2022储液囊在早产儿颅内出血后脑积水中的应用(全文)

1、储液囊在早产儿颅内出血后脑积水中的应用（全文）摘要早产儿颅内出血后脑积水（，）是颅内出血的严重并发症。目前对于的治疗还没有统一标准，约的患儿不需要永久性分流装置，而储液囊作为临时分流装置具有安全性高、伤口小、操作简便等特点。近年来，储液囊在早产儿的治疗中已广泛推广应用，但储液囊埋置时间、何时转换为永久性脑室腹腔分流术等尚无统一标准，本文就储液囊治疗早产儿的临床应用进行阐述。颅内出血后脑积水（，）是早产儿颅内出血的严重并发症之一，的脑室内出血（，）会发生。除了可引起认知障碍、运动障碍和生长障碍等后遗症外，情感、社交等健康相关生活质量也远不如同龄早产儿，。随着围产医学的发展，早产儿颅内出血发生率有

2、所下降，但由于极早产儿存活率提高，患儿总体数量并未减少。的治疗目前尚缺乏统一标准。永久性脑室腹腔分流术（，）是大多数外科医生首选的传统方法，但并发症发生率较高。因此，许多研究都在探索临时分流装置。世纪年代有研究首次报道将储液囊用于早产儿临时治疗，且证实了治疗的有效性，。本文结合国内外文献，围绕储液囊治疗早产儿、储液囊相关并发症、储液囊转换为永久性的预测指标方面进行论述。一、储液囊治疗早产儿早产儿的发生机制：早产儿发生后，血管破裂产生的血凝块以及细胞外基质蛋白（纤维连接蛋白、层黏连蛋白）会堵塞脑脊液回流通路，其中细胞外基质蛋白还会在室管膜、第四脑室椎间孔和蛛网膜下腔沉积，引起慢性蛛网膜颗粒炎症，

3、导致蛛网膜颗粒吸收功能障碍，最终导致的发生。主要发生在极低出生体重早产儿（），是治疗的传统方法，但容易出现机械堵塞和感染等并发症。储液囊治疗的优缺点：储液囊又名囊，由埋于头皮下方的圆顶形硅胶囊和留置于脑室的导管组成，最早用于经侧脑室持续给药治疗真菌性脑膜炎。通过储液囊间断或持续引流脑脊液可以降低颅内压，加速脑脊液循环，有效清除血液降解产物和炎性细胞因子，并且在一定程度上可避免间断抽取脑脊液引起的并发症，便于脑脊液检查，为脑室内输注药物提供途径。由于产生的血凝块和降解产物溶解缓慢，蛛网膜颗粒再吸收功能的恢复需要足够时间，而储液囊引流可以赢得时间，减少的使用。早产儿对耐受性差，应用最低体重应，脑脊

4、液蛋白含量。因此，胎龄小和出生体重低的早产儿应优先考虑使用临时分流装置。脑脊液引流时机：早产儿引流的最佳时间尚无统一标准。早期引流可以避免脑室扩张对脑室周围白质和大脑的压迫，以及后产生的有害物质对脑室周围白质的损害。等比较了早期脑脊液引流（侧脑室指数高于数值）和超过该阈值的脑脊液引流，发现早期引流更有利于患儿的智力发育并可减少对永久性分离的依赖性。但和研究发现，对没有颅内高压但有进展为风险的颅内出血患儿进行腰椎穿刺、脑室穿刺脑脊液引流，与出现颅内高压后再进行脑脊液引流的保守治疗相比，治疗效果没有差别。由于脑白质损伤是预后不良的主要因素，早期干预可以降低脑白质损伤的风险。早期埋置储液囊与直接相比

5、可以稳定病情，为进一步需要的患儿提供条件。等也认为对早产儿进行早期干预神经发育更好，并发症也比晚期干预少。最近，等进行的随机对照研究发现，早期脑脊液引流不但可以降低早产儿病死率，还可减少患儿神经系统发育障碍的几率。胎龄越小、出生体重越低、脑积水时间越长，储液囊分流效果越差。因此，越来越多的研究表明，早期脑脊液引流更能改善患儿的预后。储液囊埋置指征：目前主要以头围增长速度和头颅超声作为干预指征：（）头围增长过快（），或头围增长每周。（）头颅超声：侧脑室呈横向扩张的患儿大多采用侧脑室指数（）为指征；侧脑室呈球形扩张的患儿干预指标争议较大，通常参考前角宽度和第三脑室宽度（测量值胎龄对应的数值），丘脑

6、枕部距离（测量值胎龄对应的数值）。储液囊取出标准：储液囊取出时机仍无统一标准，侧脑室大小是决定是否需要继续脑室引流的重要指征。一般建议经过一段时间脑脊液引流后，若囟门张力逐步下降，头颅超声提示侧脑室逐渐缩小，可延长至引流一次。若侧脑室仍稳定缩小，周后可停止引流。停止脑脊液引流后继续观察周，若脑室仍稳定或继续缩小，可准备取出储液囊。储液囊留置时间过久会导致粘连，拔除储液囊时易出血。因此，对于不需要继续脑脊液引流的患儿，建议在个月内取出储液囊。二、储液囊治疗早产儿并发症颅内感染：早产儿免疫功能低下、反复经皮储液囊穿刺有可能发生颅内感染，通过规范培训和严格无菌操作，感染发生率可大幅下降，因此，储液囊

7、引流无菌操作非常重要。文献报道储液囊引起的中枢神经系统感染发生率高低不等，在一项年回顾性研究中，例使用储液囊的患儿中只有例出现感染。后脑脊液常规检查多数患儿白细胞增高，是否发生感染不能单纯根据白细胞计数，需结合临床表现和脑脊液培养。有研究认为脑脊液乳酸水平可作为分流后颅内感染的标志物之一，脑脊液乳酸的阳性预测值为。术前使用抗生素预防、使用抗生素浸泡过的缝线缝合伤口以及使用抗菌导管，例如抗生素浸渍的导管、镀银导管和水凝胶涂层导管，可以有效降低感染风险。术后发生颅内感染原则上需要拔除储液囊。脑脊液漏：此并发症发生率极低，主要与手术切口过大有关，可通过适当缩小硬脑膜孔，使引流管与皮肤之间不留空隙预防

8、。此外，等建议使用细径直针插入，且避免同一部位反复穿刺导致脑脊液从针孔渗漏。颅内出血：颅内出血发生率与储液囊抽液速度密切相关，抽液速度过快可导致颅内压迅速降低引起医源性颅内出血。建议术后抽液速度控制在（），开始时一般一次放液，每天次，若短时间内前囟张力再次升高，可增加至每天次。后续需根据囟门张力、临床症状和头颅超声结果调整引流量和引流频率。皮肤破裂：文献报道此并发症发生率较低，主要与早产儿皮肤稚嫩、皮肤张力大有关。皮肤破裂易引起感染，因此出现此类并发症需将积液排出后缝合伤口。三、储液囊转换为永久性的预测指标放置储液囊是治疗早产儿的一种安全、可行且有效的方法，然而部分早产儿最终仍需要转换为永久性

9、分流装置，不同研究的转换比例差异较大，这种差异可能与患儿的选择以及治疗标准不同有关，可能的预测指标主要包括以下几种。脑脊液乳酸水平：脑脊液重吸收障碍或炎症损伤会使乳酸水平升高，导致使用永久性分流装置的可能性更高。等发现使用储液囊引流的患儿脑脊液乳酸水平平均为，当脑脊液乳酸水平时有的患儿可能需要转换为永久性分流装置，脑脊液乳酸水平时特异度为，时特异度可达，即脑脊液乳酸高于此界值时患儿都需要转换为永久性分流装置。储液囊留置时间：储液囊留置的时间差异较大。一项早产儿队列研究显示，储液囊埋置时平均校正胎龄为周；平均留置天数多在之间，。储液囊治疗效果在个月内最佳，随着留置时间延长感染等并发症发生率会升高

10、，使储液囊转换为永久性分流装置的几率增加，。脑室扩张的程度和囟门膨出：一项多中心回顾性队列研究纳入例早产儿，平均胎龄约周，例（）接受暂时性脑脊液分流术（例埋置储液囊，例帽状腱膜下分流），最终需要转换为永久性分流装置。在接受临时脑脊液分流装置后，持续囟门膨出和脑室扩张往往提示需行永久性分流术，而头围大小和血凝块特征不是预测患儿转换为永久性装置的指标。四、早产儿的预后早产儿的预后与颅内出血严重程度密切相关。级脑性瘫痪发生率为，级脑性瘫痪发生率为。如果超声存在持续的脑实质回声改变，约进展为脑性瘫痪，有多系统功能障碍；若同时合并出血性脑实质梗死，脑性瘫痪发生率从上升至。等研究发现，例采用储液囊治疗的早产儿中，患儿平均智商为，智商低于，无智力损害，所有分级为级的患儿和例级患儿（）未发生脑性瘫痪。近期研究显示，早期脑脊液引流可能会改善患儿预后，降低早产儿病死率，以及神经系统后遗症发生率，。五、展望储液囊应用于早产儿，有创口小、手术简单、并发症少