石油化工建设工程项目监理规范SH／T3902017附录A和B表格中文版

1、SH/T 3903 - 2017附录A（规范性附录）监理单位用表-SH/T 3903-A.1总监理工程师任命书-SH/T 3903 A.2监理交底记录-SH/T 3903-A.3监理工作联系单-SH/T 3903 A.4监理通知单-SH/T 3903-A.5旁站记录-SH/T 3903 A.6平行检验记录-SH/T 3903-A.7工程施工暂停令-SH/T 3903-A.8工程施工复工令-SH/T 3903-A.9工程款/工程竣工结算款支付证书-SH/T 3903-A.10监理报告-SH/T 3903-A.11费用索赔审批表-SH/T 3903-A.12工程临时延期审批表-SH/T 3903-

2、A.13工程最终延期审批表-SH/T 3903-A.14监理日志-SH/T 3903-A.15监理月报SH/T 3903 - 2017工程监理单位（公章）法定代表人工程监理单位（公章）法定代表人日 期SH/T 3903-A.1总监理工程师任命书工程名称：编号：致 （建设单位）兹任命 （注册监理工程师注册号：）为我单位 项目总监理工程师，负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.2监理交底记录工程名称：编号：交底监理 文件名称交底日期年 月日主持人交底人参加交底 人员签字父底主要内容：记录人：SH/T 3903 - 2017SH/T

3、3903-A.3监理工作联系单工程名称：编号：致事由：内容：总/专业监理工程师：项目监理机构（章）日期：.SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.4监理通知单工程名称：编号：致（承包单位）事由：内容：总/专业监理工程师项目监理机构（章）日期SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.5旁站记录工程名称：编号：旁站的部位或工序单元号天气施工单位旁站开始时间年 月 日时分旁站结束时间年 月 日时分旁站的部位、工序施工情况：监理旁站情况：.旁站过程：.发现的问题及处理情况：.其他要说明的事项。旁站监理人员 日期SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.6平行

4、检验记录工程名称：编号：单位工程：施工单位：报验资料编号：平行检验名称（内容）：检验部位：检验依据：检验设备：检验人（监理）：检验日期：检验记录：（注：根据不同专业、不向项目设计相应的记录表式，应包含检查实测值、标准值）检验结论：处理意见：检验人员签字：SH/T 3903 - 2017工程名称:SH/T 3903-A.7工程施工暂停令编号：致（承包单位）由于原因，现通知你方必须于 年 月 日时起，对本工程的 部位（工作）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：总监理工程师（签字并加盖执业印章）：项目监理机构（章）日 期：SH/T 3903 - 2017工程名称:SH/T 3903-A.8工程施

5、工复工令编号：致（承包单位）由我方发出的编号为工程施工暂停令 ，要求暂停施工的部位（工作），经查已具备施工复工条件， 经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日起恢复施工。附件：工程施工复工报审表总监理工程师（签字并加盖执业印章）：项目监理机构（章）日 期：项目监理机构（章）SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.9工程款/工程竣工结算支付证书工程名称：编号：致 根据承包合同的规定款共（大写）同规定及时付款。其中：1承包单位申报款为：2经审核承包单位应得3本期应扣款为： （建设单位）, 经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程 （小写：）。请按合款为：4本

6、期应付款为：附件：1承包单位的工程付款申请表及附件；2项目监理机构审查记录。总监理工程师（签字并加盖执业印章）：项目监理机构（章）日 期：建设单位审批意见：建设单位代表：建设单位（章）日期：SH/T 3903 - 2017工程名称:SH/T 3903-A.10监理报告编号：致： （主管部门）由 （承包单位）施工的 （工程部&T?存在安全事故隐患，我方已于一年 月 日发出编号为的监理通知单/工程施工暂停令，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件：口监理通知单；口工程施工暂停令；口其他。项目监理机构（签字）总监理工程师：日 期：项目监理机构（签字）总监理工程师：日 期：SH/T 3903 - 20

7、17SH/T 3903-A.11费用索赔审批表工程名称：编号：致（承包单位）根据承包合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写）经我方审核评估：口小同意此项索赔。口同意此项索赔，金额为（大写）O理由：索赔金额的计算：总监理工程师（签字并加盖执业印章）：项目监理机构（章）日 期：建设单位审批意见：建设单位代表：建设单位（章）日期：一SH/T 3903 - 2017工程名称:SH/T 3903-A.12工程临时延期审批表编号：致（承包单位）根据承包合同条款一 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：口暂时同意工期延长 日历天。使交

8、工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月日延迟至丁 年 月 日。请你方执行。口不同意延长工期，请按约定交工日期组织施工。说明：总监理工程师（签字并加盖执业印章）：项目监理机构（章）日 期：建设单位审批意见：建设单位代表：建设单位（章）日 期：SH/T 3903 - 2017工程名称:SH/T 3903-A.13工程最终延期审批表编号：致（承包单位）根据施工合同条款一 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：口最终同意工期延长 日历天。使交工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月日延迟IT 年 月 日。请你方执行。口不同意延长工期，请

9、按约定交工日期组织施工。说明：总监理工程师（签字并加盖执业印章）：项目监理机构（章）日 期：建设单位审批意见：建设单位代表：建设单位（章）日 期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.14监理日志工程名称：编号：年 月 日天气气温最高c最低c施工环境情况（湿度、风力等）：施工进展情况：监理工作情况（包括旁站、巡视、见证取样、平行检验等情况）：存在的问题及处理情况：其他事宜：监理工程师/记录人总监理工程师/审查人SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.15.1面工程名称：编号：监理月报第 期（年 月 日至 年 月 日）项目监理机构总监理工程师编 制 人 SH/T

10、 3903 - 2017SH/T 3903-A.15.2月工程情况概要工程名称：编号：相关情况登记合同编号本月日历天天工程变更份实际工作日天监理通知单份建设单位指令份监理报告份监理联系单份专题会议纪要份例会会议纪要份本月工程情况综述：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.15.3月工程质量控制情况评析工程名称：编号：本月质量控制情况登记本月共检项目项数项共检项目不合格项数项本月抽查试验次数次试验结果不合格次数次本月检查分项工程项，其中合格项本月焊接质量拍片总数,合格片数,一次合格率%工程质量情况简析（文字或图表）下月工程质鱼重点和目标SH/T 3903 - 2017SH/T

11、3903-A.15.4月工程进度控制情况评析工程名称：编号：本月工程进度情况简析（文字、图表）下月工程进度情况预计和目标SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.15.5月HSE管理情况评析工程名称：编号：本月HSE管理情况至本月底安全生产连续天本月发生安全事故起其他：本月HSE管理情况简析（文字、图表）下月HSE管理情况预计和目标SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.15.6月工程费用控制情况评析工程名称：编号：本月工程费用情况本月实际完成金额力兀累计完成金额占总预算金额 %本月扣除预付款力兀累计扣除预付款占总预付款 %本月监理批准付款力兀累计批准付款额万元本

12、月发生批准索赔力兀累计发生索赔额万元本月工程费用控制情况简析（文字或图表）预计下月工程发生费用SH/T 3903 - 2017附录BSH/T 3903 - 2017（规范性附录）承包单位用表表 SH/T 表 SH/T 3903 -B.1 表 SH/T 3903 B.2 表 SH/T 3903 B.3 表 SH/T 3903 B.4 表 SH/T 3903 B.5 表 SH/T 3903 B.6 表 SH/T 3903 B.7 表 SH/T 3903 B.8 表 SH/T 3903 B.9 表 SH/T 3903 -B.10 表 SH/T 3903 -B.11 表 SH/T 3903 -B.12

13、 表 SH/T 3903 -B.13 表 SH/T 3903 -B.14 表 SH/T 3903 -B.15 表 SH/T 3903 -B.16 表 SH/T 3903 -B.17工程施工开工报审表分包单位资格报审表施工测量成果报验申请表工程材料/构配件/设备报审表监理通知回复单单机试车申请表隐蔽工程/检验批/分项工程报验申请表分部工程报验申请表工程施工复工报审表单位工程预验收报审表工程款/工程竣工结算款支付申请表施工进度计划报审表费用索赔申请表索赔意向通知书工程临时/最终延期申请表报审/报验申请表SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.1施工组织设计/施工 技术方案报审表工程

14、名称：编号：致（监理单位）我方已根据施工承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计/施工技术方案的编制,并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：口施工组织设计/ 口施工方案。项目经理：承包单位（章）日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：总监理工程师（签字并加盖执业印章）：项目监理机构（章）日 期：建设单位审批意见（仅对 SH/T3550中的施工组织设计、重大及专项施工技术方案）:建设单位代表：建设单位（章）日 期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.2工程施工开工报审表工程名称：编号：致（监理单位）我单位承担的工程，已完成了以下各项工

15、作，具备了工程施工开工条件，特此申请施工，请核查并签发工程施工开工指令。附：1 工程施工开工报告2证明文件项目经理：承包单位（章）日期：审核意见：总监理工程师（签字并加盖执业印章）：项目监理机构（章）日 期：审批意见：建设单位代表：建设单位（章）日期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.3分包单位资格报审表工程名称：编号：致经考察，我方选择_（监理单位）（分包单位）具有承担工程的近五工资质和施工能力，可以保证 o请予以审查。本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包合同的全部责任 附：1分包单位资质材料2分包单位业绩材料3 其他项目经理：承包单位（章）日 期：专

16、业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见：总监理工程师：项目监理机构（章）日 期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.4施工测量成果报验申请表工程名称：编号：致（监理单位）我方已完成了 施工控制测量，经自检合格，请予以检查和验收附件：1施工控制测量依据资料；2施工控制测量成果表。项目技术负责人 ：承包单位（章）日期：审核意见：专业监理工程师：项目监理机构（章）日期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.5工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致（监理单位）我方子 年月日进场的工程口材料/口构配件/口设备数量如下（见附件）。现

17、将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1数量清单2质量证明文件3自检结果专业工程师：承包单位（章）日期：审查意见：经检查上述工程口材料 /口构配件/口设备，口符合/口不符合设计文件和规范的要求，口准许/口不准许进场，口同意/ 口不同意使用于拟定部位。专业监理工程师：项目监理机构（章）日期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.6监理通知回复单工程名称：编号：致（监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附：需说明的情况项目经理：承包单位（章）日期：审核意见：总/专业监理工程师： 项目监理机构（章）日期：SH/T

18、3903 - 2017SH/T 3903-B.7单机试车申请表工程名称：编号：致（监理单位）我方已按合同要求完成了 _试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。附：项目经理/专业工程师：承包单位（章）日期：审核意见：总/专业监理工程师项目监理机构（章）日 期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.8隐蔽工程/检验批/分项工程 报验中请表工程名称：编号：致（监理单位）我单位已完成了口隐蔽工程口检验批口分项工程工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：口隐蔽工程质量检验资料口检验批质量检验资料口分项工程质量检验资料专业工程师：承包单位（章）_日期：_

19、审查意见 ：专业监理工程师:项目监理机构（章）_日期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.9分部工程报验申请表工程名称：编号：致（监理单位）我单位已完成了工作，经自检合格，现将有美资料报上，请予以检查和验收。附：分部工程质量检验资料项目技术负责人：承包单位（章）日期:审查意见：监理工程师日 期：一审批意见：总监理工程师项目监理机构（章）日期：一SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.10工程施工复工报审表工程名称：编号：致（监理单位）关于编号为 工程施工暂停令所停工的内容，我单位已完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请 于年月日复工，请核查并签发施工复

20、工指令。附：证明文件项目经理：承包单位（章）日期：审查意见：总监理工程师：项目监理机构（章）日 期：审批意见：建设单位代表：建设单位（章）日期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.11单位工程预验收报审表t工程名称：编号：致（监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附：1工程质量验收报告；2工程功能检验资料项目经理：承包单位（章）日期：预验收意见：经预验收，该工程：合格/口不合格，口可以/口不可以组织正式验收。总监理工程师（签字并加盖执业印章）：项目监理机构（章）日期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.12工程款/工程竣工

21、结算款 支付申请表工程名称：编号：致（监理单位）我方已完成了工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小工手），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1工程量清单；2计算方法。项目经理:承包单位（章）日期*SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.13施工进度计划报审表工程名称：编号：致（监理单位）我方已根据承包合同的有美规定编制完成了年月日至年月日的：口工程施工总进度计划口工程施工月进度计划口工程施工周进度计划计划。并经我单位项目部审查批准，现报上，请予以审查。我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。附：图表、说明书共页。项目经理：承包单位（