营养支持在肿瘤综合治疗中的应用-2009CSCO年会课件

1、 营养支持在肿瘤综合治疗中的应用 南京军区福州总医院肿瘤科 欧阳学农 2009年CSCO学术年会 内容提纲肿瘤代谢特点及营养支持治疗依据营养不良的筛查和评估营养支持与肿瘤手术、放疗和化疗中医药在肿瘤营养支持治疗中的地位肿瘤营养支持的发展方向肿瘤患者的营养支持指南 一、肿瘤代谢特点及营养支持治疗依据 肿瘤组织的代谢特点糖代谢异常表现在肿瘤酵解消耗宿主大量葡萄糖而产热效率低，产生大量乳酸需输送肝和生糖氨基酸的糖异生,均要消耗宿主大量能量；蛋白和氨基酸代谢异常表现在肿瘤组织内蛋白质合成增强和氨基酸分解减弱；脂肪代谢异常表现在肿瘤通过一些可溶性物质,增强内源性脂肪酸的水解，而对外源性甘油三酯利用较差。

2、营养支持治疗依据（1）营养不良发生率高营养不良是恶性肿瘤病人的常见并发症，约4080的肿瘤病人存在不同程度的营养不良，约15%的患者在确诊时6个月内体重下降超过10%。消化系统或头颈部肿瘤更为常见。约20恶性肿瘤病人的直接死亡原因是营养不良。营养支持治疗依据（2）营养不良危害大营养不良使该类病人对手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗的耐受性、有效性下降、毒副作用增加。营养不良使器官功能损害、 患者生存时间缩短。营养不良使机体体力状态下降、生活质量低下。营养支持治疗依据（3）循证证据支持荷瘤动物给予静脉营养支持后能够促进肿瘤生长，目前缺乏充分的循证证据证明肿瘤患者营养支持后能够促进肿瘤生长。肿瘤中某些特

3、定人群可以从营养支持治疗中获益；免疫营养初显治疗价值：给予精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸及-3脂肪酸等免疫营养物质,既达到改善营养,提高生活质量,又能延长患者生存时间的目的。 既往的筛查和评估标准（1） ECOG标准大多的肿瘤研究小组对体力状态及治疗相关的肝、肾、血液等系统的毒副作用有详细而标准的评分系统，相反,营养不良的评定显得十分的粗糙及不准确，且都是以“纠正”为主。美国东部肿瘤研究协作组(ECOG) 以体重改变将营养不良的评定初分为03级,该标准仅以进入研究时的体重为基准,没有考虑某一阶段内体重的动态变化，或研究以前已发生的体重下降；并且,指标范围过于宽松，众多学者对体重下降达20%为中度的损

4、害表示异议。因此，该标准临床实用意义不大,并有可能导致治疗的延迟。 既往的筛查和评估标准（2） 体质指数评估方法体质指数(bodymass index,BMI)是过去营养风险筛查众多单一指标中被公认较有价值的,其计算方法是体重(kg)除以身高(m)的平方。BMI难以全面反映机体组成和机体功能的关系,无法反映体重和营养摄入的历史变化趋势,更不能提示未来的营养改变情况。此外,对于有水肿和胸腹水的患者,BMI并不能代表真实的身高与体重关系。 既往的筛查和评估标准（3） 整体营养状况主观评估该评估方法包括两部分。第一部分包括过去体质量、症状、过去和目前食物摄入、活动能力,由病人独自完成。第二部分包括代

5、谢、与营养有关的疾病和体检,由临床医师负责完成。整体营养状况主观评估(PG-SGA)表的每个部分,都是根据症状对营养状态的影响而评分,每个项目的分数为04分,然后算出总得分。根据总分来判断病人是否需要进行营养支持干预, PG-SGA评分法,可以有效给予患者及时治疗,在评估标准上较体质指数更具操作性。整体营养状况主观评估也带有“纠正”的色彩。但目前仍被美国肠内与肠外营养 推荐用于肿瘤患者的营养不良评估。围手术期营养支持治疗（1） 较大的颈部(喉切除术、咽切除术)或腹部手术(食管切除术、胃切除术、胰十二指肠切除术)的肿瘤患者需要营养支持治疗；原则是 1.“当肠道有功能时肠内营养（enteral n

6、utrition,EN）； 2.在病人胃肠道无功能或有障碍时肠外营养（parenteral alimentation,PN）。围手术期营养支持治疗（2） 国内两项较大样本的随机对照试验分别对比了食管癌(537例)或老年贲门癌(220例)术后早期肠外和肠内两种营养支持途径。结果显示,术后早期肠内营养支持较肠外营养更加有效地促进肠功能恢复,明显减少术后并发症,改善患者营养状况和免疫功能,缩短住院时间,并且费用低廉。围手术期营养支持治疗（3） 另有有2项随机对照临床研究探讨低氮低热量肠外营养和-3脂肪酸的免疫营养能降低患者术后总感染性并发症、静脉炎和全身炎性反应综合征的发生率及总治疗费用降低和术后平

7、均住院日。放化疗期间的营养支持治疗 放化疗期间的营养支持治疗争议较大，评估仍是关键。 目前已有数项期或期随机对照临床研究及回顾性研究显示口服营养补充或管饲可以增加头颈部癌或食管癌放疗患者的能量和蛋白质摄入，多数结果认同积极的肠内营养有助于保持体重、提高生活质量、减少入院次数,保证放疗顺利完成。迄今为止,其他部位肿瘤放疗联合营养支持的临床研究未见报道。肿瘤终末期患者的营养支持治疗 对于终末期恶性肿瘤患者,部分患者对自身治疗方案并无决定能力，营养支持能否提高生活质量、延长生存期尚无定论。生活质量是营养支持治疗评估中最重要的内容。医生需要在考虑临床指征和社会伦理学的基础上,认真评估营养支持的风险/效

8、益比，明确营养支持的目的并掌握适应证，尽可能尊重患者的生活和自主权力，公平合理应用有限的医疗资源，以获得最大的效益。 四、中医药在肿瘤营养支持治疗中的地位中医药在肿瘤营养支持治疗中的地位 中医药在肿瘤患者中的营养支持地位主要表现在其良好的维持消化系统正常功能方面。 保护胃肠黏膜屏障。采用米粥养胃，使用鸡蛋黄、阿胶等补充营养，采用少量进食、逐步增加的方法。另外诸如大承气汤等通腑泄浊的方法以及活血化瘀等手段均可达到保护肠道黏膜，减少毒素及细菌移位。改善胃肠道功能，如：采用健脾开胃消食的中药。 五、肿瘤营养支持治疗的发展方向肿瘤营养支持的发展方向（1） 免疫营养或营养药理学 即在普通营养液中添加一些

9、特殊的营养素,以用来上调损伤后机体的免疫反应、控制炎性反应、改善氮平衡和蛋白质合成。因此寻找新的具有抗肿瘤作用的特异性营养底物必将是肿瘤营养学以后需重点研究的方向之一。 肿瘤营养支持的发展方向（2） 通过高质量、更严谨的前瞻性、随机对照的多中心临床研究，探索更佳营养底物、最佳实施途径、与抗肿瘤治疗的联合模式将是未来研究的重点。 六、肿瘤营养支持治疗指南癌症病人营养支持指南（2009年美国肠外与肠内营养学会）癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人。（D）营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用.(A)对有中度或重度营养不良的癌症病人,在手术前7-14天实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险。（A）癌症病人营养支持指南（2009年美国肠外与肠内营养学会）营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施。（B）营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用。（B）营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和或吸收营养物的病人。（B）癌症病人营养支持指南