严重创伤院内紧急救治程序20分钟版0127精选课件

1、严重创伤院内紧急救治程序20分钟版0127精选严重创伤院内紧急救治程序20分钟版0127精选2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心2速度是创伤救治的灵魂黄金小时概念气道问题可能短致数分钟级脾损伤可能数小时60%创伤死亡与此阶段处理相关张连阳.多发伤的致伤机制与紧急救治原则.中华创伤杂志，2009，25（2）：97-99. 急诊科放射影像科麻醉科手术室创伤外科重症医学科2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心4速度是2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心33个时间概念院内术前时间 30-60min手术中时间 90min复苏时间 24h急救部 创伤外科影像科

2、检验科输血科创伤外科麻醉科手术室重症医学科创伤外科伤情评估术前准备紧急手术复苏及确定性治疗伤情评估紧急救治2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心53个时2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心4改进模式-缩短救治时间严重创伤救治多涉及多部位、多学科标准模式 由多学科团队（MDT）全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性手术缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队我国医院严重创伤救治模式发展的方向 张连阳.论严重创伤急救中的多学科团队模式.中华创伤杂志.2011，27（5）：1-3.2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心6改进模2022年9

3、月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心5紧急救治程序急诊科 伤情评估限制性液体复苏放射科 多层螺旋CT创伤外科 损害控制简明手术确定性手术计划性分期手术启动阈值 PHI4的钝性伤，难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤不稳定者稳定者ICU 复苏、致命性三联征防治手术室 紧急救治急诊科 紧急救治2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心7紧急救2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心6院前评分（PHI）分值收缩压脉率呼吸神志0100mmHg51-119次/分正常正常180-100mmHg275-85mmHg3 120次/分费力或浅表混乱或挣扎、反抗450-74 mmHg50次/分

4、90min pH7.30 体温10U 损伤机制高动能躯干钝性创伤多发性躯干穿透伤损伤性质大血管伴多脏器损伤多体腔内致命性大出血重要脏器损伤严重胸部心脏血管伤严重肝及肝周血管伤严重胰十二指肠伤骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折返回2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心9损害控2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心8主要做法机关文件工作手册知情同意书记录单 手术知情同意书输血知情同意书麻醉知情同意书病危通知书 急诊科 10min 放射科 15min 麻醉科 10min 开始手术 检验科 30min完成检验 输血科 30min完成合血2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战

5、创伤中心10主要2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心9负责人各环节科室主任各环节科室二线手术组多发伤组骨伤组报告制度批量伤员刑事案件及其他2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心11负责2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心10急诊科二线初定是否进入，停留时间 10min内设立专用创伤复苏区,规范放置急救设备和药品医师ABC伤情评估：一看二摸三穿刺，CRASH PLAN医疗文书填写、签署随行前往CT、手术室送达手术室时间控制在40min内护士做好救治准备气管插管安置颈托监护仪静脉通道血标本通知CT室、输血科办理入院5套医疗文书检验申请单用血申请单CT申

6、请单病危通知书手术知情同意书绿色通道记录单入院证2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心12急诊2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心11救治策略 颅脑损伤、面部损伤 CT颈部损伤胸部损伤 腹部损伤 生命体征、伤类四肢损伤 必要时CTA 伤口禁止探查 大血管损伤立即控制 气管移位 颈部皮下气肿 喉不完整 扩张的颈静脉 气道梗阻 张力性气胸 开放性气胸 大量血胸 心脏压塞 浮动胸壁 急诊科紧急剖胸 需开胸心脏按压者 急性心脏压塞穿刺无效 心脏穿透伤后 气管和支气管损伤2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心13救治2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战

7、创伤中心12CRASH PLAN-避免重大漏诊CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心14CR2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心13同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查放射科是危险之地！接到通知后做好准备、医师到场必要时与急救部沟通，避免在放射科等待检查方法检查范围进出放射科的时间应控制在18 min内主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单 采用平扫增强大范围扫描 疑血管损伤原则应行血管重建 保护受

8、伤的脊柱、肢体和骨盆 刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔 火器伤包括范围更广 高能量钝性伤应从头到骨盆 疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体放射影像科-CT检查2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心15同一创伤腹部超声重点评估(focused abdominal sonography for trauma, FAST)在急诊科可常规应用，或由外科医师操作通常用于明确腹腔内Morison 隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度腹部钝性伤FAST评估基本代替DPL 除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然推荐诊

9、断性腹腔穿刺FAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT 扫描以确定损伤的严重度创伤腹部超声重点评估(focused abdominal 2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心15立即处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻醉科医师将绿色通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理凝血象等危急值报告乙肝等按常规出报告检验科2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心17立即2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心16常备10单位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血浆，10单位冷沉淀30min内完成

10、合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通血型、现有血液制品储量等情况配血完成后立即通知手术室，并根据术中要求准备所需血液制品迅速送到手术室病人脱离危险前保持与临床医师的沟通HIV等阳性者应立即电话通知并传真到手术室2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心18常备输血科-严重创伤院内紧急救治绿色通道患者用血流程“绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的RBC有5U库存对 “绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血必要时输

11、血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治单次取血量红细胞4个单位、血浆400ml、冷沉淀10个单位、机采血小板1个单位为宜2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心17输血科-严重创伤院内紧急救治绿色通道患者用血流程“绿色通输血科-RhD阴性患者的紧急用血程序RhD阴性的男性或者非生育年龄的女性患者，若确定患者无抗-D抗体存在，可输用交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞，家属陪伴签定输血知情同意书，无家属向医教部请示批准RhD阴性且生育年龄的女性，务必提前向输血科预约以便及时提供Rh阴性红细胞；当病情危重或情况紧急时，输血科应向医教部报告，在确定患者无抗-D抗体存在的情况下，输注交

12、叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞；家属陪伴签定输血知情同意书；患者有抗-D抗体存在的情况下，以抢救患者生命为原则，向医教部请示批准，同时备案。2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心18输血科-RhD阴性患者的紧急用血程序RhD阴性的男性或者非生大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）在大出血的急性复苏抢救过程中，以特定的比例发送血液成分，纠正贫血，预防凝血功能障碍救治预案MTP启动阈值输血科工作人员接到通知后，立即派主治医师以上人员参与整个MTP过程血液保障的协调联系；输血科在急诊配血完成后配发2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军

13、战创伤中心191.预计总需求RBC10U；2.存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。红细胞悬液4U（第一组分MTP）备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭配血液成分如需要，输血科发送4U红细胞、400ml（2袋）FFP,可考虑加10U冷沉淀（第二组分MTP）据病情及凝血功能等相关实验室检查，发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP)每次发血的同时向救治小组建议进行做一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血栓弹力图）或监测并记录体温每输一个组分需要查123大量输血方案（Massive Transfusion 2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中

14、心20麻醉科手术室 随时准备着预留第13手术间设备、药品等定位放置，状态良好血液回输机液体加温仪恒温水浴箱暖风机和保温毯启动前准备了解性别、年龄和手术方式等立即开始10min 内完成准备报告住院总及二线医师室温调到2528病人到达后T、P、R、BP、ECG、SpO2监护伤侧胸腔引流气管插管、机械通气静脉通道导尿管限制性液体复苏胸腹腔手术备血液回输装置沟通记录保持与手术医师沟通脑缺血缺氧性损害者注意头颅降温妥善管理手术间救治现场报告制度做好记录联系ICU2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心22麻醉2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心21重症医学科 随时准备保持空床

15、液体加温装置加温毯冰帽自体血回输装置加压输液装置必要时单间接到通知后启动将病床推入手术室由麻醉、外科和ICU医师一并陪同送达ICU妥善保护各种体内插管或引流管道，避免脱落、掉出尽快到达复苏终点稳定血流动力学：有创、凝血及血气等监测防治低体温：减少暴露，输入38液体防治凝血功能障碍：充血液制品，定期监测防治酸中毒有效沟通手术结束前ICU二线到手术间沟通创伤情况术中情况初期复苏措施外科干预措施计划性和非计划性手术2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心23重症2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心22创伤外科 值班：多学科手术团队、副班制度，前接，知情同意，术前准备报告：

16、人口学，致伤机制，已明确或怀疑的损伤，已给处理及效果，生命征，拟行手术时间和方式，现在位置损害控制：手术时间90min, pH7.3,T10U；高动能躯干钝性伤,多发性躯干穿透伤；大血管伴多脏器伤,多体腔内大出血；心脏血管伤，肝及肝周血管伤，胰十二指肠伤，骨盆血肿破裂和开放骨折持续改进：晨交班，多学科季度讨论、死亡讨论，年总结制度2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心24创伤2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心23严格执行规章 值班制度请示报告制度病案书写及管理死亡病历管理创伤外科值班人员必须坚守岗位住院总医师实行24小时值班制二线值班不得离院三线值班应保持通讯2

17、4小时畅通接通知后10分钟以内到达重要脏器切除、截肢等手术报告意外灾害、接收批量伤员报告抢救后6h内完成入院记录等“诊疗计划”为抢救计划，精确到“分”补记内容与记录单一致记录抢救负责人综合讨论意见手术记录记录病情和抢救经过术后记录之后书写转科记录6h内完成“死亡记录死亡时间精确到“分”记录确定死亡依据、家属意见3天内完成“死亡讨论”4天内及时完成网上病案首页的填写2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心25严格2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心24术前准备 创伤外科二线尽快接手急诊二线工作尽快了解CT检查结果，可现场阅片确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备随病

18、人前往手术室向三线汇报积极协调相关科室参与救治确认签署绿色通道知情同意书无陪伴病人报告医教部值班一般人口学资料致伤机制已明确或怀疑的损伤已给予的处理及效果生命体征拟行手术（时间和手术方式）现在位置2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心26术前2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心25手术救治 应由高年资主治医师以上人员主刀，5分钟内到达手术室手术是严重创伤复苏的组成部分有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管对于多发伤应确定手术顺序术中应全面、有序探查，避免漏诊与麻醉医师、ICU医师协商决定是否采取损害控制外科策略必要时，应及时邀请专科会诊协助手术术中必要时应与病人家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术处理的同意并签字存在持续出血的创伤患者必须尽快手术控制出血胃肠道破裂者尽早控制污染、大量冲洗2022年9月4日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心27手术2022年9月9日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心26术后转ICU复苏 手术结束前将病人信息转至ICU术后30min 内完成有关病历文书与ICU医师全面交待术中诊断、手术方式、术后外科处理要点和下一步救治方案等执行损害控制外科策略者严密观察尽早确定性手术协助ICU完成有关外科情况处理再次全面检查，避免遗漏骨折等其他损伤