内科学教学课件：脑梗死

1、脑梗死 （cerebral infarction）概 述定义：指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的坏死或脑软化。类型： 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死一、脑血栓形成 (cerebral thrombosis)是缺血性脑血管疾病中最常见的类型。由于脑动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞；或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。(一) 病 因 动脉粥样硬化：最常见病因 高血压/高血脂/糖尿病: 加速动脉硬化 发展。 其他：脑A炎、结缔组织病、RBC增多症 等。 动脉硬化好发部位：脑A分叉和弯曲处血栓形成 ： 4

2、/5颈内动脉系统，1/5椎-基底动脉系统。(二) 发病机理（三）病理生理缺血半暗带（ischemic penumbra)： 抢救缺血半暗带的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。再灌注时间窗(reperfusiontime window)神经保护时间窗（cytoprotectivetimewindow）缺血损伤级联反应半暗带的动态变化缺血中心区缺血半影带起病时半暗带的动态变化缺血中心区缺血半影带病后 6h半暗带的动态变化缺血中心区缺血半影带 病后24h四 病理改变6h内: 组织改变不明显；1224h:缺血区组织肿胀/变软，脑疝；714d: 组织软化/坏死，液化；34w: 坏死组织被清除，胶质疤痕或

3、中 风囊。（五）临床表现.一般表现：中老年，动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病等常有TIA史起病方式：多于睡眠中或安静状态下13d 达到高峰一般无意识障碍（除大面积梗塞和脑干梗塞外）神经定位症状和体征(闭塞A及梗死范围)临床类型:（1）完全性卒中(complete stroke)：起病6h内病情即达高峰。（2）进展性卒中(progressive stroke)：局限性缺血症状逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续 6h至48h。（3）可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurologic deficit,RIND)：神经缺失症状持续24h以上，但3周内可恢复，不遗留后遗症

4、。由于血栓形成的部位不同，出现相应动脉支配区的神经功能障碍。常见症状为：偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲。还可以出现：眩晕、复视、构音障碍、共济失调、交叉瘫等.临床症状: 6 h、头颅CT发病24h内，尤其是6h内多正常。2448h以后梗死区出现低密度灶.（六）辅助检查48 h病后23h病后8h2、头颅MRI血管造影DSA,CTA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位、程度及侧支循环的情况。可显示动脉炎、动脉瘤和血管畸形等。脑脊液检查适应征：无CT等时，无明显高颅压的患者。多数正常；大面积脑梗死时压力可增高；出血性脑梗死可见红细胞。TCD：可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄；可对溶栓前后脑A进行监测。6

5、其他脑灌注成像技术（CBF测定）：正电子发射体层摄影术（PET）、单光子发射计算机体层摄影术（SPECT）七、诊断与鉴别诊断诊断要点：中老年患者。多有动脉硬化及高血压病史，或病前可有反复的TIA发作。突然、安静状态下起病，d达高峰症状和体症归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损，一般意识清楚。CT或MRI发现梗死灶。（1）脑出血：发病更急，多在活动状态下发病。常有颅内压增高的症状。CT或MRI可鉴别。（2）脑栓塞：起病急骤常有心脏病史一般缺血范围较宽，症状较重。（3）颅内占位性病变：CT或MRI。鉴别诊断急性期治疗原则（1）重视超早期治疗：提高急救意识（2）整体化综合治疗（3）个体化治疗（）干预危

6、险因素（八）治疗.一般治疗：（1）卧床休息，维持呼吸道通畅（2）调控血压控制血糖（）防止并发症：感染（肺部尿路），褥疮，深静脉血栓等。超早期溶栓治疗：（1）适应症：80岁；无意识障碍；发 病4.5h以内; 200/120mmHg; CT排除出血；无出血性疾病及素质；患者及家属同意。（2）药物：尿激酶、链激酶、rt-PA（3）并发症：脑梗死灶出血 再灌注损伤及脑水肿脑保护治疗：钙离子拮抗剂抗兴奋性氨基酸递质自由基清除剂（itE和C甘露醇激素等） 控制脑水肿: 甘露醇、速尿抗凝治疗：防止血栓扩展和新血栓形成抗血小板聚集治疗：可降低死亡率和 复发率；不要与溶栓、抗凝同时用。其它： 血管扩张剂 脑代谢

7、活化剂：脑活素 中药：活血化瘀外科治疗：动脉内膜切除术 颅内外动脉吻合术 开颅减压术康复治疗预防性治疗脑栓塞（cerebral embolism）定义：栓子经血循环流入脑动脉而阻塞血管，引起相应供血区脑功能障碍。又称栓塞性脑梗死（embolism infarction)。占脑卒中15%20%概 述按栓子来源分类：心源性：房颤、心内膜炎等非心源性： 主动脉弓斑块 脂肪栓子 气体栓子（胸腔手术、人工气胸等） 感染性脓栓 癌性栓子 寄生虫虫卵来源不明病 因病理和病理生理ICA系统多见血管痉挛、侧枝循环差出血性脑梗死多发性/反复性渗漏性出血临床表现各种年龄可发病，以青中年为多。发病急骤，发病最快的脑卒

8、中类型多为完全性卒中。半数病人起病时有短暂的程度不等的意识障碍，症状取决于栓塞血管部位.原发疾病相应表现临床表现: 如心源性栓塞同时有心脏病的症状和体征。诊 断急骤起病栓子来源的证据NS局灶体征头颅CT或MRI治 疗脑部病变的治疗（基本同脑血栓形成） 改善脑循环（溶栓谨慎！） 控制脑水肿原发病的治疗 根除栓子来源，防止复发腔隙性脑梗死(lacunar infarction)概 念定义：发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死。梗死灶直径一般为0.215mm,当坏死软化组织被吞噬移除后可残留小囊腔。常为多发 腔隙状态(lacunar state)病因与病理持续高血压:脑细小动脉硬化管腔狭窄继发血栓形成供血区梗死常见部位为深穿支供血区： 壳核、内囊、丘脑、脑桥基底部、放射冠等临床表现纯运动性轻偏瘫（内囊后肢or脑桥）纯感觉性卒中（丘脑腹后外侧核，内囊后肢or放