无痛分娩的研究进展课件

1、无痛分娩的研究进展绪 论分娩镇痛现在比以往更安全了麻醉有关的产妇死亡率 1979-1981年4.3/1,000,000 1988-1990年1.7/1,000,000区域阻滞麻醉的增加对产妇死亡率减少起到了部分作用绪 论近年国外对无痛分娩的看法已基本转变，并趋于一致，其观点是：1. 因分娩疼痛可促使机体释放大量儿茶酚胺，抑制子宫的有效节律性、对称性和极性宫缩。因此，对分娩不采取任何镇痛措施，同样会使产程延长。2. 如果在分娩早期采取镇痛措施，可收到下列两方面的预期效果。A,第一产程中，（1）如果麻醉阻滞平面控制不超过T10,(2)维持有效的血液循环，（3）不存在胎位、胎先露异常因素，活跃期子宫

2、收缩和产程就不受明显的影响。B,第二产程中，降低硬膜外阻滞局麻药的浓度，保留腹壁、盆底肌肉张力及其收缩力，或停用1530分钟，就防止麻醉引起的第二产程延长，同时降低了中位产钳的使用率。理想的分娩镇痛必需具备下列特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。分娩镇痛的特殊性分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶。新生儿在一段时间内即将离开母体，势必决定了镇痛所使用的药物不能在体内滞留时间过长，以免产生新生儿呼吸循环抑制.应尽量减少疼痛

3、治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩的抑制以及对胎盘血流和胎儿的影响，以免延长产程、危及胎儿。分娩镇痛还应不改变产妇的意识，使其在产程中更好的配合；必要时还可满足手术需要（如硬膜外置管）。 分娩痛的产生机制第一产程：T10-L1脊髓后角-大脑中央后回 第二产程：来自阴道和会阴疼痛 ，传入S2-4- -传至中央后回第三产程：子宫体的交感神经来自T11-12和L1，运动神经来自T5-10，宫颈、阴道和会阴的运动和感觉神经均来自S2、3、4。目前常用的分娩镇痛的方法经皮神经电刺激（TENS）吸入镇痛 全身使用阿片类药物 局部镇痛椎管内分娩镇痛刺激较粗的传入神经可激活脊髓背角或中枢下行性的抑制系统，其确切的镇痛机

4、制尚不清楚，可能与突触前和突触后抑制有关。纳洛酮不能阻断高频TENS的作用，因此内阿片肽在TENS中的作用也不清楚。TENS电极一般放置于背部T10-L1，刺激频率和强度逐渐调节至取得最大镇痛效果。TENS可推迟对其它镇痛措施的使用时间。目前常用的分娩镇痛的方法经皮神经电刺激（TENS）吸入镇痛 全身使用阿片类药物 局部镇痛椎管内分娩镇痛笑气（N2O）是目前使用最广的吸入性镇痛药物 50% N2O-50%O2的混合气体优点：作用时间短，近期副作用少缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶心，吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中毒最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec约有50%的产妇可取得满意的

5、镇痛效果，17%者疼痛轻微缓解，1/3无效目前常用的分娩镇痛的方法经皮神经电刺激（TENS）吸入镇痛 全身使用阿片类药物 局部镇痛椎管内分娩镇痛 阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛，目前仍被广泛使用副作用有胃滞留、恶心呕吐、镇静和新生儿呼吸抑制也有报道认为分娩痛对阿片类药敏感性较差，全身使用主要起到镇静和放松的作用，痛强度并不减轻椎管内分娩镇痛常使用局麻药结合阿片类药持续注入硬膜外进行分娩镇痛持续注入与间断推注相比能提供更满意的镇痛水平持续硬膜外注入比间断推注并没有显现出产妇更好的满意度。接受持续硬膜外注入的大多数产妇布比卡因的用量比间断推注要大持续硬膜外输注并不是维持硬膜外分娩镇痛的理想方

6、法病人自控硬膜外镇痛（PCEA）和持续注入或间断推注技术相比，PCEA很少有麻醉医师干涉运动阻滞轻获得更广泛的药物扩散范围（泵控的一次性推注获得的注射压力使得药物从多孔导管流出，而持续输注时药物几乎只从最近端的孔流出）较浅的麻醉也减少了产妇低血压的发生率 局麻药的总量减少理论上的危险麻醉平面过高或由自己过度按压，家庭成员帮助按压用药引起的药物过量硬膜外导管误入蛛网膜下腔分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数但是硬膜外芬太尼与长期（4年）生长发育没有关联一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺乳能力对新生儿呼吸抑制（产妇接受芬太尼（达到400g）的新生儿呼吸参数与未接受者相类似）不足从放置硬膜外导

7、管到病人感觉到舒适的时间是可变的，可能需要30分钟低血压镇痛不足（15%-20%） 运动神经阻滞（即使很低浓度的局麻药）。可行走的硬膜外镇痛（Ambulatory or Walking Epidural）优点：产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少大小便、导尿等护理工作。缺点：产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。破膜后的产妇还易发生脐带脱垂。安全预防措施在硬膜外或CSE诱导之后要监测产妇血压

8、和胎儿心率30-60分钟，此后间断监测由于蛛网膜下腔和硬膜外小量的局麻药可产生程度不等的运动不，需产妇完成屈膝或脚在凳子上踏上踏下动作来评价运动功能在所有时间病人都需要陪护胎儿心率和产妇血压至少每30分钟测量一次椎管内阻滞分娩镇痛的副作用 骚痒 恶心、呕吐 呼吸抑制 尿潴留 血压变化 局麻药加用肾上腺素问题 椎管内镇痛的不良反应硬膜外分娩镇痛的一般并发症如低血压、头痛比较轻微，严重的、持续的、和威胁生命的并发症比较少见。常见不良反应表现在对产程的影响、对胎盘血供的影响、对胎儿循环的影响和对新生儿的影响。膜外镇痛对子宫收缩和产程的影响由于用药种类、药物浓度以及用药时间的不同，椎管内分娩镇痛对宫缩

9、的影响个不相同。一般局麻药浓度越低、用药时间不要过早，镇痛过程中辅以一定量的催产素，都可以减轻宫缩抑制作用。硬膜外镇痛对胎盘血流的影响低血压是局部镇痛包括硬膜外镇痛、蛛网膜下镇痛或联合镇痛公认的不良反应，也是引起影响胎盘血流的主要因素。但在局麻药浓度降低至一定程度（即常规浓度）时，对血液动力学的影响并不明显。但对胎盘血流的影响有时并不和血压相平行，甚至在低血压未出现的情况下，硬膜外镇痛便可影响子宫血流的重新分布。胎盘血供可以通过胎儿心率监测、脐静脉血气监测和Apgar评分间接反映。 对胎心的影响硬膜外分娩镇痛时，可以出现胎心率加快或减慢。引起胎心率改变的可能因素很多，芬太尼等麻醉性镇痛药对心率

10、的抑制作用是一个因素，芬太尼引起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另一个因素。相应对策降低局麻药的浓度 积极使用催产素 多项报道证明催产素可缩短第二产程、增加自然分娩率 积极的产程管理 积极的产程管理可明显降低剖宫产率和器械助产率，其管理措施包括：频繁的宫颈检查，早期破膜，催产素的使用以及对难产严格的诊断标准。 适应症除了产科禁忌症和硬膜外麻醉禁忌症外，椎管内分娩镇痛无特殊禁忌症禁忌证：（麻醉方面）中枢神经系统疾患者；全身感染、以及穿刺部位或邻近组织有炎症者；重症休克及未纠正的低血容量者； 败血症、凝血功能障碍、肝素化、血小板少于10万者；脊柱外伤、畸形、过度肥胖穿刺点标志不清者；急性心衰或冠

11、心病发作者；椎管内肿物和其他病变或多次重复穿刺注药者；癔病、情绪高度紧张不合作者；贫血（HB80g/L）、恶液质、衰弱者。产科方面产道异常、头盆不称等选择性剖宫产者； 多胎妊娠 ；潜伏期末羊水二度以上粪染者； 疤痕子宫； 产前出血未查明原因者必须做到了解可能发生的并发症的预防和抢救措施； 操作前必须确保通常的静脉输液通路和完善的抢救设备；应用前需取得产妇及其家属的同意，不得擅自应用；有禁忌证时绝对不用；实施镇痛期间必须连续监测，前15min每30s测一次血压、脉搏、呼吸，随后每5min测量一次。罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛对分娩方式的影响分娩方式罗哌卡因（n=199）布比卡因（n=198）自然阴

12、道分娩11658.3%9248.9%负压吸引2627.1%3340.0%器械助产2842剖宫产2914.6%2111.2%托尼卡因（Tonicaine即N-苯乙基利多卡因）Peter等经大鼠蛛网膜下腔给予0.5mmol托尼卡因发现其对运动功能、本体感觉及抗伤害性刺激反应的完全抑制时间分别是（9.21.5，11.72.1，17.52.8）分钟，明显长于等容量的布比卡因（28.8mmol）组及利多卡因(37.0mmol)组，且有明显感觉运动差异性阻滞。托尼卡因是一种迄今合成的能产生显著感觉运动差异性阻滞的长效的局麻药，尤其适用于分娩镇痛。目前有关托尼卡因的研究尚限于动物实验及离体膜片钳实验阶段。全

13、身用药镇痛的研究进展 麻醉性镇痛药 缺点： （1）药物可透过胎盘屏障； （2）对婴儿可引起不同程度的镇静作用； （3）对产妇的呼吸抑制作用； （4）使产妇的胃肠排空延迟。全身用药镇痛的研究进展麻醉性镇痛药镇痛 哌替啶 二氢埃托啡 雷米芬太尼 全身用药镇痛的研究进展吸入性麻醉药镇痛 笑气（N2O） 优点：不影响宫缩，对胎儿无影响； 起效迅速，停药后作用迅速消失； 对呼吸道无刺激； 操作安全、简便。 挥发性麻醉药 全身用药镇痛的研究进展其它药物镇痛 安定 氯胺酮 其他药物肾上腺素可乐定新斯的明其他药物肾上腺素可乐定新斯的明硬膜外麻醉时将0.2mg肾上腺素加入苏芬太尼和丁哌卡因中可以明显延长镇痛时间

14、而不增加副作用，但Goodman等发现鞘内肾上腺素100g并不延长芬太尼或芬太尼和布比卡因的镇痛时间，也不减少副作用的发生率。有关肾上腺素对胎盘血流和胎儿的影响尚有争议 其他药物肾上腺素可乐定新斯的明可乐定为2肾上腺能受体激动剂，产生剂量依赖性镇痛，肌注用量较大，硬膜外次之，鞘内最少。由于单用可乐定所需剂量较大，副作用明显，且镇痛效果欠佳。因此可乐定与局麻药和阿片类药合用较常见。可乐定与局麻药合用可降低局麻药用量，但鞘内及硬膜外给药可产生明显的镇静及低血压反应。布比卡因和芬太尼中加4.5g/ml可乐定用于硬膜外镇痛不但第一产程镇痛满意度更高，疼痛缓解趋向更佳，中等剂量可乐定(28g/h)可明显降低布比卡因芬太尼总用量，明显降低所需补充剂量，镇静降压作用并不显著，并能降低寒战发生率。鞘内注入2.5mg布比卡因+25g芬太尼和30g可乐定均明显延长镇痛时间。其他药物肾上腺素可乐定新斯的明新斯的明是胆碱酯酶抑制剂，本身并不产生麻醉作用，可增加麻醉效果。动物实验证明鞘内用药能增强脊髓阿片受体及肾上腺受体激动剂的镇痛作用，鞘内新斯的明增强镇痛没有呼吸抑制和低血压，但激发胃肠道副作用(多发生于剂量超过100g)。Eenneth等选择了106例健康足月妊娠的孕妇分为四个阶段研究鞘内应用新斯的明和苏芬太尼对分娩早期的镇痛效应，结果是