护理程序改1(1)(1)课件

1、急性胰腺炎的护理 护理诊断12疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关43652体温过高与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关 潜在并发症急性弥漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、败血症等知识缺乏缺乏有关本病的防治知识 与知识来源有限有关 体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压、急性出血等有关焦虑、恐惧与病人剧烈腹痛、病情进展急骤、对疾病认识不足有关 护理问题 疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、 水肿或出血坏死有关护理评估 主诉疼痛、弯腰曲膝位 急性病容护理诊断1目标患者主诉腹痛程度减轻、次数减少护理措施1.休息与体位 病人绝对卧床休息，降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织

2、修复和体力恢复，经常变换体位。指导患者采取正确卧位，疼痛剧烈时取弯腰、屈膝侧卧位；鼓励深呼吸及有效咳嗽，预防肺部感染；呕吐时头偏向一侧，避免误吸。2.禁食与胃肠减压 告知患者禁食与胃肠减压可减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，减轻腹痛和腹胀。病人口渴时含漱或湿润口唇，做好口腔护理2/日。评价1.患者能应用改变体位、分散注意力等技巧减轻疼痛。2.患者叙述腹痛明显减轻。护理问题 体温过高 胰腺坏死、继发感染或 并发胰腺脓肿有关 护理评估 测体温38.5 护理诊断2护理措施1.病室温度20-25，每日开窗通风两次，保持 室内空气流通。2.物理降温：温水擦浴，头部冷敷。3.遵医嘱应用抗生素。4.患者出汗多

3、，更换衣物床单，保持皮肤干燥。5.记录二十四小时出入量，合理安排输液。评价1.患者体温降低。2.患者了解物理降温的意义及方法。护理问题 体液不足 与呕吐、禁食、胃肠减压、 急性出血有关护理评估 呕吐三次尿量减少400ml/d 脉搏120次/分 血钠降低126.5mmol/L 口唇干裂 护理诊断3护理措施1.病情观察 根据呕吐物、引流物的量及性质，病人皮肤粘膜色泽与弹性变化，判断患者为中度脱水。记录24h出入量，作为补液的依据。监测生命体征。2.维持水、电解质平衡 患者禁食，外周静脉置入22号留置针输入药物及时补液。患者中度脱水，心肺功能正常，调节常规液体速度65-75滴/分。3.置入鼻肠管肠内

4、营养。鼻肠管的护理适应症： 需通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者及肠道功能基本正常而胃功能受损或吸入风险增高的如术后早期阶段患者。禁忌症：禁用于有食管静脉曲张，肠道吸收障碍者。插入深度：胸骨剑突至发际的距离加上1015cm或耳垂到鼻翼到胃部。在胃动力正常的情况下鼻肠管前端的螺旋弯曲段在812小时内自动通过幽门，进十二指肠，当预计的鼻肠管长度全部进人肠道后，X线确认管道头部在空肠的位置。鼻肠管的护理4.保持口腔卫生，口腔护理2/日。 5.观察患者腹痛、腹胀、腹泻、大便的量、色、质。6.观察治疗效果，记录出入量。按医嘱监测电解质，肝、肾功能，血脂与血糖，尿常规。 评价1.患者呕吐消失。2.患者

5、生命体征平稳。护理问题 焦虑、恐惧 与病人剧烈腹痛、病情进展 急骤、对疾病认识不足有关 护理评估 患者及家属反复询问治疗进展及出院时间,患者夜间难入睡,易怒护理诊断4目标患者焦虑减轻，情绪稳定，积极配合治疗。护理措施1.告知病人病情变化，解答患者的疑问，提供有益的信息，使病人消除焦虑、恐惧的心理，增强战胜疾病的信心。2.满足病人合理需求。3.CT 、B超、采集血标本前，讲解目的、意义及注意事项，减轻紧张恐惧心理。评价1.患者情绪稳定，积极配合治疗。2.患者和医护人员及同室病友有效交流。目标1.患者了解疾病发生的原因。2.遵医嘱用药。3.饮食基本规律。护理措施1.介绍急性胰腺炎的病因、临床表现，治疗方法，复发征。2.告知胰腺炎的主要诱发因素：胆道疾病、暴饮暴食。指导其遵医嘱用药，讲解遵医行为和饮食调节的重要性，培养良好健康的生活方式。3. 讲解药物的作用及不良反应，告知患者生长抑素的使用方法，不随意停止，使用期间出现恶心呕吐应及时告知医护人员。护理问题 潜在并发症 急性弥漫性腹膜炎、多器官 功能衰竭、ARDS、DIC、 败血症等护理评估 急性胰腺炎的病理改变护理诊断6目标患者无急性弥漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、败血症等并发症发生。护理措施1.急性期绝对卧床休息。2.严格记录出入量，测定血清生化指标，补充液体及电解质，尿量保持1000-1500ml/天，根据检查