外科学教学课件：颈肩腰腿痛

1、颈肩腰腿痛颈肩痛颈椎病*颈项部肌膜纤维织炎腰腿痛*腰椎间盘突出症*颈肩痛与颈椎病解 剖脊柱颈段有7个颈椎，6个椎问盘。第1颈椎又叫寰椎，由前、后弓和两侧块组成。第2颈椎又称枢椎，其椎体上方隆起形成齿状突，与寰椎的前弓构成寰齿关节。第17颈椎的横突有孔，称为横突孔，椎动脉通过颈6颈1横突孔进入颅底。解 剖颈椎椎体间有五个关节相连，即 椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；解 剖后纵韧带在颈段较宽，其中部厚而坚实；颈部后纵韧带退变而钙化却较胸、腰段多见，是导致椎管前后径狭窄、脊髓受压的一个重要原因颈部的棘上韧带特别坚强，形成“项韧带”，有对抗颈椎前屈作用。项韧带退变钙化也是颈痛原因之一。解 剖颈段

2、脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段，头的屈伸动作主要在寰枕关节，旋转在寰枢关节，而颈部屈伸主要发生在下颈段。 解 剖颈14神经的前支组成颈丛，支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后丛，以颈后支发出的枕大神经与临床关系较大，当受刺激时，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常。颈5胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。解 剖颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是从上胸段脊髓发出，并上升、换元后形成颈交感神经节和链。发出节后纤维，分别与颈脊神经吻合，有的尚与脑神经连接。其支配范围极广，可随颈外动脉支配面部汗腺及血管；通过颈内动脉支配脑干、小脑、大脑颞叶、枕叶和内耳血

3、管；颈部三个神经节共同发出节后纤维形成心脏支，以控制心律。颈 椎 病CERVICAL SPONDYLOSIS 概 述颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节 退行性变所导致的脊髓、血管、神经受 压而表现的一系列症状和体征病因和分型病因 颈椎间盘退变 损伤 颈椎先天性椎管狭窄分型 神经根型 脊髓型 椎动脉型 交感神经型 其他：食管型神经根型颈椎病神经根型颈椎病型颈椎病中发病最高；由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。患侧颈部肌痉挛，活动受限。 放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。当头部或上肢姿势不当，或突

4、然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。 神经根型颈椎病上肢牵拉试验：术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。神经根型颈椎病压头试验：患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射，神经系统检查有较明确的定位体征。神经根型颈椎病X线平片：颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。神经根型颈椎病CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病占颈椎病的1015脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增

5、生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。由于下颈段椎管相对较小(脊髓颈膨大处)，且活动度大，故退行性变亦发生较早、较重，脊髓受压也易发生在下颈段。脊髓型颈椎病脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。此时颈痛不明显，而以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。脊髓型颈椎病X线平片表现与神经根型相似。CT、MRl可显示脊髓受压情况。脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病发病机制尚不清楚颈脊神经没有白交通支，但灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交感神经节的白交通支相连。颈椎各

6、种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑一脊髓反射而发生一系列交感神经症状交感神经型颈椎病交感神经兴奋症状： 头痛或偏头痛，头晕特别在头转动时加重，有时伴恶心、呕吐； 视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛； 心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高； 头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等；交感神经抑制症状：主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。x线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似。椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病型颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；或颈

7、交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等均是本型病因。当患者原有动脉硬化等血管疾病时则更易发生本病。椎动脉型颈椎病临床表现:眩晕：为本型的主要症状，表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。 头部活动时可诱发或加重。头痛: 椎一基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。 主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颞部。多为发作 性胀痛，常伴自主神经功能紊乱症状。视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复; 大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。猝倒： 椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸 时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。其他：还可有不同程度运动及感觉障碍以及精神症状。诊

8、断对颈椎病的诊断，必须根据病史、体征、影像学检查综合判断。有颈椎退变而无症状者，不应诊断为颈椎病。相反，临床症状、体征典型而影像学无改变者应考虑颈椎病。颈椎病的诊断应强调临床症状与颈椎退变的相关性。鉴别诊断神经根型周围神经卡压综征脊髓型肌萎缩侧索硬化症脊髓空洞症交感神经型心脑血管疾病椎动脉型美尼尔综合征治 疗非手术治疗 适于神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎牵引药物治疗： 非甾体抗炎药 肌肉松弛剂理疗改善不良工作体位 和睡眠姿势手术治疗适应症：非手术治疗6个月无效或影响正常生活和工作神经根型疼痛剧烈，非手术治疗无效上肢某些肌肉无力、萎缩，经非手术治疗4-6周后仍有发展趋势手术治疗 前路手术后路

9、手术腰腿痛解 剖 1脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。 解 剖 2脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘问韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定及平衡受到破坏而产生症状。解 剖 3脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。 解 剖脊柱三柱

10、理论病因及分类腰腿痛的病因繁多，创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在内。临床分类方法亦多，故尚无全面、准确的分类方法。 临床表现 (1)局部疼痛：由于病变本身或继发性肌痉挛所致。部位较局限，多有固定的压痛点局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。 (2)牵涉痛或感应痛：指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合一易化”或“聚合投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。 (3)放射痛：神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、

11、反射损害的定位体征。临床表现压痛点： 棘上或棘问韧带劳损：棘突表面或两相邻棘突之间 第3腰椎横突综合征：横突尖端 臀肌筋骥炎时压痛点多在髂嵴内下方 臀上皮神经：在髂嵴外13 腰肌劳损：腰段骶棘肌中外侧缘 腰骶韧带劳损：腰骶椎与髂后上棘之间 深部结构病变：该结构的体表处有深压痛或叩痛，如关 节突关节腰椎间盘突出症（Lumbar intervertebral Disc Herniation，LDH）涂*，女，45岁李*，男，48岁病 例腰5/骶1椎间盘突出(MRI T2相 矢状面)涂*，女，45岁；李*，男，48岁；病 例体检MRI发现“腰5骶1椎间盘突出”“腰痛2年进行性加重出现 左下肢痛7个月

12、”？解 剖椎间盘(Intervertebral Disc) 由髓核、纤维环和软骨终板构成 ；后方与马尾神经、神经根毗邻；椎间盘与关节突关节构成了“三关节复合体”，可完成屈伸、侧屈、旋转等运动；同时可缓冲外力对脊柱的冲击；解 剖腰椎间盘承受躯干及上肢的重量，易发生劳损,尤其是腰4/5和腰5骶1节段；椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，从而极易发生退变；病 因椎间盘退变是根本原因 随着年龄的增长，型胶原增加，型胶原、蛋白多糖、弹性蛋白及髓核和纤维环含水量下降，髓核弹性下降，纤维环逐渐出现裂隙损伤 积累损伤是椎间盘退变的主要原因；如驾驶员 急性外伤可作为椎间盘突出的诱发因素;如腰部扭伤妊

13、娠遗传因素发育异常 病 理膨出型 (Bulging)突出型 (Protrusion)脱出型 (Extrusion)游离型 (Sequestration)Schomorl结节 病 理中央型后外侧型极外侧型病理机制机械性压迫炎症反应腰腿痛临床表现腰痛(Back Pain) 坐骨神经痛(Sciatica) 发病率：L4/5+L5/S195% L4 L5 S1神经根最易受累！ * L3/4、 L2/3可出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛；症 状马尾综合征(Cauda Equina Syndrome)： 大小便功能障碍！ 症 状体 征腰椎侧凸： 姿势代偿畸形！压痛和骶棘肌痉挛： 棘突间、椎旁！ 强迫体位！腰部

14、活动受限： 前屈受限最明显！ 直腿抬高试验(Straight leg-raising Test)及加强试验 直腿抬高在 60 以内出现坐骨神经痛，则为“直腿抬高试验阳性”； 缓慢降低患肢高度至放射痛消失，再被动屈踝关节，如出现坐骨神经 痛称为 “加强试验阳性”60 腰骶神经根病定位诊断神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射异常受累神经关键感觉区关键运动肌反射腰2大腿前中部屈髋肌（髂腰肌）腰3股骨内髁伸膝肌（股四头肌）膝反射腰4内踝足背伸肌（胫前肌）腰5第三跖趾关节背侧第一趾长伸肌骶1足跟外侧足跖屈肌（小腿三头肌）踝反射体 征影像学及相关检查X线平片计算机断层扫描（CT）核磁共振（MRI）其它：

15、造影检查 肌电图CTMRI腰5/骶1椎间盘突出（MRI T2相）诊 断影像学体征症状鉴别诊断腰痛为主要表现疾病腰肌劳损第三腰椎横突综合征腰椎滑脱和椎弓根狭部不连腰椎结核脊柱肿瘤腰痛伴坐骨神经痛为主要表现疾病椎管内肿瘤腰椎管狭窄症坐骨神经痛为主要表现疾病梨状肌综合征盆腔疾病下肢血管疾病治 疗机械性压迫炎症反应腰腿痛手术治疗非手术治疗非手术治疗适应证：初次发作或病程较短者休息后症状可自行缓解者由于全身或局部皮肤疾病，不能施行手术者不同意手术者非手术治疗治疗方法：绝对卧床休息：3周!非甾体抗炎药牵引疗法理疗其他：如脱水剂：甘露醇 如糖皮质激素：地塞米松 如神经营养剂：VitB12、 VitB1手术治

16、疗症状严重、反复发作，经6个月以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活有明显神经受累表现者中央型突出有马尾综合征，括约肌功能障碍者，应急诊手术手术治疗椎板切除髓核摘除术显微外科腰椎间盘切除术经皮腰椎间盘切除术人工椎间盘置换术动态稳定系统半椎板切除Vs 全椎板切除显微外科腰椎间盘切除术经皮腰椎间盘切除术人工椎间盘置换术动态稳定系统DYNESYSIPD小 结 李*，男，48岁症状： 腰痛2年进行性加重出现左下肢痛7个月；经外院正规非手术治疗无效体征： 腰椎轻度侧弯畸形；腰5骶1棘突间隙、椎旁压痛；腰椎运动受限 左足跟外侧感觉减退，左踝关节跖屈肌力下降；左踝反射减弱 直腿抬高试验（+）加强试验（+） 诊断：腰椎间盘