第六章-1八纲辨证

第六章辨证第一节八纲辩证主讲：吴平教学目标：掌握：八纲辨证的具体运用重点难点：什么是辩证、八纲辨证的概念：证——即证候，是指在疾病发展的过程中某一阶段的病理概括，包括病因、发病部位、疾病性质及邪正关系这些内容，反映了疾病发展过程中，该阶段病理变化的全面情况。如：肺炎的热邪壅肺、肺阴虚证。病——是病因作用体内出现的具有一定发展规律的邪正交争、阴阳失调等演变过程。是对疾病整个病理过程的概括。如：肺炎、脑炎、胃溃疡、高血压。辨证的概念：辨证——是把四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种证的过程。辨病——就是辨识具体的疾病，辨病的目的在于掌握疾病发生发展的规律，并与相关疾病鉴别诊断。辨证与辨病：每一疾病都有各自的病名，（如感冒、肺炎、消渴病等），有一定的临床特点，其发病原因、病机变化与转归、预后也都有一定的规律可循。因此在临床上，为了更好的对疾病进行诊断治疗，应先辨病，明确诊断；再辨证，对疾病进行更加深入的判断，为治疗提供准确的依据。辨证的方法：八纲辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证三焦辨证经络辨证第一节八纲基本证候八纲——表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。八纲辨证是所有辨证法的总纲。任何一种疾病——从病位来说，总离不开表或里；从基本性质来说，一般可区分为寒与热；从邪正斗争的关系来说，主要反映为实或虚；从病证类别来说，都可归属于阳或阴两大类一、表里辨证表里是辨别病位内外和病势浅深的一对纲领。病位表里的相对性：表——肌表、腑、经络里——内脏、脏、脏腑病势表里的趋向性：表肌表腑经络里内脏脏脏腑恶化表肌表腑经络好转1、表证：概念：是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入机体所产生的证候。多见于外感病的初期阶段。临床表现：发热恶寒（或恶风），舌苔薄白，脉浮为主证。常伴头身疼痛、鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽等。特点：起病急，病程短，病位浅。表证与寒热相兼表寒证病因病机——风寒侵袭肌表，卫气宣发失常表现——恶寒重发热轻，无汗，头身疼痛，项强，苔薄白而润，脉浮紧。表热证病因病机——风热侵袭肌表，卫气功能失常表现——发热重恶寒轻，汗出，头痛，口干微渴，咽喉肿痛，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。2、里证：概念：是疾病深入于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证侯。多见于外感病的中、后期或内伤病。临床表现：范围广，表现多样化。成因：外邪不解，内传入脏腑；外邪直犯脏腑；情志、饮食、劳倦等因素伤及脏腑。3、半表半里证概念：病变既非完全在表，又未完全入里，处于表里进退变化之中，以寒热往来等为主要表现的证候。临床表现：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。辩证要点：寒热往来，胸胁苦满，脉弦。病程寒热内脏证侯舌象脉象表证短恶寒发热不明显，以头身疼痛、鼻塞或喷嚏等为常见症状少有变化浮脉里证长但寒不热或但热不寒明显，如咳嗽、心悸之类的表现多有变化沉脉半表半里证寒热往来胸胁苦满变化不明显弦脉表证、里证、半表半里证鉴别表二、寒热辨证寒热是辨别疾病性质的一对纲领。寒证与热证反映——机体阴阳的偏盛与偏衰，——病邪属性的属阴属阳。“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚生外寒，阴虚生内热”

阴

阴阳平衡

阳盛

阴盛

阳

（实热）（实寒）生理平衡线寒热产生图示

阴

阴阳平衡阳虚阴虚

阳

（虚寒）（虚热）病理平衡线寒热产生图示（一）寒证：概念：指感受寒邪，或阳虚阴盛所产生的一类证候。多因外感寒邪，或过食生冷，或内伤久病，阳气不足，阴寒内盛所致。临床表现：面色苍白，恶寒喜暖，手足厥冷，口淡不渴，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润，脉沉迟或沉紧等。特点：怕冷喜暖。（二）热证：概念：是感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳盛，导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的一类证候。临床表现：面红目赤，发热喜凉，手足烦热，烦燥不宁，口渴喜冷饮，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄而干燥，脉数等。特点：恶热喜凉。寒热口渴面色四肢二便舌象脉象寒证恶寒喜热不渴白冷大便稀溏小便清长舌淡苔白迟或紧热证恶热喜冷渴喜冷饮红赤热大便干结小便短赤舌红苔黄数寒证、热证鉴别表（三）寒热错杂上热下寒证病因病机——上部有热，下部有寒，上下寒热错杂，阴阳之气不相协调。表现——既有胸中烦热、头胀目赤、咽喉肿痛、咳吐黄痰等上热证，又有腹痛喜暖、小便清长、大便溏烂等下寒证。上寒下热证病因病机——中焦胃脘有寒，下焦膀胱有热，上下寒热错杂，阴阳之气不相协调表现——既有胃脘冷痛、呕吐清涎，胃脘有寒之上寒证，又有小腹急胀、尿赤而频急涩痛，膀胱湿热之下热证。表寒里热证病因病机——外感风寒，外邪入里化热，而表邪未解，或本有里热，又外感风寒所致。表现——既有恶寒发热、无汗、头身疼痛等表寒证，又有烦躁口渴、小便短赤、大便燥结等里热证。表热里寒证病因病机——外感风热，误用寒凉、或本有阳虚里寒，复感风热所致表现——既有发热微恶风寒、汗出、咽喉肿痛等表热证，又有腹部冷痛、小便清长、大便溏烂、四肢厥冷等里寒证。（四）寒热转化寒证化热概念——原为寒证，后出现热证，寒证随之消失表现——外感寒邪，初为表寒证，后入里变为热证转化条件：人体正气较强，阳气较旺，邪气从阳化热。热证转寒概念——指原为热证，后出现寒证，热证随之消失的病变。表现——邪热亢盛，转化为虚寒，甚至亡阳。转化条件：正气虚弱，或失治、误治。（五）寒热真假真热假寒病因病机——内有真热，外见假寒，阳盛于内，格阴于外表现：假寒——四肢厥冷，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟（或细数）。真热——高热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红，苔黄干，脉搏有力。真寒假热病因病机——内有真寒，外见假热，阴盛于内，格阳于外。表现：假热——身热（反欲盖衣被，近火取暖），面红如妆（非满面通红），神躁不宁（必疲乏无力），口渴咽痛（但不欲饮，但不红肿），便秘（便质不燥），脉浮大或数（按之无力）真寒——胸腹不热，下肢厥冷，小便清长（尿少浮肿），下利清谷，舌淡。三、虚实辨证虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。亦是辨别病证性质的两个纲领。“邪气盛则实”，即邪气盛为矛盾的主要方面，治宜攻邪为主。“精气夺则虚”，即正气亏虚为矛盾的主要方面，治宜补虚为主。（一）虚证：概念：指人体正气虚弱、抵抗力低下、功能减退所致的一类病证。病因：先天不足，后天失养；或情志、劳倦、房事耗气伤精；或吐泻、出汗、失血；或久病失治、误治、耗伤正气所致。临床表现：特点：不足、低下类型：气虚、血虚、阴虚、阳虚表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，形体消瘦，身倦乏力，心悸气短，失眠健忘或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等。（二）实证：概念：指邪气亢盛，正气未衰所产生的一系列以亢盛、有余为特征的病证。病因：感受六淫、疫疠、虫毒；或痰饮、水湿、血瘀、脓毒积聚；或气滞、食积所致。临床表现：特点：有余、强烈、停积表现：呼吸气粗，痰涎壅盛，腹胀痛拒按，神识昏迷，小便短赤，大便秘结，舌质苍老，苔厚腻，脉实有力等表现。病程精神疼痛声音大便小便舌象脉象虚证长萎靡不振喜按声低息微稀溏或滑泄清长或失禁舌胖淡嫩虚弱或细实证短尚好拒按声高气粗秘结或下利不利或淋沥涩痛舌质苍老苔厚实大有力虚证、实证鉴别表（三）虚实夹杂表虚里实证病因病机——脾肺气虚复感风邪，兼内伤食滞表现——既有发热恶风、汗出等表虚证，又有脘腹胀痛拒按、小便不利、大便秘结等里实证表实里虚证病因病机——本有中气不足，复感风寒表现——既有恶寒发热、无汗等表实证，又有食欲不振、食后腹胀、大便溏烂等脾胃气虚证上实下虚证病因病机——肺有实邪，肾脏虚寒，虚实错杂表现——既有咳喘胸闷、痰涎壅盛等上实证，又有腰膝酸软、形寒肢冷、呼多吸少、尿少等下虚证。上虚下实证病因病机——上焦气虚，下焦邪实，虚实错杂表现——既有心悸气短、咳喘无力等上虚证，又有腹痛拒按、二便不爽等下实证。虚中夹实病因病机——脾肾阳虚，水湿泛滥表现——既有腰膝冷痛、食少便溏等虚证，又有小便不利、面浮足肿、腹大如鼓等实证。实中夹虚病因病机——气血郁结、正气已虚表现——既有腹胀满痛、肝脾大、二便不利，腹露青筋等实证，又有形瘦、纳差、少气乏力、脉细等虚证。（四）虚实转化实证转虚概念——先为实证，后转为虚证，实证消失表现——腹泻初起为实证，久泄转为虚证。条件：失治、误治，或病程迁延，正气耗伤，邪气渐却。虚证转实概念——正气不足，脏腑机能减退，失却濡润充养，或气机运化迟钝，气血阻滞，病理产物蓄积，表现为以实为主的证候。条件——正气不足，新感外邪，病理产物停积。说明：虚证转实，一般形成虚实夹杂证，虚证并不能完全消失，故叫因虚致实证。并非病情好转，提示病情发展。四、阴阳辨证阴阳是辨别病证类别的一对纲领。八纲中的阴阳两纲又可以概括其余六纲阴阳是证候分类的总纲阴阳是辨证归类的最基本纲领病邪性质为阴邪致病抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证症状表现于内的、向下的、不易发现归属为阴证病情变化较慢（一）阴证：临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。病邪性质为阳邪致病兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证症状表现于外的、向上的、容易发现归属为阳证病情变化较快（二）阳证：临床表现：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声高气粗，口干渴饮，大便秘结，舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。类证特点阳证兴奋、躁动、亢进、明亮、向上的、向外的、表证、热证、实证阴证抑制、沉静、衰退、晦暗、向内的、向下的、里证、寒证、虚证阴证、阳证鉴别表（三）亡阴证概念——指体内阴液严重耗损而欲竭时所表现的危重证候。临床表现：有阴竭阳盛的临床表现，如身灼烦渴等；常兼有心、肝、肾三脏证候。辨证依据：以身热烦渴、唇焦面赤、脉数疾、汗出如油为主要表现。（四）亡阳证概念——指体内阳气极度衰微而欲脱，以冷汗肢厥、面白、脉微等为主要表现的危重证候。临