XXXX版行政处罚文书格式

1、PAGE 32PAGE 31行政处罚罚法律文文书格式式目录一：环境境违法行行为立案案审批表表二：环境境违法案案件销案案审批表表三：调查查询问笔笔录四：现场场检查（勘勘察）笔笔录五：接受受调查处处理通知知书六：先行行登记保保存证据据通知书书七：先行行登记保保存证据据（解除除先行登登记保存存证据）审审批表八：解除除先行登登记保存存证据通通知书九：查封封（暂扣扣）决定定书十：查封封、暂扣扣（解除除查封、暂扣）决决定审批批表十一：解解除查封封（暂扣扣）决定定书十二：责责令改正正违法行行为决定定书十三：责责令改正正违法行行为决定定审批表表十四：案案件调查查报告十五：行行政处罚罚事先（听听证）告告知书十六

2、：行行政处罚罚听证通通知书十七：听听证笔录录十八：一一般行政政处罚案案件审批批表十九：重重大行政政处罚案案件审批批表二十：行行政处罚罚决定书书二十一：当场行行政处罚罚决定书书二十二：同意分分期（延延期）缴缴纳罚款款通知书书二十三：送达回回证二十四：强制执执行申请请书二十五：案件移移送函二十六：交由案案件移送送单二十七：内部案案件材料料移交单单二十八：罚没物物品处理理记录二十九：结案审审批表环境违法法行为立立案审批批表案由立案号当事人名称或姓姓名住址（地地址）邮政编码码法定代表表人（负责人人）职务电话案情简介介及立案案理由承办人： 年年 月月 日日承办部门意见负责人： 年 月 日主管领导意见签名

3、： 年 月 日备 注环境违法法行为案案件销案案审批表表案由原立案号号当事人名称或姓姓名住址（地地址）邮政编码码法定代表表人（负责人人）职务电话案情简介介及销案案理由 承办办人： 年年 月月 日日承办部门意见负责人： 年 月 日主管领导意见签名： 年 月 日备 注调查询问问笔录时间： 年月日时分至时分地点：询问人： 工作作单位：执法证证号：记录人： 工作作单位：执法证证号：被询问人人：工作作单位：职 务务：身份证（或或其他有有效证件件）号码码：与本案关关系：地址： 电话：其他参加加人姓名名及工作作单位：、执法人员员出示执执法证件件、表明明身份的的记录及及被询问问人的确确认记录录：告知当事事人申请

4、请回避权权利和配配合调查查义务的的记录：询问内容容： （内内容可附附页） 被询问人人对笔录录的确认认意见：被询问人人签名：年 月 日日询问人签签名：年年 月 日日记录人签签名：年年 月 日日参加人签签名：年年 月 日日第 页共共 页现场检查查（勘察察）笔录录时间：年年月日时分至时分地点：检查（勘勘察）人人： 执执法证号号： 工工作单位位：记录人：执法证证号： 工作单单位：被检查人人名称或或姓名：法定代代表人（负负责人）姓姓名：现场负责责人姓名名：身份份证（其其他证件件）号码码：工作作单位： 职务务地址：电电话：其他参加加人姓名名及工作作单位（地地址）：、执法人员员出示执执法证件件、表明明身份的

5、的记录及及现场负负责人的的确认记记录：告知当事事人申请请回避权权利和配配合调查查义务的的记录：现场情况况： （内内容可附附页） 现场负责责人对笔笔录的确确认意见见：现场负责责人签名名：年月日检查（勘勘察）人人签名： 、年月日 记录人签签名：年年月日其他参加加人签名名：年月日第 页共共 页接受调查查处理通通知书 号（单位名名称或个个人姓名名）：你单位（个个人）的的以下行行为：涉嫌违反反了（法法律法规规条款）和法律法规条款规定，你单位（或个人）接到本通知后应于年月日到我单位 （具体地方）接受调查处理，必须携带1、2、3、等与案件相关材料。逾期不到者或不提供上述材料，相应法律责任由你单位承担。联系人

6、：电话：单位地址址： 年 月 日 （加盖盖执法单单位印章章）先行登记记保存证证据通知知书（存存根联） 号（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民身份证证一致） ：地址： （与营营业执照照、居民民身份证证一致） 法法定代表表人（负负责人）： （姓姓名） 因你（单单位） （案由由） 的的行为，涉涉嫌违反反了 （法法律、法法规、规规章的名名称和条条款号） 的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关对清单所列证据予以先行登记保存。先行登记保存的证据自年月日至年月日，以 （就地或者异地）方式，存放于 （地点） 。在此期间，你（单位）不得损毁

7、、销毁或者转移证据。附：先行行登记保保存证据据清单序号物品名称称规格数量生产日期期（批号号）生产单位位备 注以上清单单，物品品与实物物一致。现场负责责人签名名：年月 日执法人员员签名及及执法证证件号： 、年月 日 加盖盖环保部部门骑缝缝章先行登记记保存证证据通知知书 号（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民身份证证一致） ：地址： （与营营业执照照、居民民身份证证一致）法定代表人（负责人）： （姓名） 因你（单单位） （案由由） 的行为为，涉嫌嫌违反了了 （法法律、法法规、规规章的名名称和条条款号） 的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款

8、的规定，本机关对清单所列证据予以先行登记保存。先行登记保存的证据自年月日至年月日，以 （就地或者异地）方式，存放于（地点） 。在此期间，你（单位）不得损毁、销毁或者转移证据。附：先行行登记保保存证据据清单序号物品名称称规格数量生产日期期（批号号）生产单位位备 注以上清单单，物品品与实物物一致。现场负责责人签名名：年月日执法人员员签名及及执法证证件号： 、年月日 年年 月 日(行政处处罚专用用印章)先行登记记保存证证据（解解除先行行登记保保存证据据）审批批表当事人地址法定代表表人职务电话案情简介介经办人签签名： 年 月月 日承办部门门意见负责人： 年 月月 日备注解除先行行登记保保存证据据通知书

9、书 号（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民身份证证一致） ：地址： （与营营业执照照、居民民身份证证一致） 法定代表表人（负负责人）： （姓姓名） 本机关于于年月日以先先行登记记保存证证据通知知书（ 号）对你（单位）的 （先行登记保存证据名称） 进行了先行登记保存。先行登记保存的证据以 （就地或者异地） 方式，存放于 （地点） 。现决定对对 （先先行登记记保存证证据全部部或部分分）于年月日起予予以解除除先行登登记保存存措施。 年年 月 日 (加加盖行政政处罚专专用印章章)附：解除除先行登登记保存存证据清清单序号物品名称称规格数量生产日期期（批号号）生产单位位备注以上清单单，物品品

10、与实物物一致。现场负责责人签名名：年月日执法人员员签名及及执法证证件号： 、年月日加盖环环保部门门骑缝章章（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民身份证证一致） ：地址： （与营营业执照照、居民民身份证证一致） 法定代表表人（负负责人）： （姓姓名） 本机关于于年月日以先先行登记记保存证证据通知知书（ 号）对你（单位）的 （先行登记保存证据名称） 进行了先行登记保存。先行登记保存的证据以 （就地或者异地） 方式，存放于 （地点） 。现决定对对 （先先行登记记保存证证据全部部或部分分）于年月日起予予以解除除先行登登记保存存措施。 年年 月 日 (加加盖行政政处罚专专用印章章)附：解除除

11、先行登登记保存存证据清清单序号物品名称称规格数量生产日期期（批号号）生产单位位备注以上清单单，物品品与实物物一致。现场负责责人签名名：年月日执法人员员签名及及执法证证件号： 、年月日查封（暂暂扣）决决定书 号（本联为为存根联联可制作作副联）（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民身份证证一致） ： 地址：（与与营业执执照、居居民身份份证一致致）法定代表表人（负负责人）：（姓名名） 因你（单单位） （案由由） 的的行为，涉涉嫌违反反了 （法法律、法法规、规规章的名名称和条条款号） 的规定。依据（法律、法规、规章的名称和条款号） 的规定，本机关决定对你（单位） （涉案场所、物品予以查封或

12、者暂扣） 。（查封或或者暂扣扣的场所所、物品品） 自自 年 月月日至年月日，以以 （就就地或者者异地） 方式，存放于 （地点） 。在此期间，你（单位）不得动用、调换、损毁、变卖。你（单位位）如对对本查封封（暂扣扣）决定定不服，可可在收到到本决定定之日起起六十日日内向（上级环境保护行政主管部门）或者（本级）人民政府申请行政复议，也可在收到本决定之日起三个月内向人民法院提起行政诉讼。年 月 日(加盖行行政处罚罚专用印印章)附： （查查封或者者暂扣） 物品清单序号物品名称称规格数量生产日期期（批号）生产单位位备注以上清单单，物品品与实物物一致。现场负责责人签名名：年月日执法人员员签名及及执法证证件号

13、： 、年月日查封、暂暂扣（解解除查封封、暂扣扣）决定定审批表表当事人地址法定代表表人职务电话案情简介介承办人： 年年 月 日承办部门门意见负责人： 年年 月 日主管领导意见签名： 年 月月 日备注解除查封封（暂扣扣）决定定书 号（本联为为存根联联可制作作副联）（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民身份证证一致） ：地址： （与营营业执照照、居民民身份证证一致） 法定代表表人（负负责人）： （姓姓名） 本机关于于年月日以查查封（暂暂扣）决决定书（ 号）对你（单位）的 （场所、物品予以查封、暂扣） 。根据调查查处理结结果，现现决定对对你（单单位） （被查查封、暂暂扣的场场所、物物品）

14、，自 年月 日起起 （全全部或部部分） 解除 （查封封、暂扣扣） 措措施。【异异地暂扣扣物品的的，注明明：请于于年月日前到到 （物物品存放放地点） 领领取。逾逾期不领领取的，本本机关将将按照有有关规定定予以处处理。】年 月 日(加盖行行政处罚罚专用印印章)附：解除除 （查查封或者者暂扣） 物品清单序号物品名称称规格数量生产日期期（批号）生产单位位备注以上清单单，物品品与实物物一致。现场负责责人签名名：年月日执法人员员签名及及执法证证件号： 、年月日责令改正正违法行行为决定定书 号（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民身份证证一致） ：营业执照照注册号号（身份份证号码码）：法法定代表

15、表人（负负责人）（姓名）地址： （与营营业执照照、居民民身份证证一致） 本机关于于年月日对你你（单位位）进行行了调查查，发现现你（单单位)实实施了以以下环境境违法行行为：1、（陈陈述违法法事实，如如违法行行为发生生的时间间、地点点、情节节、后果果等）2、有 （列列举证据据形式，阐阐述证据据所要证证明的内内容） 等证据据为凭。你（单位位)的上上述行为为违反了了 （相相关法律律、法规规、规章章名称及及条款序序号）的的规定。依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第二十三三条和 （相关关法律、法规、规章名名称及条条款序号号） ，责责令你(单位)（于年年月日之前前）（改改正违法法行为的的具体形形式） ，

16、并于于年月日前将将改正情情况书面面报告本本机关。【法律律、法规规、规章章有禁止止性规定定但无罚罚则的，可可写明：你（单单位)的的上述行行为违反反了 （相相关法律律、法规规、规章章名称及及条款序序号） 的规定定，责令令你(单单位)（于于年月日之前前）改正正上述违违法行为为，并于于年月日前将将改正情情况书面面报告本本机关。】本机关将将对你(单位) 改正正违法行行为的情情况进行行监督。（逾期期）未改改正的，本本机关将将申请人民民法院强强制执行行。【法法律、法法规、规规章规定定限期改改正为行行政处罚罚前置条条件的，注注明：逾逾期未改改正的，本本机关将将依据 （相关关法律、法规、规章名名称及条条款序号号

17、） 实实施行政政处罚。】你（单位位）如对对本决定定不服，可可在收到到本决定定书之日日起六十十日内向向（上级级环境保保护行政政主管部部门）或或者（本本级）人人民政府府申请行行政复议议，也可可在收到到本决定定书之日日起三个个月内向向人民法法院提起起行政诉诉讼。”年 月 日(加盖行行政处罚罚专用印印章)责令改正正违法行行为决定定审批表表案由当事人立案号地址行政决定定文书号号法定代表表人职务电 话话承办人意意见承办人： 年 月 日承办部门门意见负责人： 年 月 日法制部门门意见 负责人人： 年 月 日领导审批批意见签名： 年年 月 日注：该表表仅适用用于单独独下达责责令停止止建设、责令停停止试生生产、

18、责责令停止止生产或或使用、责令限限期治理理行政命命令，若若处罚决决定书含含有上述述行政命命令形式式的不再再审批。单独下下达其他他行政命命令形式式的，也也不用审审批。案件调查查报告案 由由立案号当事人法定代表表人职务地 址址电话调查经过过及查明明的事实实和证据据处理依据据：处理意见见： 调查查人： 年 月 日调查部门门意见：负责人： 年 月 日行政处罚罚事先（听听证）告告知书 号（本联为为存根联联可制作作副联）（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民身份证证一致） ：本机关于于 年月日对你你（单位位）进行行了调查查，发现现你（单单位)实实施了以以下环境境违法行行为：1、（陈陈述违法法事

19、实，如如违法行行为发生生的时间间、地点点、情节节、后果果等）2、有 （列列举证据据形式，阐阐述证据据所要证证明的内内容） 等证据据为凭。你（单位位）的上上述行为为违反了了 （相相关法律律、法规规、规章章名称及及条款序序号） 的规定定。依据据 （相相关法律律、法规规、规章章名称及及条款序序号） 的规定定，本机机关拟对对你（单单位）作作出如下下行政处处罚：1、 ；2、 。（其中中为罚款款的，罚罚款数额额大写）根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十二二条的规规定，你你（单位位）如有有异议，可可以向本本机关提提出书面面陈述申申辩意见见；未提提出陈述述申辩意意见的，视视为你（单单位）放放弃陈述述和

20、申辩辩权利。【行政政处罚听听证告知知书还还注明：其中对对你（单单位）拟拟作出的的 （符符合听证证条件的的处罚种种类、幅幅度），符符合听证证条件。根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条的规规定，你你（单位位）有要要求举行行听证的的权利。你（单单位）如如果要求求听证，可可以在收收到本告告知书之之日起三三日内向向本机关关提出听听证申请请；逾期期未提出出听证申申请的，视视为你（单单位）放放弃听证证要求。】联系人： 电 话：地 址： 邮政政编码：年 月 日(加盖行行政处罚罚专用印印章)行政处罚罚听证通通知书 号（本联为为存根联联可制作作副联）（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民

21、身份证证一致） ：你（单位位）年月日就 （案案由） 一案提提出听证证要求， 本机关关决定于于年月日时分在 （ 听听证地点点）（公公开或者者不公开开）举行行听证会会。本次听证证会由 （姓名名、单位位、职务务） 为为听证主主持人， （姓名名、单位位、职务务）为记记录员。如你（单单位）认认为听证证主持人人、听证证员与本本案有直直接利害害关系的的，有权权申请其其回避。申请听听证主持持人、听听证员回回避的，可可在 年年月日前向向本机关关提出书书面申请请并说明明理由。申请延期期举行听听证会的的，可在在 年 月 日前前向本机机关提出出书面申申请并说说明理由由。若无无正当理理由缺席席，视为为你(单单位)放放弃

22、听证证权利，听听证终止止。你（单位位法定代代表人）可可以亲自自参加听听证，也也可以委委托1-2 名名代理人人参加听听证。注意事项项：1委托托代理人人参加听听证的，在在听证会会举行前前提交授授权委托托书，载载明委托托的事项项、权限限和期限限。2携带带当事人人（委托托代理人人）的身身份证明明原件、复印件件和有关关证据材材料。3通知知有关证证人出席席作证，并并事先告告知本机机关联系系人。联系人： 电电 话：地 址址： 邮邮政编码码：年 月 日(加盖行行政处罚罚专用印印章)听证笔录录案由： 立案号号：时间：年年月日时分至时分地点： 听证方方式：听证主持持人姓名名 工作作单位及及职务：听证员姓姓名： 工

23、作单单位及职职务：记录员姓姓名： 工作单单位及职职务：听证申请请人名称称或姓名名： 地地址：法定代表表人姓名名： 职职务：委托代理理人（一一）姓名名 电话话：工作单位位： 职职务：委托代理理人（二二）姓名名： 电电话：工作单位位： 职职务：有关证人人姓名及及工作单单位：案件调查查人（一一）姓名名： 工工作单位位及执法法证号：案件调查查人（二二）姓名名： 工工作单位位及执法法证号：有关证人人姓名及及工作单单位：听证笔录录（正文文）：（内容可可附页）以上笔录录已阅无无误。听证申请请人及委委托代理理人、有有关证人人签名年年月日案件调查查人及有有关证人人签名：年月日听证主持持人签名名：年月日记录员签签

24、名：年年月日第 页共共 页一般行政政处罚决决定（事事先告知知、听证证）审批批表案 由由立案号当事人行政文书书号法定代表表人职务地 址址违法事实实及处理理依据 承办人人： 年 月 日日承办部门门意见负责人： 年 月月 日法制部门门审查意意见负责人： 年年 月 日主管领导导意见签名： 年 月 日日重大行政政处罚决决定（事事先告知知、听证证）审批批表案 由由立案号当事人行政文书书号法定代表表人职务地 址址违法事实实及处理理依据承办人： 年 月月 日法制部门门意 见负责人： 年 月月 日法制主管管领导审议议意 见签名： 年 月月 日日厅（局）长长审签意意见签名： 年年 月 日行政处罚罚决定书书 号（本

25、联为为存根联联可制作作副联）（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民身份证证一致） ：营业执照照注册号号（公民民身份号号码）： 法定定代表人人（负责责人）：（姓名名）地址： （与营营业执照照、居民民身份证证一致） 一、调查查情况及及发现的的环境违违法事实实、证据据和陈述述申辩（听听证）及及采纳情情况本机关于于年月日对你你（单位位）进行行了调查查，发现现你（单单位)实实施了以以下环境境违法行行为：1（陈陈述违法法事实，如如违法行行为发生生的时间间、地点点、情节节、动机机、危害害后果等等）2以上事实实有（列列举证据据形式，阐阐述证据据所要证证明的内内容）等等证据为为凭。你（单位位)的上上

26、述行为为违反了了 （相相关法律律、法规规、规章章名称及及条款序序号） 的规定定。本机机关于年年月日以 行政政处罚事事先（听听证）告告知书（ 号） 告知你（单位）陈述申辩权（听证申请权）。年月日，（叙述陈述申辩及听证过程、当事人意见理由及证据、环保部门采纳当事人意见的情况及理由。有从重、从轻、减轻或其他有裁量幅度的，说明法定理由和依据。）二、行政政处罚的的依据、种类及及其履行行方式、期限依据 （相相关法律律、法规规、规章章名称及及条款序序号） 的规定定，本机机关决定定对你(单位)处以如如下行政政处罚：1罚款款(大写写) 元元。限于接到到本处罚罚决定之之日起十十五日内内缴至指指定银行行和账号号。逾

27、期期不缴纳纳罚款的的，本机机关将每每日按罚罚款数额额的3加处罚罚款。收款银行行： 户户名：账账号：2三、申请请行政复复议或者者提起行行政诉讼讼的途径径和期限限如不服本本处罚决决定，可可在收到到本处罚罚决定书书之日起起六十日日内（上上级环境境保护行行政主管管部门）或或者（本本级）人人民政府府申请复复议，也也可在十十五日内内直接向向人民法法院起诉诉。申请行政政复议或或者提起起行政诉诉讼，不不停止行行政处罚罚决定的的执行。逾期不申申请行政政复议，不不提起行行政诉讼讼，又不不履行本本处罚决决定的，本本机关将将依法申申请人民民法院强强制执行行。年 月月 日日（加盖行行政处罚罚专用印印章）当场行政政处罚决

28、决定书（存存根联） 号（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民身份证证一致）于于年月日时，在在（违法法地点）因（行为方式）的行为，违反了（法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定。本机关执法人员当场告知违法事实、依据和权利，（并听取了你（单位）的陈述申辩（或：你（单位）未作陈述申辩）。依据 （法律、法规、规章名称及条款序号），本机关当场决定处以 （警告、罚款 元）。缴款方式：（1）当场收缴。（2）在收到本处罚决定之日起15 日内将罚款交至 （银行名称、账号、账户） 。当事人（现现场负责责人）签签名： 营业执执照注册册号（公公民身份份号码）：地址： 邮政政编码： 电话话：执法人员员签名

29、及及执法证证号：年年月日（加加盖环保保部门骑骑缝章）当场处罚罚决定书书 号（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民身份证证一致） ：营业执照照注册号号（公民民身份号号码）：地址： （与营营业执照照、居民民身份证证一致） 法定代表表人（负负责人）： （姓名名） 职务：你(单位位)的 （违法法行为） ，违反了 （法律、法规、规章名称及条款序号） 。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利， （并听取了你（单位）的陈述申辩（或：你（单位）未作陈述申辩） 。依据 （法律、法规、规章名称及条款序号） 和中华人民共和国行政处罚法第三十三条的规定，本机关决定当场对你(单位

30、)给予以下行政处罚：1.警告告。2.罚款款(大写写) 元元。缴款方式式：（11）当场场收缴。（2）在在收到本本处罚决决定之日日起十五五日内将将罚款缴缴至指定定银行和和账号。逾期不不缴纳罚罚款的，本本机关将将每日按按罚款数数额的33加处处罚款。收款银行行： 户户名：账账号： 。如不服本本处罚决决定，可可在收到到本处罚罚决定书书之日起起六十日日内向（上级环境保护行政主管部门）或者（本级）人民政府申请行政复议，也可在十五日内直接向人民法院提起行政诉讼。申请行政政复议或或者提起起行政诉诉讼，不不停止行行政处罚罚决定的的执行。逾期不申申请行政政复议，不不提起行行政诉讼讼，又不不履行本本处罚决决定的，本本

31、机关将将依法申申请人民民法院强强制执行行。执法人员员签名及及执法证证件号：年 月 日（加盖行行政处罚罚专用印印章）同意分期期（延期期）缴纳纳罚款通通知书 号（本联为为存根联联可制作作副联）（当事人人名称或或者姓名名，与营营业执照照、居民民身份证证一致） ：营业执照照注册号号（公民民身份号号码）：地址： （与营营业执照照、居民民身份证证一致） 法定代表表人（负负责人）： （姓姓名） 职务：本机关年年月日 行行政处罚罚决定书书（ 号） ，对对你（单单位）罚罚款 元元（大写写）。你你（单位位）于年年月日申请请（分期期、延期期缴纳罚罚款）。依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第五十二二条的规规定，本

32、本机关同同意你（单单位）延延期至年年 月 日（大大写）前前缴纳罚罚款。【批批准分期期缴纳罚罚款的，写写明：依依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第五十二二条的规规定，本本机关同同意你（单单位）分分期缴纳纳罚款。第期至至年月日（大大写）前前，缴纳纳罚款元元（大写写）；第第期至年月日（大大写）前前，缴纳纳罚款元元（大写写）；第第 期至至年月日（大大写）前前，缴纳纳罚款元元（大写写）；第第期至年月日（大大写）前前，缴纳纳罚款元元（大写写）。】代收机构构以本通通知书为为据，办办理收款款手续。逾期缴纳纳罚款的的，依据据中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第五十一一条第（一一）项的的规定，每每日按罚罚款数

33、额额的3%加处罚罚款。加加处的罚罚款由代代收机构构直接收收缴。年 月 日(加盖行行政处罚罚专用印印章)送达回证证 号（本联为为存根联联可制作作副联）送达文书书名称及及文号当事人名名称或姓名送达地点点送达方式式收件人签签名（盖章）及收件日日期（与当事事人的关关系： ） 年年 月 日送达人签签名 年年 月 日送达机关关盖章 （行行政处罚罚专用章章） 年 月 日日备 注强制执行行申请书书 号申请人名名称： 地址：法定代表表人姓名名： 职职务： 电话： 邮政政编码：委托代理理人姓名名： 工工作单位位及职务务： 电电话：被申请人人名称或或姓名： 地址址：法定代表表人（负负责人）姓姓名： 电话：邮政编编码：对 （当当事人及及其违法法行为） 一案，本机关年月日 （行政处罚文书名称、文号） 。【叙述当事人不履行行政处罚文书载明法定义务的情况。叙述行政复议和行政诉讼情况。】依照中中华人民民共和国国行政诉诉讼法第第六十六六条【申申请强制制执行处处罚决定定书的，还还注明：中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第五十一一条和中中华人民民共和国国环境保保护法第第四十条条】之规规定，特特申请你你院强制制执行下下列项目目：12附：1.行政政处罚决决定书（或或者当当场行政政处罚决决定书、责令令改正违违法行为为决定书书）副副本 ；2.法定定