血液净化在ICU中的应用之我见课件

1、浅谈血液净化在ICU中的应用 韩娜 2012年7月血液净化概念：将患者血液引出体外，通过血液净化装置除去其中的治病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的方式：CRRT血液灌流 血浆吸附 腹膜透析等致病物质：大分子 小分子 中分子概念弥散：溶质顺浓度梯度通过半透膜的运动过程，清除小分子溶质比较有效，分子量和水溶性决定溶质清除率对流：CRRT在压力梯度的作用下水和溶质通过半透膜的运动,清除中、大分子与膜两边溶质的浓度无关，与膜孔径大小有关吸附：不同的滤器其吸附的能力不同 膜对蛋白质的吸附作用，能增加血浆中溶质（炎性介质、内毒素）清除，吸附有一个饱和过程，它对溶质的清除取决于更换滤器的频率工作原

2、理适应症：少尿或无尿 尿毒症症状 电解质紊乱 重度药物或毒物中毒应用范围：ARF SIRS ARDS MODS时机：重症合并AKI病人的RRT时机和指征不应单单取决于一个特定的肌酐和尿素氮值，而应根据 病人的危重程度、少尿、液体过负荷和并发的非肾脏器官衰竭的情况，以及上述病情的发展趋势，决定是否开始RRT。适应症、应用范围和时机适应症、应用范围和时机（续）CRRT源于肾脏疾病的血液透析，但目前CRRT的作用不再局限于清除代谢产物和有害生物活性物质，更重要的是维持和调节机体内环境的稳定，应用范围已超出肾脏疾病的范畴，所以连续性血液净化（CBP）的命名更为确切。不良CBP引发的恶性后果 医疗目标不

3、能顺利达成 导管堵塞 感染 血管栓塞 血流动力学波动 水电解质紊乱 出血。 。重点护理问题：压力、安全性、全身性、抗凝浓度时间CRRT时抗菌药物剂量的调整与计算压力PA（动脉压）-负压状态，其大小与导管动脉端管路通畅程度和血泵转速相关。正常情况下：大于-200mmHg，PA骤然升高，快速检查导管连接处是否出现问题。低于-200mmHg，需进行干预。原因：血流量不足时出现抽吸现象，使动脉负压增大，低于-300mmHg，会造成血管壁的损伤和溶血现象。动静脉内瘘时行CBP且血泵流量较小时，PA可为正值。中心静脉导管行CBP时，出现正值则提示测量错误。处理：检查病人体位及导管位置；检查血滤管路及滤器前

4、传感器有无弯曲或堵塞。检查血流量和病人血压。如何在第一时间处理血滤报警PV（静脉压）-取决于血流量大小和导管静脉端阻塞情况。双腔导管静脉压不超过血流量的一半左右为宜。原因：应用中心静脉导管行CBP，若血流量较小，滤器高于心脏水平很多或病人的CVP很低时，可出现负值若血流量很大的情况下出现负值，可能是测量错误病人改变体位、静脉压监测点与回路管路之间的管路受压、扭曲，血泵转速过快，管路中有凝血等导致 PV增高静脉端的管路有断裂、滤器与静脉压监测点之间的管路受压、扭曲、血泵速度太慢、压力传感器漏气等导致PV 低。处理：检查管路检查滤器凝血情况调整体位总结：预防大于快速处理如何在第一时间处理血滤报警循

5、环系统呼吸系统神经、精神系统消化、泌尿系统皮肤、粘膜CBP前 病人的评估 保障有效血流量 右锁骨下和颈内静脉的导管长度不应超过15cm 左锁骨下和颈内静脉的导管长度不超过19-20cm 股静脉置入大于24cm，小于20cm再循环率很高。 血流量可达到200-300ml/min血管通路的准备（1）护士需要掌握的知识和技能： 设备正常运行（导管、病人、设备） 影响治疗剂量的因素 实现液体平衡目标的方法 容量评价的常用方法 常用抗凝措施及落实 影响抗凝效果的因素 评价抗凝效果的方法如何做好CRRT的护理培训(2)CRRT护士的现状：A 系统、全面、综合的CRRT护理知识不足B 与医生协作能力不强C

6、技术水平参差不齐D 治疗过程中往往只关注操作问题E 存在一定的护理风险如何做好CRRT的护理培训（3）ICU护士CRRT知识的来源临床师带徒；临床自己摸索处理；相关书籍；会议、学习班中的CRRT内容（4）CRRT护理常见问题A上机操作困难 B平衡和目标存在误差C较少评价容量管理是否适合当前病情 D滤器使用时间过短 E不必要的滤器更换F报警处理不当G下机病人病情波动如何做好CRRT的护理培训（5）规范化培训第一阶段：基础培训基础理论 基础知识 基本技能第二阶段：系统培训CRRT理论 CRRT操作技能 CRRT护理进展等第三阶段：提高专业技能培训危重症患者护理评估护理知识及护理抢救技术治疗过程中的

7、意外 处理不同机型的操作程序培训如何做好CRRT的护理培训（10）CRRT的熟练操作者能熟练安装管路系统熟练操作CRRT机器及时处理报警现象能帮助CRRT初级护士初步具备了ICU的CRRT专科护士的能力（11）CRRT专科护士的职能了解机器工作原理与临床应用熟悉每个部件的性能与运转掌握容易发生的报警现象及处理方法能预见可能发生的问题，并有应对措施收集专科资料和信息材料和仪器的规范管理如何做好CRRT的护理培训小结：ICU护士全面掌握CRRT理论知识与技能，才可以保证CRRT实施的质量。目前ICU护士CRRT知识欠系统完整，常见问题仍然没有全面妥当解决。分层次、有目标的培训十分必要，考核可以评价、提高培训效果如何做好CRRT的护理培训机械操作安全：管路连接 -准确、严密、防止脱出防止脱出：自由活动空间、保护性约束、充分解释机械故障预防：机械故障、断电防范如何保证CRRT时患者的安全正确的操作规程A准备阶段：中心静脉认真检查-管路是否正常、是否有感染的危险中心静脉置管的维护-建立血滤用导管、维护导管准备一套安全备用的血滤