌肉用力不能使

运动加速，只能使肌力张力增高，力矩输出增加。此力矩的变化由仪器记

录，并同步记录关节角度的改变，绘成双导曲线，并自动作数据记录。这

种等速测试法精确合理，能提供多方面的数据，已成为肌肉功能检查及其

力学特性研究的良女手段。

图2-1-6用Cybex等速测力器作膝屈伸肌力测试

（三）肌力检查的注意事项

为了使检查结果准确、稳定、具有较好的可重复性与可比性，应使操

作过程严格规范化。要特别注意以下方面：

1.采到正确的测试姿位，在等长测试时要特别注意使关节处于正确

的角度。

2.测试动作应标准化、方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防

止替代动作。

3.作适当的动员，使受试者积极合作，并处于适当的兴奋状态。可

作简单的准备活动。

4.规定适当的测试时机，在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。

5.每次测试都要作左右对比，因正常肢体的肌力也有生理性改变。

一般认为两侧差异大于10%有临床意义。

6.记录时可采用绝对肌力或相对肌力，后者即单位体重肌力。作横

向比较时宜用相对肌力。

7.注意禁忌证。肌力测试特别是等长肌力测试时，持续的等长收缩

可使血压明显升高。测试时如持续地闭气使劲，可引起乏氏反应（Valsalva

effect）,对心脏活动造成困难，有高血压或心脏疾患者慎用，明显的心血

管疾病患者忌用。

8.注意肌力测试不适用于上位运动神经损害的运动功能评估，如中

风后偏瘫肢体的运动功能不宜采用肌力检查。对于中枢性运动功能障碍的

评估，应采用Brunnstrom法或Fugl-Meyer法，或上田敏法，请参阅中风

康复章节。

二、关节活动度（ROM检查

（一）关节活动度（rangeofmotionROM）检查的一般事项

1.ROM检查的目的

（1）通过检查发现阻碍关节活动的因素。

（2）判定障碍的程度。

（3）提示治疗方法。

（4）作为治疗、训练的评价手段。

2.ROM的种类

（1）主动活动：受检者以自力能够动的关节活动度。

（2）被动活动：用外力能够移动的关节活动度。

（3）关节除被动活动外，还有非生理性的关节附加活动度（accessory）,

主要用于康复的手法治疗。

3.基本姿位

全身所有的关节凡按劳取解剖的姿位放置者则为0°。前臂的运动手

掌面在呈矢状面上状态为0°轴、面的概念与解剖学一致。

（二）ROM表示方法

文献中有关ROM的表示方法不尽相同，一种以解剖部位为一。II不论

屈或伸，当关节伸直受限时，测量的角度数可能成为负数。另一种在屈曲

活动记录时以充分伸直为一。II,在伸直活动记录时以充分伸直为一180II,

这样可避免出现负数，但使关节总活动度的计算变得复杂化，本书采用前

一种方法。

（三）ROM受限因素

1.关节骨性解剖结构异常。

2.关节周围软组织病变，如关节囊粘连、韧带损伤，肌腱挛缩等。

3.运动关节的肌肉软弱无力。

4.拮抗肌张力过高。

（四）ROM测量注意事项

1.对要测量的关节必须充分暴露，特别是对女性检查时应准备单房

间及更衣室。检查异性时须有第三者在场。

2.要使受检者精神沉着，耐心说明，以使其采取轻松姿势。

3.对基本轴的固定是很重要的。固定的位置应在关节的近位端或远

位端，不能在关节处固定。

4.角度计的轴应与关节的轴取得一致，不要妨碍轴的平等移动。

5.用角度计要测量两次，即在活动的前后测量，并左右对照。

6.对有两个关节肌（多关节肌）的关节，要充分考虑肌肉的影响。

7.有关节痛时，要发现疼痛的范围并作记录，注意慢慢检查。

（五）ROM测量方法

1.普通量角器法

目测ROM较为粗糙，因此一般用量角器进行检查。普通量角器用两

根直尺连接一个半圆量角器或全圆量角器制成，手指关节用小型半圆角器

测量。（见图2-1-7）,使用时将量角器的中心点准确对到关节活动轴中心（参

照一定的骨性标志），两尺的远端分别放到或指向关节两端肢体上的骨性

标志或与肢体长轴相平行。随着关节远端肢体的移动，在量角器刻度盘上

读出关节活动度。各关节测量的具体操作法见表2-l-3o

图2-1-7关节量角器

表2-1-3关节活动范围检查

2.方盘量角器测量法

范振华在1974年设计了一种方盘量角器，用正方形，每边长12cm,

上有圆形刻度盘的木触，加一指针及把手构成（图2-1-8）。在木盘刻度面

处于垂直位时，方盘中心的指针由于重心在下而自动指向正上方。使用时

采取适当姿位使关节两端肢体处于同一个垂直面上，并使一端肢体处于水

平位或垂直位，以方盘的一边紧贴另一肢体，使其刻度面与肢体处于同一

垂直面上，即可读得关节所处的角度。各关节测量的具体操作法见表2-4o

图2-1-8方盘量角器

表2-1-4用方盘量角器作关节活动度检查

三、步态检查

1.步态的基本情况

从一侧的足跟着地起，到此侧足跟再次着地为止，为一个步行周期

(gaitcycle)o其中每一足都经历了一个与地面接触的支撑期(stancephase)

及一个腾空挪动的摆动期(swingphase)。支撑期由5个环节构成，依次为

足跟着地(heelstride,HS),脚掌着地(footflat,FF),重心前移至踝上方时支

掌中期(midstance,MSt),身体继续前移至足提起时为足跟离地(heel

off,HO),最后为足趾离地(toe-off)o摆动期从足趾离地开始，经加速期

至下肢垂直位为摆动中期(midswing,MSw),以后经减速期止于足跟着地，

一侧足跟着地至另一侧足跟着地为一单步(step),至同侧足跟再次着地为

一复步(stride)0

在步行周期中支撑长于摆动期，因此每一步行周期中约有15%的时间

即自一侧足跟着地至对侧足趾离地，双腿都处于支撑期，称为双侧支撑期

(doublesupport)o是为步行的特征，如没有双侧支撑，相反出现双足腾

空即为跑步。

步频(cadence)指每分钟的行动步数，成人约为110〜120步/分，快

步可至140步/分。步幅(stepwidth)指一单步移动的距离，与步频、身

高等因素有关，一般男性为70〜75cm。

步行时身体重心沿一复杂的螺旋形曲线向前运动，在矢状面及水平面

上的投影各呈一正弦曲线，向前运动有交替的加速及减速成。为了使重心

在轴位上的运动趋于平稳，减少上下左右移及加速从而减少能耗，配合貌、

膝、踝各关节的运动，骨盆也有前后左右倾斜及水平侧移。

步行时以上活动的正常变异构成各人的步态特点。因病理因素使变异

超出一定范围即构成异常步态。检查者熟悉了正常步态的构成及常见病理

步态的基本特征后，就可以通过直接观察进行步态评定，必要时可用多维

连续摄像、电子量角器及多导联肌电图等方法作分别或综合的观察，以取

得肌肉、关节或身体重心在步行时的活动谱，以与正常的活动谱进行比较

分析。正常的关节活动及肌肉活动谱例如图2-1-9。肌肉的工作包括向心及

远心收缩。

图2-1-9常速步行时骸、膝、踝各关节的屈伸活动

正常步态效率很高，特别是以每小时4.5〜5km的速度步行时，单位

距离耗能量少，此时肌电活动也最少。步行时身体前移的工实际上主要由

重力及惯性提供而不是完全由肌肉收缩提供。步态异常时能耗增加，截瘫

及截肢时更著，因而使步速受限，如扶拐步行的截瘫患者，步速一般限于

每小时1.6〜2.4km。

2.常见的病理步态

按异常步态的病理及表现，可分以下各类：

(1)短腿步态如一腿缩短超过3.5cm时•，患腿支撑时可见同侧骨盆

及肩下沉，故又称斜肩步，摆动时则有代偿性足下垂。

(2)关节强直步态下肢各关节挛缩强直时步态随之改变，关节挛缩

于畸形姿位时改变更著。如能关节屈曲挛缩时引起代偿性骨盆前倾，腰椎

过伸，步幅缩短，膝屈曲挛缩30°以上时可出现短腿步态。膝伸直挛缩时，

摆动时可见下肢外展或同侧骨盆上提出，以防止足趾拖地。踝跖屈挛缩时

足跟不能着地，摆动时以增加骸及膝屈曲度来代偿，状如跨槛，故称跨槛

步。此时患肢支撑期常有膝过度伸直，可引起膝反曲。

(3)关节不稳步态如先天性懿脱位时步行时左右摇晃如鸭步。

(4)疼痛步态当各种原因引起患难与共肢负重时疼痛时，患者尽量

缩短患肢的支撑期，使对侧摆动腿呈跳跃式快速前进，步幅缩短，又称短

促步。

（5）肌肉软弱步态

①胫前肌步态：胫前肌无力时足下垂，摆动期用增加骸及膝屈曲度以

防足趾拖地，形成跨槛步。

②小腿三头肌软弱时支撑后期忠能下垂，身体向前推进减慢。

③股四头肌步态：在患腿支撑期不能主动维持稳定的伸膝，故患者使

身体前倾，让重力线在膝前方通过，从而使膝被动伸直，此时貌微屈可加

强臀肌及股后肌群的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝。在支撑早期

利用膝的持续过伸作为一种代偿性稳定机制常导致膝反曲。如同时有伸骸

肌无力，则患者常须俯身用手按压大腿使膝伸直。

④臀大肌步态：伸酸肌软弱时.，患者常使躯干用力后仰，使重力线通

过懿关节后方以维持被动伸骸，并控制躯干的惯性向前运动。形成仰胸凸

肚的姿态。⑤臀中肌步态：酸外展肌软弱时不能维持股的侧向稳定，

故患者在支撑期使上体向患侧变，使重力线在懿关节外侧通过，以便依靠

内收肌来维持稳定，同时防止对侧骸部下沉并带动对侧下肢提起及摆动。

两侧髓外展肌损害时.，步行进上体左右摇摆，状如鸭子，又称鸭步。

（6）肌痉挛步态因肌张力过高引起。如：

①偏瘫步态：常有患足下垂、内翻、下肢外旋或内旋，膝不能放松屈

曲，为了避免足部拖地，摆动时常使患肢沿弧线经外侧回旋向前，故又称

回旋步。上臂常呈屈曲内收，摆动停止。临床所见的偏瘫步态可有较多的

变异。

②剪刀步：又称交叉步，多见于脑瘫或高位截瘫患者。因内收肌痉挛，

步行时两骸内收，两膝互相磨擦，步态雀跃不稳。内收肌严重痉挛使两腿

交叉难分，步行成为不可能。

（7）其他中枢神经损害

①小脑性共济失调时•，步行摇晃不稳，状如醉汉，故称酩酊步态。

②帕金森氏病或其他基底节病变时，步态短而快，有阵发性加速，不

能随意立停或转向，手臂摆动缩小或停止，称前冲步态或慌张步态。

（8）奇异步态不能有已知步态解释者应考虑是否为瘠病性步态，其

特点是动作表现不一贯，有时用更慢更费力的方式完成动作，与肌力检查

结果不一致，肌张力检查时可有齿轮样反应（cogwheelresponse）等。

3.步态检查

作临床步态检查时，应嘱病人以其习惯的姿态及速度来回步行数次,

观察其步行时全身姿势是否协调，各时期下肢各关节的姿位及动幅是否正

常，速度及步幅是否匀称，上肢摆动是否自然等。其次嘱病人作快速及慢

速步行，必要时作随意放松的步行及集中注意力的步行，分别进行观察。

并试行立停、拐弯、转身、上下楼梯或坡道、绕过障碍物、穿过门洞、坐

下站起、缓慢地踏步或单足站立、闭眼站立等动作。有时令患者闭眼步行，

也可使轻度的步态异常表现得更为明显。

用手杖或扣拐步行可掩盖很多异常步态，因此对用拐杖步行者应分别

作用拐或杖及不用拐或杖的步态检查。

步态检查常须结合一系列的基本情况检查，如神经系物理检查，各肌

群肌力及肌张力检查，关节活动度检查，下肢长度测定以及脊柱与骨盆的

形态检查。这些检查对确定异常步态的性质，原因及矫治方法有很大意义。

必要时在步行中作肌电图、电子量角器、多维摄像等检查，以便进行

更细致的分析。

4.异常步态的矫治原则

(1)异常步态病因的矫治

①短腿步态患者须用矫形手术或矫形鞋来平衡两下肢的长度。

②关节挛缩畸形时，须通过关节活动度锻炼或矫形手术改善关节活动

度，消除畸形。

③因疼痛引起步态异常时.，须用理疗、局封、按摩、药物等治疗消除

疼痛。因关节不稳或骨关节炎引起疼痛时，须用免荷支架减轻局部负荷。

④肌肉软弱时，可通过肌肉锻炼得到加强。锻炼难以收效时，考虑肌

肉重建手术或用支架进行功能替代。

⑤肌肉痉挛时用放松练习，包括肌电反馈练习、按摩、被动牵伸、热

敷或冷敷、解痉药物、神经注射或手术切除等方法缓解痉挛。

(2)步态训练步态训练一般对着镜子进行。治疗师从旁指出需要纠

正之处，指导纠正，经反复练习以求熟练掌握与巩固。步态训练应设定可

以达到的近期目标。可以从步态检查中所用的各种动作中选取病人勉强可

以完成但有缺点及困难的动作作为练习动作进行系统练习，达到目的后再

改选难度更高的动作作为练习动作。练习时应令病人适当集中注意力，但

不宜引起过度紧张，特别在肌痉挛时。练习一般每日进行1〜2次，每次1〜

2小时，包括间歇休息，避免明显疲劳。

步行练习时应采取必要的安全措施，包括采用适当的支架、拐杖、步

行器、平行杠等。或给予人工的保护或扶持，防止跌倒，并使病人有必要

的安全感。步态训练中要注意病人的全身适应能力，必要时进行坐、

站的耐力练习、上肢及腹背肌肌力练习及心血管系统功能锻炼，即用上肢

运动或蹬车等方式进行的耐力运动练习，以适应步态异常时步行能耗的增

加。

第二节日常生活活动能力的测定

日常生活活动(activitiesofdailyliving,ADL)是指人们为独立生活而每

天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、

住、行、个人卫生等的基本动作和技巧。日常生活活动能力对每个人都是

至关重要的。对于一般人来说，这种能力是极为普通的，而在残疾者，往

往是难于进行的高超技能。残损的程度愈大，对日常生活活动能力的影响

愈严重。康复训练的基本目的就是要改善残疾者的日常生活活动能力，为

此，必须首先了解患者的功能状况，即进行日常生活活动能力的测定。

日常生活活动能力的测定就是用科学的方法，尽可能准确地了解并概

括残疾者日常生活的各项基本功能状况，即明确他们是怎样进行日常生活

的，能做多少日常活动，难于完成的是哪些项目，功能障碍的程度如何。

因此，日常生活活动能力的测定是功能评估的康复诊断的重要组成部分，

是确立康复目标、制定康复计划、评估康复疗效的依据，是康复医疗中必

不可少的重要步骤。

一、日常生活活动能力测定的内容

日常生活活动能力测定的内容较多，根据多数学者的意见，主要测定

以下几个大方面:

（一）床上活动

包括在床上的体位变换、移动和坐姿平衡。

1.体位变换

（1）躺卧一f坐起。

（2）向左、右翻身。

（3）仰卧-一俯卧

2.身体移动

（1）向上、下移动。

（2）向左、右移动。

3.坐姿平衡

（1）躯干向前、后、左、右各方向活动及转身时的平衡一保持坐稳。

（2）手臂伸向任何一方时的坐姿平衡一保持坐稳。

（二）轮椅活动

包括乘坐轮椅及对轮椅的掌握：

1.轮椅一床

2.轮椅一厕所

3.轮椅一~浴室（包括淋浴和盆浴）

4.对轮椅的掌握

（1）对轮椅的各部件的掌握。

（2）推动或驾驶轮椅的方法。

（三）自理活动

包括盥洗、修饰、穿衣、进食:

1.盥洗一个人卫生

（1）开关水龙头。

（2）洗漱：包括洗脸、洗手、洗头和刷牙。

（3）洗澡、淋浴或盆浴。

（4）对大、小便的处理，包括对尿壶、便盆及厕所的使用。

2.修饰一个人仪表

（1）梳头。

（2）刮脸。

（3）对化妆品的使用。

（4）修剪指甲。

3.穿衣

（1）穿、脱内衣、内裤。

（2）穿、脱套头衫。

（3）穿、脱对襟衫。

（4）扣扭扣、用拉链。

（5）结腰带、系领带。

（6）穿鞋、袜、系鞋带。

4.进食

包括对餐具的使用及进食能力：

（1）持筷夹取食物。

（2）用调羹舀取食物。

（3）用刀切开食物，用叉叉取食物。

（4）用吸管、杯或碗饮水、喝汤。

（5）对碗、碟的把持，包括端碗、扶盘。

（四）阅读和书写

1.阅读书、报

2.书写姓名、住址

（五）使用电灯、电话

1.开、关电灯

2.打电话

（1）投硬币。

（2）拨电话。

（3）接电话。

（六）使用钱币

1.对钱包（钱夹）的使用。

2.对硬币、纸币的使用

（七）行走

包括辅助器的使用及室外内、外行走：

1.辅助器的使用

（1）使用手杖。

（2）利用拐杖。

（3）穿载支架、支具或假肢。

2.室内行走

（1）在水泥或泥土路面上行走。

（2）在地毯上行走。

3.室外行走

（1）在水泥或泥土路面上行走。

（2）在碎石路面上行走。

（3）上、下路边石阶。

（A）上、下楼梯

1.上楼梯（有扶手或无扶手）

2.下楼梯（有扶手或无扶手）

（九）乘公共汽车或小汽车

1.上汽车

2.下汽车

二、日常生活活动能力的分级

日常生活活动能力的分级就是对患者的独立生活能力及功能残损状

况定出的度量标准，它是评估患者日常生活基本功能的定量及定性的指标。

不同的级别能够可靠地表明不同的功能水平及残损程度，而级别的变化又

可以敏感地反映功能的改善或恶化。

日常生活活动能力分级的组织和设计方式有许多种，现介绍三种分级

法：

（一）五级分级法

这是根据纽约大学医学中心康复医学研究所制定的二级分法归纳整

理的，即按日常生活的独立程序分成五级。

1.分级及其代表符号

(1)I级：能独立活动，无需帮助或指导，用一表示。

(2)H级:能活动，但需指导，用一Sil(supervision)表示。

(3)III级：需要具体帮助方能完成活动,用一All(assistance)表示。

(4)IV级：无活动能力，必须依靠他人抬动或操持代劳,用一LII(lifting)

表示。

(5)V级：即指该项活动不适于患者，用一X||表示。

在上述各级中，如果患者是在有辅助装置(轮椅、矫表支具或拐杖等

0的条件下进行的，则必须注明辅助装置的名称。

2.记录方式通过表格记录日常生活能力测定结果及功能进展情况。

(1)日常生活活动能力测定报告单见表2-2-1。

(2)日常生活活动能力的测试及进展情况记录表见表2-2-2o

表2-2-1日常生活活动能力测定报告单

表2-2-2日常生活活动能力测定及进展记录

在表中依次列出日常生活活动能力的测定项目，逐项记录测得的等级

(填写等级符号)、测定日期及测定者姓名。

初次测定的记录用蓝笔记载，在G/1栏内填写等级符号，划一J”表

示患者能够独立完成该项活动；划一X||表示患者不适宜做该项活动，如

果患者不能完成，则在该项活动栏内留空格，不作任何标记。

进展情况的记录用红笔记载，在G/2栏内填写等级符事情。

表2-2-2是床上活动的记录部分，轮椅活动、自理活动、阅读和书写、

电灯电话及钱币的使用、行走、上下楼梯及乘车等项目的记录情况依此类

推。五级分级法及其记录方式简单、明确，对患者有无独立活动能力、

需要哪类帮助等情况可一目了然，因此便于临床应用。

（二）Barthel指数分级

Barthel指数分级是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制

小便，用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打

分的方法来区分等级的。记分为0〜100分。100分表示患者基本的日常生

活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、

床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。。分表示功能很差，

没有独立能力，全部日常生活皆需帮助。

根据Barthel指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级；

>60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分

帮助；

60〜41分为中。有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活

活动；

W40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他

人服侍。

Barthel指数分级是进行日常生活能力测定的有效方法，其内容比较全

面，记分简便、明确，可以敏感地反映出病情的变化或功能的进展，适于

作疗效观察及预后判断的手段。Barthel指数记分法见表2-2-3。

表223Barthel指数记分法

（三）五级20项日常生活活动能力分级法

这是我国的《康复医学》试用教材中介绍的分级方法。

I级：不能完成，全靠别人代劳。

n级：自己能做一部分，但要在别人具体帮助下才能完成。

m级：在别人从旁指导下可以完成。

IV级：能独立完成，但较慢，或需要使用辅助器和支具。

V级：正常，能独立完成。

五级20项日常生活活动能力测定的内容及记分标准见表2-2-4o

三、日常生活活动能力的测定方法

日常生活活动能力测定方法包括测试时的客观观察和记录两部分。

（一）测试方法

1.直接观察法

直接观察法就是由测定者亲自观察患者进行日常生活活动的具体情

况，评估其实际活动能力。测定时，由测定者向患者发出动作指令，让患

者实际去做。譬如对患者说一请你坐起来II,一请你洗洗脸II,一让我看

看你是怎样梳头的H等等，要逐项观察患者进行各项动作的能力，进行评

估及记录。对于能直接观察的动作，不要只是采取询问的方式，了解能做

什么、能做什么及完成的程度，而是竭力做到客观，避免主观，以防止患

者夸大或缩小他们的能力。

2,间接评估法

间接评估是指对于一些不能直接观察的动作，通过询问的方式进行了

解和评估的方法。譬如通过询问了解患者是否能够控制大、小便等。

表2-2-4日常生活活动能力测定内容及记分标准

总评：2000分正常，1500分轻度障碍，1000分轻残，500分残疾，0

分严重残疾

3.日常生活活动能力测定室

日常生活活动能力测试室是用来做日常生活活动能力测定的场所，同

时又是功能训练的一个单位。它为患者提供日常生活活动的基本条件，使

康复医疗工作人员能够直接观察患者活动的具体情况。

日常生活活动能力测定室的设置，必须尽量接近实际生活的环境条件。

具有卧室、盥洗室、浴室、厕所、厨房等必要的设备及其相应的日常生活

用品。例如：床、椅、水龙头、电灯、辅助器等，而且要使一切设备、用

具有安置像家里的实际情况那样，放在适家的位置上，以便患者操作。在

康复中心或综合医院的康复部、康复病房内，应设日常生活活动能力测试

室。北京的中国康复研究中心设有一个现代的日常生活活动能力测试室，

内有卧室、浴室（淋浴和盆浴）、盥洗室、厕所、厨房几部分，包括床、

椅、名式水龙头，各种门橱把手、钮、扣手、各式电灯开关、厨房灶具及

手杖、拐、轮椅等辅助器及其它日常生活必需用品。室内的一些设置配备

有电动开关，可根据需要调整高低及左右位置。这种测试室设备先进，使

用方便，有利于日常生活活动能力的测定和功能训练。高层次的康复医疗

机构可以参考。一般的康复医疗单位，可以根据各自的具体情况，设立一

个符合基本要求的日常生活活动能力测试室。

（二）测试记录

对日常生活活动能力的测定结果，即对患者日常生活基本功能的评估,

必须作出客观的记录，记录要简明、可靠。为了评估康复疗效及功能进展

情况，必须在记录中注明测定日期及测定者的姓名，以便比较。

以表格方式记录简便而实用，可以根据确定的日常生活活动能力分级

法，自行设计记录表格。在本节一日常生活活动能力的分级H中，关于五

级分级法的部分里，已经介绍了纽约大学医学中心康复医学研究所的记录

表格(表2-2-1和表2-2-2)。这种记录模式一目了解，尤其是表2-2-2—日

常生活活动能力测定及进展记录II,既能表明现有的功能水平，又能反映

功能的变化，集初试和进展记录于一表，值得参考。

第三节神经电生理检查

神经肌肉电图是康复医学中必不可少的检测、评定手段。属于神经电

生理学检查方法。将单个或多个肌细胞，在各种功能状态下的生物电活动

加以检拾、放大、显示与记录，通过对肌电位的单个或整体图形的分析，

以诊断疾病或评定功能的方法,称为肌电图检查法(electromyogrphy,EMG)。

应用一定参数的电流刺激运动神经或感觉神经，以引出肌肉或神经的动作

电位，测定运动或感觉神经的传导速度(motornerveconduction

velocity,MNCV；sensorynerveconductionvelocity,SNCV)；或研究各种诱发

电位出现的时间、电位的形态(时相)、宽度和幅度等参数，以诊断疾病，

评定神经、肌肉功能的方法，，称为神经电图检查法

(electroneurography,ENC)o近年来，对诱发电位的研究愈加广泛深入，

目前常用的有躯体感觉神经诱发电位(simatosensoryevoked

potential,SSEP),视觉诱发电位(visualevokedpotential,VEP)和听觉诱发电

位(auditoryevokedpotential,AEP)等。80年代后期,已有报道用电、磁

刺激，引出运动电位。在实际工作中常将肌电图与神经电衅在一次检查中

结合进行，合称为神经-肌电图(electroneuromyography,ENMG)。

第四节心肺功能测定

心肺功能测定不仅对于慢性心肺疾病患者的诊断康复治疗及预后非

常重要，而且也是其他许多残疾患者康复评估的重要内容，如高位截瘫、

严重的脊柱侧弯及胸椎后凸畸形、运动神经元病、肌病等程度不等地影响

心肺功能，在康复医疗中应引起重视，勿以遗漏。

一、心功能评估

康复医学科在临床心脏专科的检查、诊断和心功能检查(如右心功能

测定，左心功能测定、肺臂循环时间测定等)基础上，侧重心功能容量的

测定，主要方法为运动试验。

(一)运动试验

运动试验在心血管疾病康复方面，已被广泛使用。许多学者认为试验

不仅安全，而且提供了心脏功能容量(cardiacfunctionalcapacity)的客观

指标。运支试验在心血管疾病康复中的用途，见表2-4-1。

表2-4-1运动试验在心脏病康复中的应用调整住院过程中的体力活

动

出院前评价

运动处方，预告危险

用于心导管检查、药物治疗或体育疗法的筛选

一般主张急性心肌梗塞、冠脉搭桥术后等住院过程中，以及出院前评

价，应用低水平运动试验；复工以及制定运动处方等心脏功能容量测定时，

可以采用运动量较大的次极限量运动试验，但试验终点，不应以心率标准

而以试验中出现的症状，如心绞痛、呼吸困难或运动引起血压下降2

1.3Pa(10mmHg),连续3个以上室性早搏或室性心动过速为终点，此即DeB

'usk所主张的症状限制性运动试验，其终点标准见表2-4-2o

表2-4-2极限量、次数限量运动试验终点

低水平运动试验：

在心血管疾病康复活动早期，如AMI或心脏手术后康复，康复活动都

很有限，一般都无需参考心脏功能的最高限界，不必冒次极限量运动的风

险。美国至今仍有人主张在康复活动早期例如出院前后做低水平运动试验,

只有在复工时才做症状限制性运动试验。他们认为低水平运动试验，同样

可以得到有用的资料，借以指导康复活动。具体方法如下：

（1）平板试验方法应用必进的Bruce运动试验方案，颇为适合（表

2-4-3）o

（2）踏车试验方法开始时按3个METs,给予功量150KpM,增至4

个METs时，可给300KpM,转速60次/分，前后两次共4分钟，中间可休

息2分钟。表2-4-4可供试验时参考。

表2-4-3改进的Bruce运动试验方案

表2-4-4体重和踏车试验摄氧量

（3）二级梯运动试验方法本法简便易行,1/2单倍量试验相当于4METS,

单倍量和双倍量试验分别相当于5.6或6.7METS。

以上低水平运动试验时，也应有医生在场监护，至于心率一般不应超

过115次/分，出现症状时，应按照表2-4-2终止运动试验标准及时停止。

应用代谢用量（METs）指导康复活动方法

在心血管疾病康复中，体力活动既不应不足，也不应过度，才能取得

最好的疗效。早年多依据心脏功能分级，结合活动后心率和心电图改变,

指导康复活动，这种方法简便易行，目前也用于一些疾病，如心力衰竭的

康复，但近年来发现本法过于简单，主张应用更为精确的方法，即应用

METs指导康复活动，特别是用于冠心病的康复。

应用METs指导康复活动，首先要做好心脏功能容量测定。精确地了

解心脏能够负担的体力活动限度，结合METs指导心脏康复的体力活动。

METs或按音称之为一梅脱II,系指机体在坐位休息时，摄氧

3.5ml/kg.min,将此定为1个METs。

所谓心脏功能容量又称体力工作容量(physicalworkingcapacity)，也

就是体力活动的最高限度，其测定一般应用平板或踏车运动试验，测定时

应从最低负荷量开始，在测定时有医生在场，连续监测心电图，直至体力

疲惫或出现症状时，即达到终点的负荷量，经折算成METs,即是心脏或体

力工作容量。根据所测得的患者心脏功能容量，指导患者的生活自理、

家务、体育娱乐，职业等活动。

应用METs指导康复活动时，应参考运动生理学知识，避免机械搬用，

一般对所求得的容量，主张适当留有余地，按70%左右予以应用，如二级

梯1/2单倍量、单倍量和双倍量试验阴性患者，经折算后只按3、4、5个

METs指导患者活动。也有人将各项活动的METs划一个范围，以便合理地

应用这顶方法。另外，在心脏功能评估中还要重视动态心电图和遥测

心电图的应用。不仅应用于运动试验过程中，而且在患者出院前及回家后

定期监测，以更深入了解日常生活细节和不同体力活动对心脏的影响，及

早发现恶性心律失常，更合理地安排日常生活活动。

二、呼吸功能评估

呼吸功能检查一般包括通气功能检查，呼吸力学检查和小气道功能检

查等。它目前不仅用于康复治疗中，并且也用职业评定中。在进行上述检

查中必须考虑两个重要影响因素：

(1)精神因素呼吸受精神因素的直接影响较多。呼吸功能检查需要

病人高度配合，往往由于合作程度的好坏，明显影响检测结果。因此，必

须重复多次进行，取其比较恒定的值。并且一般均以±20%为其正常范围。

(2)呼吸系统状态在不同的呼吸系统状态，呼吸功能改变也较明显，

例如一次是在呼吸道炎症情况下，一次是在消除呼吸道炎症后的情况下进

行。则两次结果往往有较大差别。此时即不能认为是呼吸功能的改善。这

仅仅是炎症对呼吸功能影响的消除结果。又如一次在排痰前进行，一次则

在排痰后进行，则其结果也只能说明是痰液影响的消除。因此，必须注意

前后动态检查中基本条件的一致性。

对呼吸功能评定包括主观症状和客观检查两大类：

1.主观症状通常以有无出现气短、气促症状为标准。采用六级制，

即按日常生活中出现气短、气促症状，分成六级：

0级；虽存在有不同程度的呼吸功能有减退，但活动如常人。对日常

生活能力不受影响，即和常人一样，并不过早出现气短、气促。

1级：一般劳动时出现气短，但常人尚未出现气短。

2级：平地步行不气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康

人不感到气短而自己有气短。

3级：慢走不及百步出现气短。

4级：讲话或穿衣等轻微动作时有气短。

5级：安静时也有气短，无法平卧。

2.客观检查

（1）肺容量肺容量包括潮气量、补吸气量、深吸气量、肺活量、残

气量、功能残气量和肺总量等，其中以肺活量最常用。

健康成人的肺活量，因性别、年龄、体型和运动锻炼的情况不同而有

较大差异。一般男性高于女性，身材高大、体型肥胖者高于身材较矮、体

型瘦小者；运动锻炼可使肺活量增加；

成年人随年龄增加，肺活量逐渐减少，具体检查方法有：

1）常规肺活量测定，即在深吸气后，对气量筒进口大力将气吹至肺

量筒内，可重复数次，取其最高值。其正常值可根据身高和年龄进行推算：

男性=[27.63—（0.112X年龄）]X身高（cm）

女性=[21.78—（0.101X年龄）]X身高（cm）

无论肺活量的绝对值如何，更重要的在于观察肺活量的改变。例如，

某病人的计算肺活量4500ml,而他的实际测得肺活量是3800ml,其值低

于同类平均值的15%,但不能根据这个值较低而认为是异常。假如病人经

过治疗后肺活量增加至5000ml,这才可认为最初值是低的。

2）多次肺活量测定为每隔30秒重复检测肺活量一次，连续3~5次。

正常情况下肺活量值基本不变（可有±2%的误值），或略有增加，如所测

的肺活量值有下降，常提示肺功能差或呼吸肌疲劳。

虽在很多疾病中会有肺活量的减少，但肺活量减少绝不是任何一种疾

病的特征，且其绝对值与肺部疾患的严重情况并不完全一致，因此其实用

价值受到限制。但本法操作简便，设备价值低廉，易得到病人合作，因此

仍得到广泛应用。本法可作半定量指标。

（2）通气量常用指标有最大通气量（MVV,又称最大自主通气量）

和时间肺活量（FVC或FEV,或称用力呼气量）。

1）最大通气量即在15秒内测定最大限度的快而深的呼吸，描记在

记纹鼓上，然后进行测量计算。这一项剧烈的呼吸运动，凡本虚或有严重

心肺疾患及近期咯血者不宜使用。哮喘症也应慎用。其标准值与实测值差

别很大，即使健康人也可高达30%,因此只有在很大改变时才有价值，所

以通常有用绝对值而取占预计MVV百分