缺血性卒中诊断分型及他汀治疗策略课件

1、缺血性卒中诊断分型及他汀治疗策略课件缺血性卒中诊断分型及他汀治疗策略课件卒中是多病因构成的临床综合征卒中是多病因构成的临床综合征主要内容缺血性卒中诊断、分型缺血性卒中他汀治疗策略病例讨论主要内容缺血性卒中诊断、分型主要内容缺血性卒中诊断、分型缺血性卒中他汀治疗策略主要内容缺血性卒中诊断、分型卒中的分类及病因卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉疾病心源性卒中心房纤颤瓣膜病心室血栓其他病因不确定大动脉粥样硬化低灌注/栓子清除力下降动脉-动脉栓塞载体动脉阻塞穿支动脉其他病因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他卒中的分类及病因卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉疾病心源性卒卒中

2、相关检查卒中相关检查卒中相关检查卒中相关检查临床检查病史信息发病体位:卧/坐立位血流动力学机制诱发因素时间演变呕吐、腹泻、服用降压药血流动力学长距离乘机PFO情绪激动栓塞导管术后血流动力学/栓塞发作性血流动力学、穿支动脉病、栓塞完全型心源性、大动脉闭塞波动型血流动力学进展型血流动力学、其它恶化机制好转型血流动力学、栓塞、穿支动脉病临床检查病史信息呕吐、腹泻、服用降压药血流动力学长距离乘机临床检查血压测量（双侧）触诊临床检查血压测量（双侧）触诊脑供血动脉听诊脑供血动脉听诊卒中相关检查卒中相关检查结构影像学结构影像学结构影像学a.区域梗死b.显著皮质下梗死c.弥散小梗死灶d.边缘带梗死 栓塞易损斑

3、块脱落栓塞易损斑块脱落栓塞+穿支闭塞低灌注/栓子清除能力下降结构影像学a.区域梗死b.显著皮质下梗死c.弥散小梗死灶d.脑梗死的CT影像表现脑梗死的CT影像表现急性期脑梗死急性期脑梗死急性脑梗死急性脑梗死卒中相关检查卒中相关检查脑血管检查动脉狭窄程度的判定：颈部双功能B超、TCD、CTA、MRA、DSA 斑快稳定性识别：颈部双功能B超、CTA、MRA、DSA 、TCD(MES)、hsCRP脑血管检查动脉粥样硬化的临床分期IMT增厚斑块形成血管重构血管狭窄血管闭塞12345动脉粥样硬化的临床分期IMT增厚斑块形成血管重构血管狭窄血管动脉狭窄动脉狭窄经典易损斑块的特点1.薄纤维帽2.大量巨噬细胞浸

4、润3.平滑肌细胞变少4.大脂质核5.无明显狭窄经典易损斑块的特点1.薄纤维帽斑快稳定性识别颈部血管B超等回声斑块混合回声斑块斑快稳定性识别颈部血管B超等回声斑块混合回声斑块斑快稳定性识别MRI 和18F-FDG PET 融合技术CTAMRADSA斑快稳定性识别MRI 和18F-FDG PET 融合技术CTMESMES斑快稳定性识别hsCRP：通常3mg/L斑快稳定性识别hsCRP：通常3mg/L卒中相关检查卒中相关检查心脏检查左心房附壁血栓卵圆孔未闭EKGHOLTERTTETEE心脏检查左心房附壁血栓卵圆孔未闭EKGCT扫描的主动脉弓Stroke. 2007;38:2470-2476CT扫描的

5、主动脉弓Stroke. 2007;38:2470-卒中相关检查卒中相关检查颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性多血管床评估颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进卒中相关检查卒中相关检查可干预的高血压血脂异常吸烟糖尿病既往脑卒中或TIA心房纤颤酒精滥用代谢综合征心脏病 (MI, CHF, PFO)颈动脉疾病镰状细胞贫血RBC 计数高绝经期肥胖缺乏体力活动同型半胱氨酸水平升高社会经济状况低下可卡因和静脉吸毒阻塞性睡眠呼吸暂停不可干预的年龄性别种族/种族划分遗传Goldstein L, et al. Circ

6、ulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182.卒中的危险因素可干预的Goldstein L, et al. Circul心源性栓塞危险因素的定义 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房

7、结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞 心源性栓塞危险因素的定义 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房缺血性

8、卒中的诊断不可改变的因素高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、代谢综合症等大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因 病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素缺血性卒中的诊断不可改变的因素大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据缺血性卒中的病因与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(缺血性

9、卒中的病因大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞缺血性卒中的病因大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点心源性栓塞危险因素的定义 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数70%）的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据（CTP)动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制皮层分水岭和或内分水岭区梗动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支

10、闭塞型+低灌注栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌混合型：A-A栓塞+栓子清除下降混合型：A-A栓塞+栓子清除下降混合型：动脉粥样硬化穿支动脉闭塞+A-A栓塞+低灌注栓子清除下降型混合型：动脉粥样硬化穿支动脉闭塞+A-A栓塞+低灌注栓子清缺血性卒中处理时间策略缺血性卒中处理时间策略急诊临床评估平扫CT多模式MRI:T2*DWIMRA灌注成像T1多摸CT:平扫CT 灌注成像CTA选择治疗方案静脉rt-pA动脉rt-pA药

11、物治疗非药物治疗2.5-4小时内脑卒中的影像检查静脉t-pA2.5小时（4小时）2.5小时（4小时）急诊临床评估平扫CT多模式MRI:选择治疗方案2.5-4小时急性缺血性卒中的急诊评估及诊断 病史：卒中?卒中的性质?发病时间?(以病人最后清醒且没有症状的时间为准)明确时间窗的目的：决定是否溶栓依据病史、危险因素、相关检查判定卒中的病因、发病机制判定是否适合溶栓(适应症/禁忌症)体格查体：双上肢血压、颈部动脉杂音、 周围动脉检查、心脏检查等神经系统检查及卒中评分：NIHSS辅助检查：血常规、血生化、凝血象、EKG急性缺血性卒中的急诊评估及诊断 病史：卒中?卒中的性质?发病急性局灶脑综合症CT低密

12、度或正常缺血性卒中心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症NO易栓状态原因不明大动脉粥样硬化性小血管病变其他原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO无卒中如CT/MRI阴性，TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中诊断流程+急性局灶CT低密度缺血性心脏原因心源性无心源DD/MRA腔隙主要内容缺血性卒中诊断、分型缺血性卒中他汀治疗策略病例讨论主要内容缺血性卒中诊断、分型Stroke. 2007;38:1110-1112 Lancet. 2009;373:1849-60 所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受以他汀为基础的“三大药物”的卒中二级预

13、防策略他汀、抗血小板、和降压的治疗.Stroke. 2007;38:1110-1112 L思考1为什么说他汀是卒中防治的基石？思考1为什么说他汀是卒中防治的基石？SPARCL试验Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559立普妥80mg/天双盲阶段主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间 安慰剂540个主要终点事件 全球200多个中心 6个月内发生过卒中或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl 并190mg/dl入选患者(n=4731)SPARCL试验Amarenco P, et al. N E立普妥80mg/日显著降低再发卒

14、中风险Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-5591612840致死性或非致死性卒中(%)随机分组后时间（年）0123456安慰剂立普妥 16P=0.03HR, 0.84 (95%CI, 0.71-0.99) 立普妥80mg/日显著降低再发卒中风险Amarenco PAmarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9SPARCL卒中亚组分析：立普妥一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组1630191513HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81

15、(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) 各卒中亚型再发卒中风险的变化Amarenco P,et al. Stroke. 2009卒中患者长期使用他汀，获益更多Neurology 2009;72:1816-1822卒中首发后使用他汀治疗降低患者十年内卒中再发率和死亡率Neurology. 2009;72:1816-1822卒中患者长期使用他汀，获益更多Neurology 2009持续服用他汀十年，再发卒中风险更低卒中患者十年复发率7.5%16.3%他汀组对照组（P=0.002）35%Neurology. 2009;72:1816-182

16、2持续服用他汀十年，再发卒中风险更低卒中患者十年复发率7.5%他汀显著提高卒中患者十年生存率BNeurology. 2009;72:1816-182257%他汀显著提高卒中患者十年生存率BNeurology. 2002009 荟萃分析，再次巩固他汀基石地位Amarenco P. Lancet Neurol. 2009 May;8(5):453-63Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-632009 荟萃分析，再次巩固他汀基石地位Amarenco P2009荟萃分析(23项）他汀显著降低首发卒中风险卒中一级预防他汀用于卒中一级预防(P0.000

17、1)卒中19%Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-632009荟萃分析(23项）他汀显著降低首发卒中风险卒中一级2009荟萃分析(23项）他汀显著降低再发卒中风险卒中二级预防Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63他汀用于卒中二级预防(P=0.003)卒中12%2009荟萃分析(23项）他汀显著降低再发卒中风险卒中二级小结Stroke. 2007;38:1110-1112所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗.Antiplatel

18、et抗血小板药Antihypertensive降压药Statins他汀ASA卒中/TIA后强化他汀治疗小结Stroke. 2007;38:1110-1112所缺血性卒中/TIA？他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875注：列表中红字部分是共识更新处新共识的变化：强调除心源性卒中外的其他缺血性卒中或TIA均应使用他汀强调卒中合并颅内外动脉粥样硬化斑块证据的患者应积极他汀治疗缺血性卒中/TIA？他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发思考2为何动脉粥样硬化性卒中应更积极他汀治疗？思考2为何动脉粥样硬化性卒中应更积极他汀治疗？动脉粥样硬化血栓

19、形成小动脉疾病 动脉粥样硬化性卒中是缺血性卒中的重要亚型（2008）Eur Neurology. 2007; 57:96-102.40%27%16.5%13%3.5%30%40%20%10% 缺血性卒中40%由动脉粥样硬化病变所致隐源性不常见原因心源性栓塞动脉粥样硬化血栓形成小动脉疾病 动脉粥样硬化性卒中是缺血性 Am J Med. 2009;122:S7-13荟萃多项研究证实：虽然卒中再发与卒中的类型有关，但与其他导致卒中的原因相比，因颈动脉或颅内动脉粥样硬化斑块导致卒中的患者，再发卒中的几率更高 Elkind MS动脉粥样硬化性卒中患者再发卒中风险更高 他汀治疗新提法：从“冠心病等危症“扩

20、展到“冠心病和卒中等危症” Am J Med. 2009;122:S7-13荟萃多项研他汀是抗动脉粥样硬化治疗的基石药物“在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物”。 Dr. ERIC TOPOL美国Cleveland Clinic中心心脏病学专家Topol EJ. N Engl J Med. 2004:350:1562-1564 他汀是抗动脉粥样硬化治疗的基石药物“在动脉粥样硬化疾病的处理颈 动 脉 ASAP (2001) ATROCAP (2002) ARBITER (2002) 冠状动脉 GAIN (2001) ESTAB

21、LISH (2004) REVERSAL (2004) TWINS (2009)既往积累众多立普妥稳定/逆转冠状动脉和颈动脉斑块证据颈 动 脉 ASAP (2001)冠状动脉 GAIN (他汀通过多种途径稳定/逆转斑块不稳定斑块稳定斑块Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431降低LDL-C抗炎症抗氧化他汀通过多种途径稳定/逆转斑块不稳定斑块稳定斑块Shishe阿托伐他汀与辛伐他汀对动脉粥样硬化进程影响的研究研究设计：随机、双盲、平行组研究与辛伐他汀的“头对头”研究随访2年0周：立普妥40mg/日4周：立普妥80mg/日0周：辛伐他汀

22、20mg/日4周：辛伐他汀40mg/日1. 杂合子型高胆固醇血症患者2. 颈动脉内膜中膜厚度平均值 至少达到0.7mm或球部达0.9mm325名患者Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.主要终点：2年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值ASAP阿托伐他汀与辛伐他汀对动脉粥样硬化进程影响的研究研究设计：阿托伐他汀80mg/日强化治疗逆转颈动脉斑块-0.031*显著逆转P=0.0017-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的变化 (mm)立普妥辛伐他汀0.036*显著进展P=0.0005Smilde TJ,

23、et al. Lancet. 2001;357:577-581.P=0.0001ASAP*同基线相比阿托伐他汀80mg/日强化治疗逆转颈动脉斑块-0.031阿托伐他汀对颈动脉斑块的作用研究设计：随机、双盲、安慰剂对照对切除标本进行组化分析立普妥20mg/日安慰剂Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.入选患者(n=59)：1. 双侧颈动脉狭窄2. 准备分两步做颈动脉内膜剥脱术第一次颈动脉内膜剥脱术平均治疗4.5个月第二次颈动脉内膜剥脱术注：研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d），不耐受者给予噻氯匹定 400

24、mg/d。对切除标本进行组化分析ATROCAP阿托伐他汀对颈动脉斑块的作用研究设计：随机、双盲、安慰剂对照阿托伐他汀20mg/日稳定颈动脉斑块“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”各参数的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100溃疡炎症巨噬细胞安慰剂（n=30）立普妥20mg（n=29）Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.ATROCAP阿托伐他汀20mg/日稳定颈动脉斑块“稳定斑块是他汀减少心脑 大脑中动脉（MCA）或基底动脉（BA）狭窄 高脂血症入选患者 (n=40)基线MRA 治疗后MRA2009 新证据，

25、弥补立普妥治疗颅内动脉粥样硬化研究的空白J Neurol. 2009; 256:187193立普妥 40 mg/ 天观察颅内动脉狭窄(IAS)的变化 治疗期6个月 大脑中动脉（MCA）或基底动脉（BA）狭窄入选患者 (n立普妥积极治疗使颅内动脉粥样硬化改善过半J Neurol. 2009; 256:187193立普妥积极治疗使颅内动脉粥样硬化改善过半J Neurol.43% P0.0533%P=0.02合并颈动脉狭窄的卒中/TIA患者（n=1007）Silesen H, et al. Stroke 2008;39;3297-330216%P=0.0335%P=0.003颈动脉狭窄亚组分析：立普

26、妥大幅度降低卒中+颈动脉狭窄患者的事件风险全部卒中/TIA患者（n=4731）冠心病事件和主要冠脉事件卒 中冠心病事件和主要冠脉事件43% P0.0533%P=0.02合并颈动脉狭窄的立普妥使颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术风险大幅降低01234510098969492立普妥 (n=493)安慰剂 (n=514)随机分组后时间（年）未行颈动脉内膜切除术患者百分比（%）56% P=0.006Silesen H, et al. Stroke 2008;39;3297-3302立普妥使颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术风险大幅降低01小结动脉粥样硬化性卒中临床多发且风险高他汀是抗动脉粥样硬化治疗的基石

27、药物动脉粥样硬化性卒中患者积极他汀治疗获益更多充分发挥他汀治疗价值，动脉粥样硬化性卒中应更积极他汀治疗小结动脉粥样硬化性卒中临床多发且风险高充分发挥他汀治疗价值，Arboix A, et al. BMC Neurol. 2005;15;5(1):9.41.2%27%010203040糖尿病非糖尿病动脉粥样硬化血栓性卒中发生率()P 2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动LDL,CT,AV,CRP标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）

28、或降低幅度30-40%40%他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875卒中/TIA危险分层及他汀干预策略其它缺血性卒中或TIA缺血稳定/逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反应脂质核心氧化LDL改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶降低LDL-C获益35-80%降压减少心梗减少左室附壁血栓他汀他汀类药物预防卒中的机制稳定/逆转斑块改善内皮细胞功能降低LDL-C降压他汀他汀类药缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACE

29、I/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB卒中降压药物分层选择缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据支架置入术（术前）RICA重度狭窄90%支架置入术（术前）RICA重度狭窄90%支架置入术（LICA狭窄50%）支架置入术（LICA狭窄50%）支架置入术（术后）支架置入术（术后）CT（术后即刻）CT（术后即刻）双功能B超双功能B超TCD（术后）左侧颈内动脉颅外段狭窄TCD（术后）左侧颈内动脉颅外段狭窄CTPCTPCT（术后）CT（术后）2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险在参考年龄、

30、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl ），

31、应将LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度40%。IIBIA危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA建2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/

32、d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160 最新2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA对于支架置入术后治疗波立维：75mg qd拜阿司匹林：100mg qd立普妥：40mg qd严格控制血压卡托普利：

33、12.5mg Q8h倍他乐克：12.5mg bid络活喜：5mg qd双氢克脲噻：12.5mg bid支架置入术后治疗波立维：75mg qd出院诊断脑梗死 右侧颈内动脉系统 RICA C1支架置入术，残余狭窄10 动脉粥样硬化性 低灌注/栓子清除力下降 入脑前动脉狭窄不伴梗死 左侧颈内动脉系统（50） 动脉粥样硬化性周围动脉病（动脉粥样硬化性）高血压病2级 极高危分层冠心病 PCI术后出院诊断脑梗死出院医嘱波立维：75mg qd拜阿司匹林：300mg qd立普妥：40mg qd络活喜：5mg qd卡托普利：12.5mg Q8h倍他乐克：12.5mg bid定期复查出院医嘱波立维：75mg qd

34、2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见 危险因素控制 抗栓治疗有动脉源性栓塞证据的缺血性卒中患者，应将LDL-C降至2.07mmol/L以下，LDL-C下降幅度应40%进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发风险 近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见有动脉源小结缺血性卒中患者，应遵循指南，依据病因、危险分层选择相应的治疗提高对易损斑块的识别能力，对于高危患者应采用强化降脂、抗血小板治疗结合患者的具体情况进行个体化治疗二级预防应做到早期开始、长期规范化治疗小结缺血性卒中患者，应遵循指南，依据病因、危险分层选择

35、相应的分层诊治病例分析大动脉粥样硬化性缺血性卒中分层诊治病例分析大动脉粥样硬化性缺血性卒中颈内动脉系统极高危病例-1男，74岁就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续2-3分钟后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持续10-15钟至下午4点共发生5次急诊查：BP160/90mmHg有HT病史，但未服用阿司匹林急诊头颅CT正常颈内动脉系统极高危病例-1男，74岁TIA卒中风险评估总评分5分74岁，160/90，1单肢，210-15分，1无，0TIA卒中风险评估总评分5分74岁，160/90，1单肢，2ABCD2评分ABCD2评分缺血性卒中发生比率%515250752天5%90天12%ABCD2评分ABC

36、D2评分缺血性卒中发生比率%515250LMCA 狭窄Vs=251Lsiphon 狭窄 Vs=247ABCDLMCA 狭窄Vs=251Lsiphon 狭窄 Vs=247TCD监测到大量的微栓子信号MESTCD监测到大量的微栓子信号MES卒中诊断病因诊断粥样硬化血栓形成性TIA-责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明答案 A卒中诊断病因诊断大动脉粥样硬化答案 A卒中诊断发病机制动脉-动脉栓塞，低灌注载体动脉堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合型答案 BC卒中诊断载体动脉堵塞穿支答案 BC风险评估风险评估临床风险评估-中危或高危（ABCD2=

37、5）病理生理机制风险评估极高危（I）-MES（+）风险评估治疗急性期或早期二级预防：扩容强化抗血小板强化他汀治疗急性期或早期二级预防：治疗急性期或早期二级预防：强化抗血小板-氯吡格雷75mg+阿斯匹林100mg（用7天）华法林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林答案 D治疗急性期或早期二级预防：华法林答案 D治疗急性期或早期二级预防：强化他汀-立即启动，阿托伐他汀40mg（目标值LDL-C40%）立即启动目标值LDL-C402.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%答案 AB治疗急性期或早期二级预防：立即启动答案 AB治疗远期二级预防：抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林，长期应用他汀：阿托伐他汀20mg/d，目标值LDL-C40%，长期应用阿司匹林或氯吡格雷，长期应用阿司匹林+氯吡格雷，长期应用他汀治疗，目标值LDL-C40%，长期应用他汀治疗， 达标后减量停药答案 AC治疗远期二级预防：阿司匹林或氯吡格雷，长期应用答案 AC结果 病人当天下午仍有一次发作， 次日以后未再有TIA发作， 已随访两年，未再有TIA发生，亦未发生卒中 目前应用的药物： 波立维75mg/日，立普妥20mg/日结果 病人当天下午仍有一