慢性阻塞性肺疾病的康复【精品医学PPT】

1、慢性阻塞性肺疾病的康复第一节 概述COPDChronic Obstructive Pulmonary DiseaseCOADChronic Obstructive Airway Disease发病率与死亡率全球：当前死因的第四位我国：发病人数约占15岁以上人口的3.17% ；45岁以后随年龄增加而增加。死亡人数可达100万致残人数达500万1000万。COPD继发的慢性呼吸衰竭由于呼吸功能障碍逐渐加重，可发展为呼吸残疾;急性并发症如继发感染、急性心肺功能衰竭等加重病情而反复住院， 。高患病率、高致残率、高死亡率的疾病 （二）功能障碍 生理功能心理功能日常生活活动参与能力1生理功能受限（1）呼吸

2、功能（2）循环功能（3）运动功能呼吸功能受限：（1）呼吸困难（2）病理性呼吸模式形成（3）呼吸肌无力、能耗增加 最严重的呼吸功能障碍是呼吸衰竭。 循环功能受限 肺循环障碍肺泡换气功能障碍换气功能障碍加右心衰 全身循环障碍 末梢循环差、肢冷、发绀和杵状指 运动功能受限 表现为肌力、肌耐力减退，肢体运动功能下降、运动减少； 运动减少使心肺功能适应性下降，进一步加重运动障碍，形成恶性循环。 COPD患者常常继发骨质疏松和骨关节退行性改变，也是引起运动障碍的原因之一 2心理功能受限（1）恐惧和焦虑（2）疑病和敏感（3）过度依赖与行为退化（4）病人角色减退或缺失3日常生活活动受限 呼吸困难和体能下降，多

3、数患者日常生活活动受到程度不同的限制。表现为ADL活动能力减退。 4参与能力受限 COPD 患者的社会参与能力常常表现为不同程度的受限第二节 康复评定一、生理功能的评定 肺功能评定：肺功能检查包括主观指标与客观指标 心理功能评定 客观指标（1） 肺容量 FVC / VC / FRC 胸壁周径 胸片（？）VC(肺活量)：深吸气后，作一次最大呼气的气量相当于深吸气量十补呼气量参考值：男3470ml，女2440ml降低20%为异常。FVC（用力肺活量）： 尽力吸气后，再用力最快呼气，直至完全呼尽，其总的呼气量即为FVC。 时间肺活量： 分别计算1. 2. 3秒钟呼气量即为时间肺活量。即1秒量，2秒量

4、，3秒量。 意义：COPD患者早期，肺活量可以是正常的，FVC所需时间增加，而时间肺活量会降低。1秒率60，相对于肺活量，时间肺活量能更好的反映小气道的问题。 FRC（功能残气量）平静呼气后遗留在肺内的气量相当于残气量十补呼气量正常值：男2600ml,女1580ml。（2）气道阻力 FEV1 / PEFRFEV1 将时间肺活量的绝对值与FEVC相比即为1秒率（FEV1），2秒率，3秒率。正常值分别为83%，96%，99%PEFR 呼气峰流速 （3） 氧化指标 血气分析 / Spo2 （4）Ventilation 呼出 CO2 浓度（5） 呼吸肌肌力测定 呼吸肌组成：膈肌、肋间肌和腹肌 内容：包

5、括最大吸气压（MIP或PIMAX），最大呼气压（MEP或PEMAX）以及跨膈压的测量。 意义：它反映吸气和呼气期间可产生的最大能力，代表全部吸气肌和呼气肌的最大功能，也可作为咳嗽和排痰能力的一个指标。 （6）功能容量的评定活动平板或功率自行车运动实验6分钟行走距离测定活动平板或功率自行车运动实验：获得最大吸氧量、最大心率、最大METs值、运动时间等相关量化指标评定患者运动能力。通过活动平板或功率自行车运动实验中，患者主观劳累程度分级等半定量指标来评定患者运动能力。6分钟行走距离测定： 让患者以尽快的速度尽最大能力步行6分钟，然后记录其在规定时间内所能行走的最长距离。注意：同时监测心电图、血氧饱

6、和度，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。评定方法： 在平坦的地面划出一段长达30米的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在其间往返走动，步速缓急由患者根据自己的体能决定。在旁监测的人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可暂时休息或中止试验。6分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估。 分级方法：美国将患者步行的距离划为4个等级，级别越低心肺功能越差，达到3级与4级者，心肺功能接近或已达到正常。1级少于300米。2级为300374.9米。3级为375449.5米。 4级超过450米。 级别越低心肺功能越差，达到3级与4级者，心肺功能

7、接近或已达到正常。主观指标听诊气促的VAS评分症状的描述（咳嗽）听诊：听诊部位（如图）气促的VAS评分类似于疼痛的VAS评分。0分为没有气促10分为极度气促咳嗽： 有力 / 虚弱 (无效咳嗽) 干咳 (无痰) 有痰 痰液的性状 量 早 /晚二、日常生活活动评定 六级评分法 根据自我照顾、日常活动、家庭劳动及购物等活动，将呼吸功能障碍患者的日常生活活动能力分为六级： 0级：虽存在不同程度的肺气肿，但是活动如常人，对日常生活无影响、无气短。1级：一般劳动时出现气短。2级：平地步行无气短，速度较快或上楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己感觉气短。3级：慢走不到百步即有气短。4级：讲话或穿衣等轻

8、微活动时亦有气短。 5级：安静时出现气短，无法平卧。 （三）参与能力评定主要进行生活质量评定和职业评定。 第三节 COPD的治疗一、COPD康复治疗的依据 1、肺有巨大的功能潜力 成人肺活量3/L，而每次呼吸的潮气量仅500ml，占1/6； 最大每分通气量100，而静息通气量只有6L,占1/17； 动脉血氧分压13.3Kpa，血氧饱和度为97，依靠氧离曲线的特殊状态。即使血氧分压降至8.0Kpa,血氧饱和度仍可维持在90。 肺循环代偿能力:全肺切除后，肺血管床减少一半，肺动脉压仍可维持在正常范围。2、呼吸运动是有节律且可以在一定程度上由主观意识控制的运动。 呼吸调节中枢：延髓 脑桥 中脑 吸气

9、神经元：（、 ） 、：兴奋后引起吸气反应。 ： 兴奋吸气中断机制 大脑： 一定程度上对呼吸有随意控制 吸气增强肺扩张肺牵张反射反馈至神经元兴奋与脑桥的呼吸调节中枢激活吸气中断机制促使进入呼气相。 肺泡的缩小和呼吸调节中枢活性的下降撤除了吸气中断机制的兴奋吸气神经元恢复放电再次开始吸气。3、呼吸运动的动力膈肌：正常活动度约1.5cm，深呼吸 时可达810cm。肋间肌：肋间外肌、肋间内肌 深呼吸时肋间内肌才起作用。辅助呼吸肌：斜角肌、斜方肌、腹 直肌、腹内斜肌等。 可在原有呼吸肌收缩的基础 上进一步强化呼吸效应。由上可知：1、呼吸可接受意识的支配，可以进行主观训练；2、由于吸气是主动的，呼气是被动

10、的，因而在很多训练重应着重训练吸气肌。这也是呼吸系统疾病后康复治疗中呼吸训练的生理基础。二、COPD患者的康复问题1、呼吸困难 由于肺气肿的病理改变，膈肌运动受限，导致病理性呼吸模式加重耗氧； 长期炎症刺激气道管壁过早受压而塌陷闭塞残气量增加；2、反复感染3、肌力及运动耐力下降 COPD患者惧怕劳力性呼吸困难，活动减少，导致肌力与运动耐力下降，恶性循环。（三）治疗原则个体化原则以COPD的不同阶段、不同合并症和全身情况为依据整体化原则不仅针对呼吸功能，而且要结合心脏功能、全身体能、心理功能和环境因素严密观察原则注意运动强度、运动时及运动后反应，严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭循序渐进、持之以恒的原则

11、 制定康复方案最重要的原则是必须根据患者的具体情况和个体化原则 四、治疗目标1、尽可能恢复有效的腹式呼吸，并改善呼吸功能；2、清除支气管内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素，保持呼吸道卫生；3、采取多种措施，减少和治疗并发症；4、提高心功能和全身体力、尽可能的恢复活动能力；5、改变心理状态。合理的肺康复治疗后可达到：减少用药量、缩短住院日；减少气短、气促症状；减轻精神症状如压抑、紧张等； 提高运动耐力、日常生活自理能力和恢复工作的可能性； 增加对疾病对认识，从而自觉采取预防措施，提高控制症状能力。 最终目的是提高生活质量，减少因呼吸功能恶化所导致的死亡率。五、康复治疗方法物理治疗作业治疗心

12、理治疗营养支持健康教育 （一）物理治疗作用：减轻患者临床症状 提高呼吸功能 改善机体运动能力 减轻心肺负担主要技术物理因子治疗气道廓清技术排痰技术呼吸训练运动训练技术。 1物理因子治疗 作用：改善循环 消除炎症 化痰一般在COPD发作期合并感染时使用。 （1）超短波疗法：输出功率一般在200300W方法：两个中号电极，并置于两侧肺部， 无热量时间：1215分钟，每日1次，15次为1疗 程。禁忌：痰液黏稠不易咯出时，不宜使用此 疗法。（2）短波疗法方法：两个电容电极，胸背部对置，脉 冲22，无热量微热量时间：1015分钟，每日1次，510次 为1疗程。（3）分米波疗法：方法：患者坐位或仰卧位，凹

13、槽形 辐射器，横置于前胸，上界 齐喉结，离体表510cm， 功率80120W时间：1015分钟，每日1次，5 10次为1疗程。（4）紫外线疗法方法：右前胸（前正中线右侧）， 自颈下界至右侧肋缘之间。左前 胸，方法同右侧，注意正中线紧 密相接。右背，后正中线右侧， 自颈下界与右侧第十二胸椎水平 线。左背，同右背。剂量：胸34MED，背45MED时间：1015分钟，每日1次，510次 为1疗程。（5）直流电离子导入疗法方法：电极面积按感染面积决定，一般 用200300cm2，患处对置，局 部加抗生素（青霉素由阴极导入 ，链霉素、庆大霉素、红霉素由 阳极导入。抗生素在导入之前一 定要做皮试，阴性才能

14、做药物导 入。）（6）超声雾化吸入方法：超声雾化吸入器，1MHz左右的高频超声震荡药物：可以使用抗生素和化痰剂。 抗生素如青霉素、链霉素、庆大霉素、红霉素等。每次剂量按肌肉注射量的1/41/8（抗生素在雾化之前一定要做皮试，阴性才能做药物雾化吸入）。 化痰剂可用3%盐水或4%碳酸氢钠溶液加溴己新每次48mg时间：每次吸入1015分钟，每日12次，710次为1疗程。 2、气道廓清技术作用：训练有效咳嗽反射促进分泌物排出减少反复感染缓解呼吸困难和支气管痉挛维持呼吸道通畅方法：（1）标准程序：评估患者自主和反射性咳嗽的能力；将患者安置于舒适和放松的位置，然后深吸气和咳嗽。 缓缓吸气，同时上部躯干向前

15、倾，咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内缩，一次吸气，连续咳嗽3声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出；再缓慢吸气，准备下次咳嗽。坐位或站位训练（2）辅助咳嗽技术：适用证：腹部肌肉无力，不能引起有效咳嗽的患者。操作程序：让患者仰卧于硬板床上或有靠背的轮椅上，面对治疗师，治疗师的手置于患者的肋骨下角处，嘱患者深吸气，并尽量屏住呼吸，当其准备咳嗽时，治疗师的手向上向里用力推帮助患者快速吸气，引起咳嗽。如痰液过多可配合吸痰器吸引。 （3）哈咳技术：方法：深吸气，快速度强力收缩腹肌并使劲将气呼出，呼气时配合发出“哈”、“哈”的声音。作用：减轻疲劳 减少诱发支气管痉挛 提高咳嗽、咳痰的有效性。 3排痰技术 排痰技术亦称气

16、道分泌物去除技术（secretion removal techniques）作用：促进呼吸道分泌物排出 维持呼吸道通畅 减少反复感染。 （1）体位引流（postural drainage）：原理： 呼吸道疾病时，呼吸道内粘液分泌量明显增长。由于重力的影响，使分泌物多积聚于下垂部位。因此，改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例。定义： 是通过适当的体位摆放，使患者受累肺段内的支气管尽可能地垂直于地面，利用重力的作用使支气管内的分泌物流向气管，然后通过咳嗽等技术排出体外的方法。 作用：控制感染 减轻呼吸道阻塞 保持呼吸道通畅 原则：病变的部位在高处，引流支气管 开口于低

17、处。 体位引流适应症：由于身体虚弱(特别是老年患者)、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者；慢性气道阻塞，患者发生急性呼吸道感染以及在急性肺脓肿时；长期不能清除肺内分泌物，如支气管扩张、囊性纤维化等。 体位引流禁忌证：内科或外科急症；（心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出等） 疼痛显著或明显不合作者；明显呼吸困难及患有严重心脏病。时间选择：不允许饭后立即进行体位引流；雾化吸入之后能够带来最大的治疗效果；在患者休息之前进行体位引流。治疗的频率：根据患者的病理情况和临床症状。痰稠量大，1天24次都是可以的。不需要继续做体位引流的标准：胸部X线显示相对的清晰；患者2448小时

18、内不再发热；听诊时呼吸音正常或者接近正常。 在体位引流时联合用不同的徒手操作技术能最有效地清洁气道。包括敲打、震颤 、振动。 （2）敲打（percussion）：方法：使用杯状手，将其放在被引流肺叶的上面，治疗师的杯状手交替的有节律地叩击患者的胸壁。注意事项：治疗师应该保持肩、肘和腕部松弛和灵活的操作敲打应该持续一段时间敲打不应该引起疼痛或者不舒适。防止刺激敏感的皮肤避免在女士的乳房或者是骨凸部位做敲打。敲打禁忌证：局部骨折脊椎融合骨质疏松在肿瘤的区域肺栓塞很明显的出血倾向患者有不稳定性心绞痛患者有很严重的胸壁疼痛。（3）振动（vibration）： 振动是将两只手直接放在患者胸壁的皮肤上，当

19、患者在呼气的时候给予轻微的压力快速振动。 良好的振动操作的获得来自于治疗师从肩到手等长收缩上肢的肌肉。 （4）震颤（shaking）： 震颤是在患者呼气时比振动更有力的断断续续的跳动的操作，治疗师的手成对的大幅度的活动。治疗师拇指扣在一起，将其余手指打开直接放在患者的皮肤上面，手指缠住胸壁。治疗师同时给压力和震颤。 4、呼吸训练 COPD患者，由于勇气障碍，加上横膈活动受限，常形成不正确的呼吸方式，多为胸式呼吸，呼吸快而用力。但这样并不能纠正低氧状态，因此，有必要对病患进行呼吸训练。 呼吸训练的目的：1、锻炼呼吸肌，改善患者的疲劳、乏力和呼吸困难，提高对体力活动的耐受性，增强体质；2、建立有效

20、的呼吸方式、预防和减少肺功能的损害，推迟了呼吸功能不全患者的异常消耗和退变，改变患者呼吸无力及呼吸困难的症状以及身体的一般情况，提高日常生活能力和生存质量。 建立生理性呼吸模式，恢复有效的腹式呼吸。 呼吸训练的基本方法：1、深慢膈腹肌式呼吸训练：目的：减慢呼吸频率降低呼吸肌频繁收缩造成的对氧和能量的需求增大呼吸时膈肌的运动幅度,加大肺活量和最大通气量,减少残气量,改善缺氧状态，改变异常的呼吸形态。方法： 患者处于舒适体位，全身放松，吸气方式不变吸气时最大限度地隆起腹壁使横膈下沉，扩大胸腔，呼气时收缩腹肌，使腹壁下陷，抬高横膈：即“吸鼓呼瘪”。 2、人工阻力呼吸训练目的：延缓呼气提高气管内压防止

21、小气道过早闭合有效地排除肺内残留的气体，减少功能残气量,改善气体交换对二氧化碳储留的患者尤为适宜。方法：缩唇呼吸：将嘴形缩小，双唇仅开一条缝，使之产生2-5cmH2O的阻力，缓慢呼气同时发轻微的呼气声。 呼吸体操训练 目的：在腹式呼吸锻炼的基础上增加扩胸、弯腰、下蹲等活动，可以改善脊柱和胸廓的活动度，促进膈肌运动，加强腹肌收缩力，改善肺功能，增强体质。5运动训练 作用：改善呼吸肌和辅助呼吸肌功能改善心肺功能和整体体能减轻呼吸困难症状改善精神状态运动训练生理原则：训练的有效性运动的强度效应的保持运动处方的四要素运动训练周期(times/duration)频率(frequency)强度(inten

22、sity)种类(type)COPD运动训练种类下肢训练上肢锻炼腹肌训练呼吸抗阻练习耐力和力量训练间断训练 （二）作业治疗目标：减轻患者临床症状 改善机体运动能力 减轻心肺负担 提高呼吸功能 减轻精神压力 改善日常生活自理能力 恢复工作能力方法：1提高运动能力的作业治疗 2提高日常生活活动能力的作业治疗 3环境改造 4职业前作业治疗1、提高运动能力的作业治疗 有针对性地选择能提高全身耐力和肌肉耐力的作业活动，改善心肺功能，恢复活动能力。 这是作业治疗和物理治疗都必须涉及的部分。 2提高日常生活活动能力的作业治疗 患者往往因呼吸问题和精神紧张，而不能独立完成日常生活自理。日常生活活动能力的训练正是

23、为此而设计。 （1）有效呼吸作业 学会日常活动中的有效呼吸，练习主要是教会患者如何将正常呼吸模式即腹式呼吸与日常生活协调起来，如何正确运用呼吸，增强呼吸信心，避免生活中的呼吸困难。 练习要求：身体屈曲时呼气，伸展时吸气用力时呼气而放松时吸气上下楼梯或爬坡时，先吸气再迈步，以“吸呼呼”对应“停走走”；要将物品放在较高的地方，则先拿好物体同时吸气，然后边呼气边将物体放在所需位置。 必须牢记吸气时肢体相对静止，边呼气边活动。 （2）自我放松作业： 学会日常活动中的自我放松。有助于阻断精神紧张和肌肉紧张所致的呼吸短促的恶性循环，减少机体能量的消耗，改善缺氧状态，抬高呼吸效率。放松治疗有两个含义：一个是指导患者学会在进行各项日常活动时，身体无关肌群的放松；另一个是选择可以让患者全身肌肉放松、调节精神紧张、转移注意力的作业治疗活动。 常用的方法有：缓慢、深长地呼吸坐位或行进中双上肢前后自然摆动，有利于上肢和躯干肌肉放松园艺治疗中的养殖花草在树林、草地上悠闲的散步养鱼、养鸟活动音乐疗法传统医学静松功等； 3环境改造 为了增强患者生活独立的信心，减少对他人的依赖，治疗师应该提供有患者功能状况的信息，必要时通过家庭、周围环境的改造，使患者可以发挥更大的潜能，完成生活的独立。 4职业前作业治疗职业治疗就是患者重返工作岗位的前期准备方法： 模拟患者从前的工作岗位和工作环境，在治疗师的指导下进行