大咯血诊疗规范

1、大咯血诊疗规范中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会第1页第一章 大咯血定义第二章 肺血管解剖与咯血关系第三章 大咯血病因第五章 大咯血救治方法 目錄第四章 大咯血诊疗方法 第2页 大咯血是一个呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血定义各不相同，往往依赖于对咯出血液定量预计。如单次咯血量大于100 ml、24h内咯血量大于400 ml、48h咯血量大于600 ml或老年人心肺功效差，24h内咯血量大于100 ml等等均认为是大咯血，但这一出血量难以准确预计。 所以，大咯血可被定义为任何危及生命咯血量以及可能造成气道阻塞和窒息任何咯血量。 大咯血约占全部咯血患者5%，通常提醒存在潜在严重呼吸系统

2、或全身性疾病。死亡原因普通为气道梗阻造成窒息或出血量过多造成休克，其中窒息是死亡主要原因。第3页 当前因为对大咯血认识不够， 在病因诊疗方面存在技术伎俩有限以及处理不及时或方法不妥， 造成大咯血病死率居高不下。 所以，对于大咯血诊疗与治疗需规范化。经中国医师协会整合呼吸专业委员会组织国内相关教授， 结合临床经验及相关文件并经过整理讨论后制订此规范点。第4页肺血管解剖与咯血关系 肺含有双重血液供给，即受肺动脉和支气管动脉双重供血。 肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会显著升高，假如是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血; 但假如是较大肺动脉或分支破裂出

3、血，因血容量大及右心室距离短，往往会发生大出血，抢救成功率较低。 支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行， 最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供给血液。假如支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引发血压下降后，出血量会随之降低，也为外科干预提供了时机。只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治希望。第5页 临床上应尽可能明确是肺动脉破裂还是支气管动脉破裂，对于救治病人和制订抢救办法会有较大帮助。第6页大咯血病因 咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可造成大咯血。支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、肺癌被认为是大咯血最常见原因。 尽管医学在

4、不停进步和发展，仍有高达20%患者未发觉显著病因，被归类为隐源性大咯血。第7页1、肺结核及其相关并发症是大咯血最常见病因。2、支气管扩张症病理特征是支气管扩张及慢性感染。重复细菌感染， 尤其是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等感染造成支气管动脉扭曲、动脉瘤形成后，动脉破裂可造成大量、快速且致命大咯血。3、真菌感染： 在空洞性肺疾病或伴有显著免疫抑制真菌感染患者中常见。空洞形成合并霉菌感染大多为曲霉菌 空洞周围往往会围绕有扩张支气管动脉或肋间动脉， 极易破裂发生大出血。 在免疫缺点患者中，侵袭性真菌感染所引发大咯血并不多见。 而是在中性粒细胞缺乏恢复之后，感染局部炎症增强会引发血管破裂而引发大咯血。

5、4、其它肺部感染也可出现大咯血，尤其是各种感染引发肺脓肿、坏死性肺炎形成空洞者。感染第8页1、任何类型肺癌均可出现咯血，中央气道腔内肿瘤及肿瘤空洞形成者发生大咯血概率较高。2、任何转移到支气管腔内或肺实质肿瘤也可造成大咯血。3、新型抗血管生成药品， 如贝伐珠单抗等可使肿瘤出现坏死、空洞而造成大咯血。肿瘤第9页1、血管炎引发出血占一定百分比，能够表现为大咯血，也能够表现为弥漫性肺泡出血。2、弥漫性肺泡出血伴有进行性低氧血症和呼吸衰竭， 部分病人咯血量可能不多，甚至不咯血，但会出现进行性贫血和低氧血症，病死率高。 本身免疫疾病第10页1、许多有创性检验可损伤肺血管引发大咯血，其主要原因是操作造成肺

6、动脉或支气管动脉破裂。2、经支气管镜检验和治疗、各种技术引导经皮穿刺活检术、放射性粒子植入、经皮肺射频消融术等都有引发大咯血报道。3、长久气管造口患者可能出现气管-无名动脉瘘，可引发致死性大出血。 医源性第11页 血液系统疾病 心血管疾病 创伤第12页大咯血诊疗方法病史及体格检验：经过病史了解大咯血量，对明确诊疗非常主要。同时临床评定中应注意问询既往史，尤其是感染史、呼吸系统、心脏病、本身免疫性疾病及出血性疾病史。体格检验时应认真统计提醒大咯血起源于何侧肺相关体征， 并应该注意充血性心力衰竭或恶性肿瘤表现。 判别出血是源自咯血还是呕血。第13页大咯血诊疗方法试验室检验: 初始评定应包含完整血尿

7、便常规、血型、凝血功效、肝肾功效等试验室检验。 这些检验可提醒大咯血病因，如凝血功效异常、自身免疫性肺-肾综合征等。另外，应依据可能病因进行对应试验室检验。第14页大咯血诊疗方法影像学检验: 影像学检验是大咯血诊疗基础。 胸部CT扫描是咯血最主要影像学检验方法，增强扫描可发觉肺栓塞、动静脉畸形或动脉瘤，尤其是有利于判断出血起源于哪一侧肺。 不过 CT 检验对于大咯血患者存在一定不足，一是需要时间，二是在操作时患者需要保持仰卧位，易发生窒息。 所以，急性大咯血病情危及患者生命时不宜进行急诊胸部 CT 扫描。第15页大咯血诊疗方法支气管镜检验 对大咯血病因诊疗不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，

8、当前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检验。第16页支气管镜 支气管镜是大咯血诊治主要工具。 可弯曲支气管镜使用方便，但吸引能力有限，视野易含糊，对于快速大咯血救治受到一定限制。 硬质支气管镜可进行快速吸引，同时可保持气道开放和通气，但硬质镜需要在全麻下进行、操作较复杂，且无法抵达除气管、隆突、主支气管以外气道。所以，有条件能够二者结合使用，以抵达最正确诊疗、评定及控制出血效果。 第17页大咯血救治方法大方向 应依据大咯血病因、救治医生经验及可用医疗资源制订救治方法。第18页 保持气道通畅: 急性活动性出血并发大咯血时，清理气道内积血和分泌物最好方式就是患者咳嗽反射，应勉励患者经过咳嗽自我去除气

9、道积血。 如患者咳嗽反射不能有效去除气道积血、缓解窒息并出现进行性呼吸困难或低氧血症，则应马上行气管插管。 大咯血抢救处理标准是确保气道通畅及隔离出血源。第19页 隔离出血源: 在气管插管下快速清理气道内积血，保持气道通畅同时，要尽快隔离出血源，预防溢入健侧血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。所以，在非双侧肺同时出血情况下，首先应快速明确出血来自哪侧肺及哪个肺叶，并预防血液进入健侧肺叶，最基本方法是让患者患侧卧位。大咯血抢救处理标准是确保气道通畅及隔离出血源。第20页隔离出血源方法 方法一：可在支气管镜引导下进行选择性单侧气管内插管，将导管远端插入健侧肺主支气管，并充好球囊以预防血液渗透

10、，确保健侧肺通气情况下再处理患侧肺。 方法二：气管插管后，在支气管镜下明确出血起源， 将Fogarty球囊经过支气管镜置入出血气道，充气后填塞气道。目标是快速控制出血并保护健侧气道通畅，惯用 6F 或 7F 球囊封堵出血侧主支气管，最好是不经过支气管镜工作孔道，而是在支气管镜引导下置入球囊，不但能封堵出血气道，而且能够连续吸引，保持气道通畅。第21页Fogarty球囊Fogarty带囊导管，管径自F2F7不等。远端装置一小乳胶橡皮囊并有一小孔与导管相通，可从导管末端注入少许液体使囊袋充盈。第22页取出血凝块方法 大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道，造成低氧血症或窒息，此时设法取出血凝块改进通气是

11、首先要考虑。 其方法有以下4种: 直接取: 将内镜前端送至血凝块基底部，退镜并保持吸引，这么有机会移除整个阻塞血凝块; 球囊取: 将球囊送至中央气道血凝块远端，充气， 同时拔出内镜及球囊，退镜时保持吸引; 机械取: 可使用活检钳、圈套器、取石篮等器械移除血凝块; 冷冻取:将冷冻探头伸入到血凝块上，开启冷冻模式，保持冷冻状态，将镜体、探头连同冻凝血凝块一起拔出气道。第23页全身止血药应用 在以上治疗办法基础上，可同时应用全身止血药。止血药品选择应依据病情和药品特点合理选择。惯用止血药作用机理脑垂体后叶素收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低，利于血栓形成，止血作用血凝酶（尖吻、矛头蝮蛇血凝酶）促进凝血

12、因子活性发挥止血作用卡络磺钠注射液作用于血管壁，降低毛细血管通透性酚磺乙胺促进血小板数目增加、增强血小板功效6-氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲环酸抑制纤溶酶原激活因子，抑制纤维蛋白溶解第24页 大咯血后续针对性处理 大咯血患者经病因诊疗、急诊处理后还需进行后续针对性治疗。 1、支气管动脉栓塞术：是最惯用非手术治疗方法。成功栓塞有赖于经过血管造影显示出血血管解剖结构。在栓塞后仍连续重复咯血患者可尝试再次栓塞止血。晚期再出血通常是由新生血管形成或血管再通所致。 普通而言，支气管动脉栓塞术较为安全，并发症极少， 但假如术中血管造影不好，未发觉交通支，误栓脊髓动脉，会出现支气管壁坏死及缺血性脊髓病变。第25页 支气管动脉造影栓塞术 第26页 大咯血后续针对性处理 大咯血患者经病因诊疗、急诊处理后还需进行后续针对性治疗。 2、外科手术治疗: 对于肺部病灶比较局限