医保支付方式课件

1、医疗保险支付方式 .7.131/28一、医疗保险类型城镇职员基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗制度工伤保险生育保险2/28城镇职员基本医疗保险国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江（两江）进行城镇职员医疗保险制度改革试点，试点以后扩大到20多个省区近40个城市。1998年国务院公布关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定(国发199844号)，在全国范围全方面进行职员医疗保障制度改革。，国务院又提出了医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革同时推进要求。当前，城镇职员基本医疗保险制度已经在全国普遍建立，基本取代了劳保公费医疗制度，覆盖范围包含国家机关、企事业单位职员和退休人员

2、，并逐步扩大到非公经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工等人群。我院年实施企业内部封闭式运行职员基本医疗保险。207月，白银市城镇职员、居民医疗保险市级统筹后，平川区与我院签署了城镇职员、居民医疗服务协议。3/28城镇居民基本医疗保险，党十六届六中全会关于构建社会主义友好社会若干重大问题决定提出要“建立以大病统筹为主城镇居民医疗保险”。2007年7月10日，国务院印发关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见（国发200720号）。2007年在79个城市开启试点，年扩大试点，争取20试点城市到达80%以上，20在全国全方面推开。4/28新型农村合作医疗制度10月，中共中央国务院关于深入加强农村卫

3、生工作决定（中发200213号）提出各级政府要主动引导农民建立以大病统筹为主新型农村合作医疗制度，到20在全国农村基本建立起这一制度。从年开始，国务院按照“财政支持、农民自愿、政府组织”标准组织进行试点。白银市从20首先在会宁县推行新农合制度，20平川区实施，20，平川区首先将我院确定为新农合定点医院，靖远县、会宁县随之先后确定为新农合定点医院。204月成立了“总医院新农合工作领导小组”，并制订了新农合医疗服务管理制度。5/28标准：基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可连续、社会化服务为基本标准，主要经过建立国家、家庭和个人责任明确、合理分担多渠道筹资机制，实施基本医疗保障基金和个

4、人共同分担医疗费用共付机制，实现社会互助共济，满足城镇居民基本医疗保障需求。6/28二、支付方式类型任何一个医疗保险形式一经出现，便形成了第三方付费局面，随之则形成第三方付费者（社保局）、患者和医院三者之间利益关系。社保部门希望医院为患者提供既经济又实惠服务，从而连续地取得经济利益；患者希望得到最大满足医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医院则希望将服务转化为最大经济效益。三者之间，患者和医院利益轻易统一起来。因为，患者愿意得到充分服务，而医院也愿意为患者提供它能提供全部服务。而社保部门风险最大，因为医疗服务特殊性，提供什么样服务和提供多少服务都是医院（医生）说了算。所以，社保局、患者和医院

5、之间利益关系突出地表现为社保局和医院之间矛盾。自从出现第三方付费这种形式，社保局和医院之间就从未停顿过控制与反控制争斗。为了控制医疗费用过分上涨，社保局不停改变对医院付费方式。7/28今年6月20日（国办发201755号）国务院办公厅关于深入深化基本医疗保险支付方式改革指导意见，主要目标是，起深入加强医保基金预算管理，全方面推行以按病种付费为主多元复合支付方式。国家选择部分地域开展按疾病诊疗相关分组（DRGs）付费试点。到年，全国范围内普遍实施适应不一样疾病、不一样服务特点多元复合式医保支付方式。8/28标准：甘肃省城镇居民基本医疗保险支付方式改革指导意见（试行）（甘医改办发6号）1. 全方面

6、预算管理与分类支付相结合。坚持“全方面预算，以收定支，收支平衡，略有结余”标准。2.市级统筹与分级管理相结合。3. 全方面覆盖与健康扶贫相结合。加强与大病保险、医疗救助等制度衔接，发挥保障协力，有效预防家庭灾难性医疗支出。4. 依法监管与协议管理相结合。经过与医疗机构签署服务协议，规范医疗服务行为，对医疗机构及其医护人员违约行为按照要求进行处理。9/28多元复合支付方式：总额付费、按项目、按病种（包含单病种和按疾病诊疗相关分组）、按人头、按床日10/28按服务项目付费 这是一个利用最早而又最惯用一个付费方式。其通常做法是：保险人依据患者在医院接收服务所花费费用按收费单据报销。我国商业性医疗保险

7、均采取这种付费方式。优点是操作简单，缺点是费用无法控制。该方式已被国内外医保管理部门列为将要逐步取消黑名单。11/28总额付费或总额包干这是预付制最轻易想到方法。详细做法：以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前，对多数公有制医院实施这种付费方法。现在一些地方社保机构也采取这种方法。12/28按人头付费这是在没有完整、高效管理系统前，常被社会保险采取一个方法。按照既往数据，测算出每一住院人次花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等原因确定付费标准。优点是能最有效遏制医保基金浪费和流失，操作也很简单，不会出现推诿病人现象。缺点是对医院要求很高，必

8、须是现有大医院，又有小区网点紧密型综合性医疗集团（如医共体）；而其它普通综合医院和专科医院不适用该方式，因而该方式应用范围受到一定限制。13/28按床日付费是指在住院治疗中，依据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制订新农合保险认定各级（类）医院、各类疾病和各时间段每床日费用标准，病人出院后按实际发生费用和要求赔偿比与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数和要求付费标准与医疗机构结算一个付费制度。按床日付费将依据病人实际情况，分为急、危、重症病人，择期手术病人，12周岁以下儿科病人，非急、危、重症病人等几个等级，再结合不一样级别医院，核实出不一样病人“日床费用”。

9、优点是操作简单，缺点是控费效果不是太好。14/28 按病种付费（包含单病种和按疾病诊疗相关分组DRGs）DRGs即按疾病诊疗付费方案。这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来。它首先将疾病分成23种主要诊疗类型，进而将它们分成470个独立组，然后再按美国不一样地域工资指数制订不一样支付百分比。预付标准从疾病主要诊疗、是否需要手术、患者年纪及有没有合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病住院日和费用，用预付方式支付给医院。该付费方式优点是能有效控制医疗资源浪费，假如能结合临床路径管理能提升医疗服务质量和效率；而缺点是，操作复杂，运行成本较高，也无法防止医患合谋造假骗保现象（去年媒体报道北京

10、有骗子一个晚上能伪造一整套让专业人员无法识别真假，几万甚至十几万医保报销材料），尤其是在实施全国异地结算情况下，假如是医患合谋，即使是有全国医保联网，造假骗保现象依然会屡禁不止。15/28三、当前，我院以总额预付+单病种付费+按人头付费为主住院总额预付要求测算确定病种费用定额标准并列入预算，按预算额度下拨医院部分预付资金，标准上总额预付百分比为60%，其余40%作为考评基金，综合考虑定点医疗机构开展医疗服务数量、质量以及与医保相关诊疗行为考评结果进行拨付，基金实施按月预付，次月结算，年底决算。16/28单病种定额支付。是指在确保医疗质量和医疗安全前提下，按照疾病临床路径，对某一病种从确诊入院、

11、检验治疗到治愈出院实施定额付费管理模式。各地参考全省现行省级医疗机构诊治50+ n种疑难重大疾病、市级医疗机构150+n种常见大病、县级医疗机构250+n种常见多发病、乡级医疗机构50+n种普通常见病分级诊疗病种，经当地卫生计生行政部门组织教授委员会评定各定点医疗机构服务能力，与各级医疗机构签署服务病种协议，上不封顶，并实施动态管理，逐年增加分级诊疗病种数量。费用标准（中西医同价）可参考省上定额标准结合当地实际上下浮动，最高不得超出定额标准130%，标准上费用超出部分由该医疗机构负担，结余留用。详细支付标准和赔偿政策依据当地相关要求执行，报销流程依次为“基本医保、大病保险、医疗救助”。17/2

12、8实例一政策依据：甘肃省人民政府办公厅关于调整完善甘肃省城镇居民大病保险相关政策通知（甘政办发47号）新农合病人顾克肃，急性心梗，心脏支架介入治疗，属于重大疾病（限额包干），年限额5万元。此次住院总费用49498.71元。门诊缴费25683.3元。A.网上平台报销49498.7170%=34649.1元 自负49498.7130%=14849.61元 目录外自费部分11488.03元 大病保险（目录内合规费用中自负5000元以上部分）报销： 14849.61-11488.03=3361.58元5000 不符合报销要求医院收费：农合支付34649.1+病人自负14849.61+门诊交25683.

13、3=75182.01元18/28B.住院总费用75182.01元网络平台报销5万70%=3.5万病人自负5万30%=1.5万按要求：5万以上部分25182.01元医院负担，不过，网络平台显示病人自负1.5万+25182.01=40182.01元大病保险：40182.01-11488.03=28693.98元-5000=23693.98元01万：报销55%=5500元12万：报销60%=6000元25万：报销65%（23693.98-1万-1万）=2401.08元累计报销13901.09元民政救助（自负1.5万起步进入救助）：40182.01-13901.09=26280.92元1.5万医院收费

14、：农合支付3.5万+病人自负40182.01=75182.01元19/28实例二新农合病人吴昌龙，肺心病，分级诊疗病种，定额3000元。住院费4054.93元。超定额1054.93元。报销300070%=2100元，自负900元。医院收费3000元，亏损1054.93元。20/28实例三新农合病人张新花，急性肾盂肾炎，分级诊疗病种，定额2500元。住院费2178.68元。报销2178.6870%=1525.08元，自负651.6元。医院收费2500元，节余321.32元。21/28实例四普通病种核实3月份骨科出院新农合病人29人次，总费用300731.21元，平均费用10370元，病人自负13

15、5167.04元。按人头付费295000=145000元，超包537029人次=155730元，扣除超包部分，新农合实际支付-10730元。科室实际收入135167.04-10730=124437.04元。（毛收入）亏损176294.17元。（除去成本，亏损不止这个数）22/28四、职员保险、居民保险市政办发68号关于印发白银市城镇职员基本医疗保险市级统筹备法通知 共十章41条第十八条 个人自付部分超出5000元以上部分由大病保险基金按要求支付。第二十条 社会保险经办机构与定点医疗机构费用结算坚持风险共担标准，采取按人头付费、单病种付费等付费方式相结合方法实施付费总额控制。（人头均次费用425

16、4元）第二十七条 逐步建立分级诊疗制度，有序转诊制度。分项医院等级转市外医院一级二级三级起付标准100元300元500元1800元报销百分比93%90%87%87%23/28白银市城镇职员基本医疗保险单病种结算管理方法(试行)：第二条 单病种费用包干结算（简称单病种结算），按治疗疾病包干定额、人次付费结算方式。第八条 参保人员同时患两种及两种以上单病种疾病需要一并治疗时，第二个疾病包干费用按对应病种包干费用标准70%结算（统筹基金及个人自付均按此百分比执行，下同），第三个及以上疾病包干费用按对应病种包干费用标准50%结算。第十一条 参保人员因患单病种住院,在住院诊疗过程中发觉合并其它疾病，需要

17、同时治疗，各定点医疗机构可不按单病种包干方式结算，改按普通病种方式结算。市政办发67号关于印发白银市城镇居民基本医疗保险市级统筹备法通知 共18条第十二条 （人头均次费用3453元）分 项医院等级转市外医院一级二级三级起付标准100元300元700元1500元报销百分比85%80%75%75%24/28五、工伤保险工伤保险条例（共67条）（4月27日中华人民共和国国务院令第375号公布 ，依据年12月20日国务院关于修改工伤保险条例决定修订）第十一条 工伤保险基金逐步实施省级统筹。第五章 工伤保险待遇 第三十条 职员治疗工伤应该在签署服务协议医疗机构就医，情况紧急时能够先到就近医疗机构抢救。治

18、疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，从工伤保险基金支付。工伤职员治疗非工伤引发疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险方法处理。25/28年白银市社会保险服务中心与医院签署了白银市工伤保险、生育保险定点医疗机构医疗服务协议，205月签署了工伤保险补充医疗服务协议。在办理工伤病人住院手续时，应并对工伤病人身份进行认真识别。严格按照甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（）等诊疗、服务设施、药品“三个目录”对工伤病人（包含职业病等）因病施治，不应开出与工伤无关药品。住院期间药品费用不超出住院总费用50%，乙类及自费药不超出药费10%，同时，在使用“三个目录”以外自费项目时，须经病人或其亲属签字同意，且该项费用不得超出住院总费用10%靖煤工伤人员门诊就医指定为甘肃省工伤康复中心（甘肃煤炭第一工程有限责任企业职员医院）负责。职业病人员初诊应在甘肃省工伤康复中心（甘肃煤炭第一工程