发病报告工作常见问题分析李东兰

1、主要内容一、报告卡的填报及质控二、信息的录入及流转三、信息系统的一些缺陷 第一页，共二十七页。一、报告卡的填报及质控（一）对填报范围的困惑 严重精神障碍发病报告管理办法第三条： 医疗机构应当对符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形并经诊断结论、病情评估表明为严重精神障碍的患者，进行严重精神障碍发病报告。 精神卫生法第三十条： 精神障碍的住院治疗实行自愿原则。（第1款） 诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗： （第2款）（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。第2款第2

2、项“有危害他人安全的危险的”第2款第1项第二页，共二十七页。病例1： 昨日患者突然出现精神异常，表现常乱语，乱说旁边有好多人在走来走去，医院里的走廊也是车来车往，又说看到病房的角落里堆了好多炸药，有人扛着炸药要去炸房子。有时又乱喊有人要来害他，叫家人拿棍子来给他防身。行为紊乱，凭空挣扎四肢挥舞手脚。夜不眠，一直大声喊叫，内容杂乱。今在当地医生建议下到我院就诊。因患者存在危害他人及自身安全的风险。门诊拟癫痫所致精神和行为障碍非自愿形式收我科治疗。第三页，共二十七页。病例2： 患者从3年前开始，无明显诱因下出现精神活动异常，表现为无故自言自语，无故发笑，行为怪异，夜间外出走。病后一直未诊治。近1年

3、来病情加重，认为有人要搞自己，紧张害怕，有时拿木棍带在身上，诉要防身。不敢吃别人送的东西，认为有人下毒要害自己。有时家人问话，答非所问。家人见其病情严重，今日将其送来我院就诊。鉴于患者存在危害他人的风险，门诊拟“精神分裂症”按非自愿形式收我科。第四页，共二十七页。病例3： 患者于2015年5月中旬无明显诱因下出现精神异常，表现为乱语，内容杂乱，让人无法理解。无故声称有人要来找她，凭空听见有个男人和她说些很杂乱的话，又说有人要打她孙子，还要打她，表情紧张害怕，随身携带棍子防身。夜间不睡觉，无故去外面乱走。今家属为进一步诊治，送来我院就诊。患者存在危害他人的风险，门诊拟“精神分裂症”按非自愿形式收

4、我科。第五页，共二十七页。 以上三病例，临床表现各异，共同的特点是均无“已经发生危害他人安全的行为”，是否“有危害他人安全的危险”，没有明晰的界定范围；对于此类病例，怎样确定要不要填报严重精神障碍发病报告卡，不同的人不同的理解方式，把握不同的尺度，影响着不同的执行结果。第六页，共二十七页。 （二）报告卡的填报17位，系统自动生成无身份证号，为信息不完整。无身份证号码，出院时无法通过系统正常带着发病报告卡出院。地址不详，影响出院信息的准确流转到位。第七页，共二十七页。本次入院原因：只能单选！精神科诊断的编码第八页，共二十七页。与同一患者发病报告卡的编码相同与自愿登记的出院信息单相同无身份证号码时

5、，自愿登记患者可以用18个0，但发病报告患者不能地址不详，属地不正确，字迹潦草，均影响信息的流转到位。第九页，共二十七页。同一患者的出院诊断有可能与发病报告卡的诊断不一致。中午、晚上使用的剂量不同时，可以取其平均值发病报告患者在住院期间死亡，可以不填报出院信息单。第十页，共二十七页。尽管填表说明仅第一次出院时填报，但是国家精神卫生中心的领导专家还是强调：符合填报范围的多次住院患者，每出院一次就填报一次出院信息单。理由是：诊断或用药有改变，把这些信息通知社区。第十一页，共二十七页。 （三）报送的及时性 根据严重精神障碍患者发病报告管理办法（试行），确诊为严重精神障碍患者，责任人应当在10个工作日

6、内，进行发病报告并录入国家信息系统，在其出院10个工作日内，将出院信息录入系统。一些填报人将发病报告和出院信息单一起报送，是不符合规定的。 一些患者在入院时，暂不属发病报告，但是在住院过程中，有伤害他人行为，此时要填报发病报告卡。住院过程中，发现患者伤害他人，符合发病报告，确诊日期可以填写发生伤害他人事件的时间。第十二页，共二十七页。 （四）审核与查漏 精神医疗机构要指定科室和指派人员，负责收集和审核全院的报告卡（单），对于项目填写不全、错漏、不符合逻辑的，及时给予返修处理。审核人员每天查阅在院病人的病历，进行发病报告的查漏工作；同时查阅出院病人病历，进行出院信息填报的查漏工作，确保录入国家系

7、统的信息准确无漏。 这是一项艰巨的工作任务，需要单位领导的重视与支持，完善人员配置，审核人员应具有高度的责任心。 我们还可以合作开发一些自动识别和逻辑校验的软件，用于报告卡（单）的填报工作，提高工作效率。第十三页，共二十七页。使用南宁市五医院某一软件填报的发病报告卡第十四页，共二十七页。使用南宁市五医院某一软件填报的出院信息单第十五页，共二十七页。第十六页，共二十七页。第十七页，共二十七页。二、信息的录入及流转（一）网速及浏览器对录入的影响 不少用户反映系统运行和响应较慢，可能是以下原因造成的：电脑感染病毒；电脑性能较差；国家服务器或程序在调整或升级；上网高峰期，使用系统的用户过多。我们逐一查

8、找原因，针对性解决。 系统界面或图片显示错位、混乱，解决的办法：使用的是IE7、IE8版本的浏览器。 系统界面显示不全，还有一个浏览器模式的切换问题，不同用户选择使用适合的模式。 第十八页，共二十七页。这是一个直报用户账号，使用360浏览器“兼容模式”系统界面显示不全。第十九页，共二十七页。直报用户登陆系统，切换 360浏览器模式为“极速模式”在这个状态下，系统界面可以完全显示。建议：业务系统推荐使用“极速模式”，权限系统推荐使用“兼容模式”。切换位置在网址栏的右侧。第二十页，共二十七页。 （二）信息流转的知情告知引用国家精神卫生中心马宁的课件规范：从头做起马宁，2015.07第二十一页，共二

9、十七页。严重精神障碍管理治疗工作技术流程国家精神卫生中心马宁，2015.11第二十二页，共二十七页。 根据精神卫生法的精神，按照国家精神卫生中心的要求，发病报告患者的信息流转不需要签署知情同意书，但是要知情告知的。 而在实际工作中，告知的内容有些什么，告知的形式怎样，由谁来具体实施？告知工作不落实，有可能就被忽略掉了，往往由此产生纠纷，造成疲于解决纠纷的被动局面。挑起信息流转纠纷的患者第二十三页，共二十七页。三、信息系统存在的一些缺陷（一）发病报告患者多次出院无法正常录入出院信息 按照国家精神卫生中心要求，多次住院要多次录入出院信息，但在系统实际操作过程中，只有自愿登记病例可以实现，而发病报告患者出院信息却不能正常多次录入。第二十四页，共二十七页。第二十五页，共二十七