生物安全手册

1、成都锦江益民医院检验科生物安全手册授权书文件编号：JYK-RF-001页码：1共124页生效日期：2015.11.22授权书成都锦江益民医院法人许超为成都锦江益民医院实验室生物安全第一责任人，现授权业务院长刘社荣及实验室主任何春明具体负责，院感科、医务科主管生物安全方面的工作。授权人：2015年11月22日成都锦江益民医院检验科生物安全手册总则文件编号：JYK-RF-001页码：2共124页生效日期：2015.11.22总贝g目的:为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制定此手册。本

2、手册依据：国务院病原微生物实验室生物安全管理条例国务院医疗废物管理条例及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法实验室生物安全通用要求生物安全试验室建筑技术规范医学实验室安全要求可感染人类的稿致病性病原微生物（毒）种或样本运输管理规定人间传染病的病原微生物名录人间传染病的病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法微生物和生物医学实验室生物安全通用准则WHO实验室生物安全手册第三版（2004）本手册适用范围:适用于进入检验科实验室所有工作人员。，本手册修订:国家及卫生部门涉及生物安全的法律法规发生修订更改时，本手册应相应作出修订。成都锦江益民医院实验室生物安全组人员名单：主任：许超（单位法人代表）

3、副主任：刘社荣成员：何春明、吉学玲、潘运红下设实验室微生物安全管理办公室，设在院感科，负责定期对实验室生物安全工作情况进行检查。主任：刘社荣副主任：吉学玲，潘运红、何春明成员：刘邦权、尹小艳、蒋金艳、牟文军、魏兰、周碧云、周先豪科室内实验室生物安全组人员名单：实验室生物安全组名单：组长：何春明（实验室生物安全负责人）成员：杨婷、黎艳、杜婷婷、刘瑞成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理组织机构文件编号：JYK-RF-001页码：3共124页生效日期：2015.11.22医院感染管理组织、职责、制度第一节医院感染管理组织机构1、在院长领导下，成立医院感染管理委员会，成员由医院感染管理科、医

4、务科、护理部、门诊部、急诊科、总务科、预防保健科、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、设备科及部分重点科室的主要负责人组成。2、建立健全医院感染控制管理三级网络：医院感染管理委员会主任：院长或分管院长副主任：医务科长、院感科主任、护理部主任委员：总务科、设备科主任及检验科、重点科室科主任、护士长等医院感染管理科各科室医院感染管理小组（科主任、护士长、兼职医生、兼职护士）3、医院感染管理委员会会议制度每季度召开1次会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理上存在的问题，达到质量持续改进，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，

5、须提前向委员会主任或秘书请假；出席人员不得少于委员会总人数的3/4；委员会秘书负责进行会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。文件编号：JYK-RF-001页码：4共124页生效日期：2015.11.22文件编号：JYK-RF-001页码：4共124页生效日期：2015.11.22成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理监控部门职责第二节医院感染管理监控部门职责一、医院院感管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标

6、准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6、每季度召开1次医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇有紧急问题随时召开；7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8、其他有关医院感染管理的重要事宜。二、医院感

7、染管理科工作职责1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

8、10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。三、科室院感控制管理小组工作职责1、由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测本上，并组织实施。3、本科感染控制管理小组至少每季度要召开1次会议，总结消毒隔离、无菌技术及各项制度的落实情况，并有会议记录。生效日期：2015.11.22生效日期：2015.11.22文件编号：JYK-RF-001成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理监

9、控部门职责页码：5共124页4、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。5、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表。6、发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。7、科主任及医疗骨干应指导抗菌药物的合理使用，并对抗菌药物的使用进行监测。8、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。9、监控人员组织和参加有关医院感染的培训学

10、习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。10、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。11、监控人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。12、院感科或监控护士对使用中的消毒液浓度、空气培养按规定时间进行采样检测，并保存检测单或反馈单。四、医教科院感控制管理工作职责1、协助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员的医院感染知识培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调抗菌药物合理应用管理、提高病人微生物标本送检率、严格

11、执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。五、检验科院感控制管理工作职责1、负责感染病人相关化验，常规微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测2、开展微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、总结菌株的分布及其药敏试验结果，向临床医师和医院感染监控人员提供信息。4、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工

12、作。5、负责感染控制培训中相关微生物学知识的培训。6、严格执行医院感染监控制度，按照国家法规要求做好生物安全工作。7、负责感染科研工作中的实验室检测工作。8、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作。文件编号：JYK-RF-001成都锦江益民医院检验科医院感染管理监控生物安全手册部门人员岗位职责页码：6共124页生效日期：2015.11.22第三节医院感染管理监控部门人员岗位职责一、医院感染管理科主任工作职责1、在医院感染管理委员会主任的领导下，负责全科的业务与行政工作。协助院长完成全院医院感染控制管理工作。2、负责制订院感有关规章制度和工作计划，并组织实施。3、负责协调全院有关部门的医院

13、感染管理，对全院医院感染管理工作进行监督、检查与指导；若发现特殊情况，如医院感染的暴发流行，则应及时进行调查，提出控制方案，并组织实施。4、负责全院医院感染的监测、总结、分析与反馈，发现问题，及时与有关部门及人员协商，提出改进措施。5、参与全院抗菌药物的合理应用指导。6、负责对医院新建、改建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。7、负责对医疗废物的处理进行监督管理。8、负责本科人员的继续教育和全院各类人员、进修人员以及在校学生的医院感染教学工作，9、负责医院感染管理的有关研究工作和组织学术交流。二、院感科医师工作职责1、负责起草医院感染的预防和控制方案及医院感染管理规定。2、掌握医院感染诊断

14、标准及医院感染预防、控制与管理的知识与技能，对全院医务人员进行医院感染管理的指导与咨询。完成上报院感病例汇总、分析、上报和院感病例的监测工作。3、掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查，制订初步拄制措施，保证医院内感染的监控工作具有科学性能和实用性。4、掌握医院内常见病原菌对抗菌药物的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗菌药物使用的管理措施。5、负责医院感染管理委员会会议的准备工作，定期向全院公布本院医院感染监测结果和控制的效果。6、参加临床危重感染病人的临床会诊和抗菌药物应用咨询。7、根据工作需要，开展医院感染有关的科研工作，设计各种表格，并整理汇总资料，进行统计分析与成文。

15、8、负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。9、完成临时性工作。三、院感科护士工作职责1、负责全院各科室的医院感染病例的查询、登记，并整理汇总上报。2、建立和管理各科消毒隔离工作，并开展指导和咨询工作。3、及时发现医院感染流行疫情，并参加调查与控制工作，协助各科室建立控制流行的方案。成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理监控部门人员岗位职责文件编号：JYK-RF-001页码：7共124页生效日期：2015.11.224、学习和完善各项消毒灭菌措施效果检测的实验方法，以便掌握对消毒灭菌措施进行质量控制的技能。5、向药剂科和供应室及时提供消毒、灭菌质量监控信息，并对全院消毒和灭菌措施进

16、行共同管理。6、参加医院感染有关的继续教育工作。7、参加医院感染有关的科研工作。四、院感科检验师工作职责1、负责常规的医院感染监测中的各种标本的微生物学检验。一旦发现MRSA（耐甲氧西林/苯唑西林纳金黄色葡萄菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、WRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌）等MDR0菌株，并上报院感科及院长，以便采取相应隔离措施，有效控制新的耐药趋势。2、负责医院感染暴发时的流行病学调查中的微生物学标本检验。3、配合医院感染管理中临床漏检标本的检查。4、定期总结医院感染监测标本的检验结果。5、负责医院感染管理中其他检验工作，如消毒剂、灭菌剂监测等。6、参加医院感染有关的继续教育工作。7、参

17、加医院感染有关的科研工作。五、医务人员院感控制管理工作职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告。发现有医院感染暴发、流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查；如为传染病，将按传染病防治法的规定予以报告和处置。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。文件编号：JYK-RF-001文件编号：JYK-RF-001成

18、都锦江益民医院检验科生物安全手册抗菌药物合理应用管理组织及职责页码：8共124页生效日期：2015.11.22第四节抗菌药物合理应用管理组织及职责一、抗菌药物合理应用管理（督査）领导小组成员由业务院长担任组长，由医务科长、药剂科长担任副组长，由院感科、护理部、检验科、医保办主任、临床科主任及院感科专职人员担任委员。二、医院抗菌药物合理使用管理小组职责1、协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻执行。2、适时进行抗菌药物知识的宣传培训3、合理减少使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。4、协助搞好指导临床医师合理应用抗菌素。5、及时通报检验科对耐药菌监测结

19、果，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。6、检验科一旦发现MRSA（耐甲氧西林/苯唑西林纳金黄色葡萄菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、WRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌）等MDR0菌株，并上报院感科，以便采取相应隔离措施，有效控制新的耐药趋势。三、抗菌药物使用分级管理制度（试行）根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类结合各级医院实际情况进行分级管理。（一）抗菌药分级原则1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物

20、临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。3、特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。（二）抗菌药分级管理办法1、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应

21、人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关记录和签名。3、患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关记录。紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。成都锦江益民医院检验科生物安全手册抗菌药物合理应用管理组织及职责页码：9共124页生效日期：2015.11.224、抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和适应证。5、建立抗菌药物应用会诊咨询的工作常规。6、门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最

22、多不得超过7天（特殊病种用药除外）；遇有不良反应时应做好记录，并填表上报药物不良反应监测机构。四、围术期抗菌药物预防性应用管理1、外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。2、外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。（1）清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后

23、果者；异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群。（2）清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，需预防用抗菌药。（3）污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。3、外科预防用抗菌药的选择及给药方法预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防器官一腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术

24、前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.51小时内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.51小时），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml）,可在手术中给予第2剂（使用长半衰期抗菌药者除外）。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁一污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术

25、可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。表1、外科手术分类及预防用药手术种类手术特点预防用药清洁手术无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及呼吸、一般不用，仅用于高危病人消化、泌尿生殖道等与外界相通器官成都锦江益民医院检验科生物安全手册抗菌药物合理应用管理组织及职责文件编号：JYK-RF-001页码：10共124页生效日期：2015.11.22清洁-污染经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出，阑尾切除、一般需要，尤其有危险因素者经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小操作失误污染自胃肠道较大量溢出，新鲜创伤，感染入侵途需要径为尿路或胆道，或有重大操作失误严重污

26、染-感染急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留,异物、抗感染治疗粪便污染表2常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择备注泌尿外科手术第一、二代头抱菌素，环丙沙星妇科手术第一、二代头抱菌素或头抱曲松或头抱噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫术第一代头抱菌素（结扎脐带后给药）注：1、1类切口手术常用预防抗菌药物为头抱唑啉或头抱拉定。文件编号：JYK-RF-001文件编号：JYK-RF-001成都锦江益民医院检验科生物安全手册抗菌药物合理应用管理组织及职责页码：11共124页生效日期：2015.11.222、I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头抱唑啉1-2g；头抱拉定1-2g；头抱咲辛1.5g；

27、头抱曲松1-2g；甲硝唑0.5g3、对B-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。4、耐甲氧西林葡萄糖菌检出咼的医院，如进彳丁人工材料植入手术(如永久性心脏起搏器植入、人工关节置换等)，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。五、纳入管理的耐药菌管理办法根据卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(2008)130号和四川省卫生厅四川省综合医院评审标准(2008)(试行)要求。特制定我院耐药菌感染管理办法，凡在微生物化验单上敲有“耐药菌”字样的均纳入本管理办法中。纳入管理的主要耐药菌：1、耐甲氧西林金黄色

28、葡萄球菌(MRSA)2、耐万古霉素肠球菌(VRE)3、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)4、产超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)的革兰阴性杆菌细菌5、多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等隔离要求：接触隔离；具体措施：耐药菌1、细菌室在发现特殊耐药菌时，应在化验单上敲红色“耐药菌”章;2、护士在病历夹上贴特殊隔离标记。3、主管医师根据药敏结果及时调整抗菌药物的使用，如有疑问咨询检验科。4、医务人员按以下要求做好消毒隔离：按照特殊感染进行床边隔离(有条件进单独病室)，该患者的所有治疗、护理放在最后执行或单独执行，主要用具单独使用；加强洗手和手消毒，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。处理

29、患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣；对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样；污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所；重视会诊及防止床边检查操作时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播；检出耐药菌部位连续2次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时，解除耐药菌隔离措施；同一病区不同病人短时间内出现3例或以上同种同源耐药菌时，在加强消毒隔离同时，立即报成都锦江益民医院检验科生物安全手册抗菌药物合理应用管理组织及职责文件编号：JYK-RF-001页码：12

30、共124页生效日期：2015.11.22告科主任或护士长，由科主任核实后报院感科。成都锦江益民医院检验科生物安全手册医疗废物管理委员会组织及职责文件编号：JYK-RF-001页码：13共124页生效日期：2015.11.22第五节医疗废物管理委员会组织及职责一、医疗废物管理领导小组1、由院长担任组长，行政副院长、业务副院长担任副组长。由医务科、护理部、院感科、总务科、设备科、院办、门诊部、检验科、药齐U科及相关科室主任、供应室护士长等担任。2、各科室设医疗废物管理兼职人员，负责各项医疗废物管理制度的培训、落实、所有相关资料保管、上报等工作。二、医疗废物管理领导小组职责1、医院法定代表人为医疗废

31、物管理第一责任人。对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督。2、各科室设医疗废物管理兼职人员，负责各项医疗废物管理制度的培训、落实、所有相关资料保管、上报等工作。3、根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章度、管理办法及对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。4、建立分类、收集、暂存的工作程序、配备必要的收集容器及暂存设施，严格交接登记记录。5、总务科及院感科负责监督检查全院医疗废物管理情况，确保管理落实到位，防止因废物处置不当伤害和环境污染事故。成都锦江益民医院检验科生物安全手册一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责文件编号：JYK-RF-001页码：14共12

32、4页生效日期：2015.11.22第六节次性使用医疗用品管理委员会组织及职责一、一次性使用医疗用品管理领导小组由院长担任组长，由行政院长、业务院长等担任副组长。由医务科、护理部、院感科、总务科、设备科、门诊部主任及部分医技和临床科室主任或护士长担任。二、一次性使用医疗用品管理领导小组职责1、参照医院感染管理办法、一次性使用无菌医疗器械监督管理办法制定相关制度，履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。2、定期召开有关会议，研究解决有关重大事项，有紧急问题随时召开。生效日期：2015.11.22生效日期：2015.11.22成都锦江益民医院检验科生物安全手册文件编号：JY

33、K-RF-001医院感染控制管理制度页码:15共124页第七节医院感染控制管理制度一、医院感染管理制度1、医院感染委员会每季度召开1次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。2、医院感染管理科为全院医院感染提供技术指导，进行监督和管理。3、医院感染管理科开展监测工作，收集医院感染信息并及时反馈。4、配合落实抗菌药物应用管理，监督微生物室加强细菌耐药性监测工作。5、负责对全院各类员工进行医院感染管理知识与技术培训。6、对医院感染病历进行监控，分类登记、报告。发现医院感染流行暴发趋势时，立即与临床科室一道分析查找病原菌，制定整改措施及效果评价。7、参与医院布局调

34、整，新建医院设施和项目论证。8、参与医院废弃物的管理并进行技术指导和监督监管。9、对一次性医院用品、消毒剂的进购、使用、处理进行监督监管。二、院感信息管理制度1、搞好医院感染管理信息汇总统计，每季度为医院感染管理委员会提供各种信息资料，并为制定每年度院感工作计划提供可靠依据。2、按成都市医院感染监控网要求，每月10日前对院感病例进行网络直报。按郫县卫生局医政科、防保科要求，上报院感相关信息资料。3、1次/月院感信息反馈通报，1期/季院感及疾病预防监控信息。4、逐步实现院感信息化管理，提高院感信息管理质量和水平。5、爱护维护微机及软件资料，保证微机正常运行。三、医院感染知识培训、考核制度1、院科

35、两级对医务人员院感知识培训不少于5学时。院感科与医教科、护理部、总务科等相关部门一同组织全院各级、各类人员进行医院感染控制知识的培训并考核（考核1-2次/年）。2、医院感染专兼职人员参加省市级卫生部门的有关医院感染的学习1次/年以上，不少于16学时。3、各科室至少每季度组织院感相关知识（包括法律法规、规章、规范、指南、制度及相关知识）学习1次。4、对新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。培训内容为：医院感染基础概念、感染诊断标准、医院感染的预防及医院感染监督措施、医务人员职业暴露与个人防护知识等，根据上岗人员选择培训内容。6、每年常规培训中的必备内

36、容对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术等。对全院医务人员：相关法律法规、医院感染监控制度、医疗废物管理等。文件编号：JYK-RF-001成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染控制管理制度页码：16共124页7、对无故缺席及考试不合格者，根据医院院感管理考核制度，予以考核。四、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、院感科、药剂科按照国家有关规定，具体负责对一次性使用医疗器械、器具购入的相关证明进行审核。对储存、使用及处理进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会

37、对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、使用部门应仔细阅读消毒灭菌药械的使用说明，掌握使用范围、方法、注意事项及影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。五、消毒灭菌管理制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。2、可复用的医疗器械通常应遵循先清洗后消毒原则处理程序，被软毒体、气性坏疽或不明原因病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按照卫生部消毒供应中心清洗消毒与灭菌技术规范第六章要求进行处理。3、根据物品的性能选用物理或化

38、学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法：手术器具及物品、各种穿刺针、换药碗、弯盘、药杯、剪刀、止血钳等，首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌或万金医用器械消毒灭菌剂浸泡灭菌（卫生部批准的消毒剂、消毒器，具体方法见说明书）。灭菌合格物品应有明显的灭菌标识和日期，专室专柜存放。无菌物品存放室，要求湿度70%、温度V24、换气次数4-10/小时，达到存放条件的保存14天，未达到存放条件的保存7天。凡经压力蒸汽灭菌的器械包灭菌后每周进行生物监测，嗜热芽抱杆菌试验。干热灭菌的物品每月进行一

39、次生物监测，枯草杆菌试验。凡是化学灭菌的物品如内镜，每日进行浓度测试，每月进行生物监测。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。4、化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。5、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。6、一般诊疗用品消毒血压计袖带若被血液、体液污染，应先清洁，用250mg/L-500mg/L有效氯浸泡30分钟，常水冲净,成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染控制管理制度文件编号：JYK-RF-001页码：

40、17共124页生效日期：2015.11.22晾干备用；听诊器可在清洁的基础上使用75%乙醇擦拭消毒。体温计用75%的酒精浸泡30分钟或含氯消毒液浸泡30分钟后，常水冲净，擦干或晾干备用。使用后的治疗盘、弯盘消毒：无明显血液、体液污染时，清洁后，以500mg/l有效氯溶液浸泡30分钟后，常水冲净，擦干或晾干备用。有明显血液、体液污染或接触传染病人后，用2000mg/l有效氯溶液局部处理作用30分钟后，常水冲净，擦干或晾干备用。压舌板一人一用一灭菌，或者使用一次性压舌板。开口器、舌钳子、扩阴器等，用后清洗、消毒，进行高压灭菌。成都锦江益民医院检验科生物安全手册医务人员手卫生标准操作规程文件编号：J

41、YK-RF-OO1页码：18共124页生效日期：2015.11.22第八节医务人员手卫生标准操作规程1、手卫生的管理制度(1)制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应WIOcfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm2。2、正确掌握洗手和手消毒的原则。洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和

42、流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。正确洗手方法，见下图。文件编号：JYK-RF

43、-001成都锦江益民医院检验科生物安全手册页码： 共124页生效日期：2015.11.22文件编号：JYK-RF-001成都锦江益民医院检验科生物安全手册页码： 共124页生效日期：2015.11.22医务人员手卫生标准操作规程图A-2手指空叉，堂心对手背接援图A-医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照附录A医务人员洗手方法A.3揉搓的步骤进行揉搓。揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。3、外科手消毒外科手消毒应遵循以下原则：先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。洗手方法与要求洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指

44、甲，长度应不超过指尖。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。外科手消毒方法冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,并认真揉?2min6min,用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前,手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓

45、直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。医务人员手卫生标准操作规程注意事项不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。4、手卫生效果的监测监测要求每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的

46、医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应W10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm2。5、正确使用手套当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时戴手套。手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人；可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。预防病人身体的病原微生物传给医务人员。预防医务人员手上的病原微生物污染环境。在两个病人之间操作一定要更换手套；戴手套不能代替洗手。

47、手套的应用指征清洁手套的应用指征：A、接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物时。B、接触污染物品时。无菌手套的应用指征A、医务人员进行手术等无菌操作时。B、接触病人破损皮肤、粘膜时。C、接触机体免疫力极度低下的病人时。无菌手套戴脱方法戴无菌手套的方法a、打开手套包，一手掀起口袋的开口处。b、另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上。c、掀起另一只袋口，以戴着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面，将手套戴好。然后将手套文件编号：JYK-RF-001成都锦江益民医院检验科生物安全手册页码： 共124页生效日期：2015.11.22文件编号：JYK-RF-001成都锦江益民医

48、院检验科生物安全手册页码： 共124页生效日期：2015.11.22成都锦江益民医院检验科生物安全手册医务人员手卫生标准操作规程文件编号：JYK-RF-001页码：21共124页生效日期：2015.11.22的翻转处套在工作衣袖外面。a、一手捏住手套污染面的边缘将手套脱下。b、用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面（内面）的边缘，将手套脱下。注意事项诊疗护理不同的病人之间必须更换手套。操作完成后脱去手套，必须按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时进行手消毒。戴手套操作中，如发现手套有破损时立即更换。进行侵入性操作时戴无菌手套，戴手套前后洗手。一次性无菌手套不得重复使用。戴无菌手套时防止手

49、套污染。医院感染控制管理奖惩制度第九节医院感染控制管理奖惩制度为进一步强化规章制度的落实，作好定期考评与随时考评工作，作到及时通报、反馈、改进，坚持质量持续提高，确保医疗安全，特指定奖惩制度。考评内容和指标1、相关法律、法规、规范，如医院感染管理办法、消毒技术规范、医务人员手卫生规范、医院隔离技术规范等等2、卫生部、省市相关文件要求3、本院制定的“医院感染控制管理考核细则”4、培训与考核（考试合格分80分）。考评制度1、院感科与护理部每月进行考评1次，主要针对消毒隔离及无菌技术。2、考核培训制度的落实。3、特殊情况随时考评。奖励1、全年医院感染控制管理工作考核前3名的科室，给予通报表扬和物质奖

50、励。2、积极参与培训学习，认真完成答卷，考评中获得前3名的个人和科室，给予精神或物质奖励。3、重视院感工作，认真填写、登记、上报相关院感资料及发现院感病例，主动查找引起感染的各种隐患，并采取有效措施，避免医院感染暴发流行者，给予重奖。4、在医院感染监控工作中，积极探索，发表论文及开展科研者，按照医院有关规定给予奖励。处罚1、违反无菌技术操作者，未造成后果的，扣当事人2分；造成后果的按照医院考核的有关规定执行。2、根据医院感染控制管理考核细则予以考核，对普通环节累计扣分达5分，即扣科室权重分1分;关键环节（重点环节）按实际分数扣科室权重分。3、对相关知识培训无故缺席和考试不合格者扣当时人1分，科

51、室如有3人无故缺席或考试不合格扣科室权重分1.5分。4、发现医院感染的隐患及苗头，未及时查找原因和采取相应措施，造成医院感染扩散者，追究相关科室和个人责任，扣科室权重分5分。5、对医院感染聚集发生，故意谎报、瞒报造成医院感染暴发流行，给医院造成恶劣影响者，依据情节严重程度，给予行政处分或追究法律责任。文件编号：JYK-RF-001成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染监测制度页码： 共124页生效日期：2015.11.22文件编号：JYK-RF-001成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染监测制度页码： 共124页生效日期：2015.11.22第十节医院感染监测制度医院感染病例监测制度

52、1、医院感染控制专职人员与医院感染管理小组成员一同开展全面综合性监测及前瞻性监测，并对医院感染病原体分布及耐药性进行监测，监测数据定期反馈。2、及时收集医院感染监测资料，进行汇总、分析，向成都市监控网上报。3、按国家法规达到以下标准：医院感染发病率应低于8%（二级医院）、10%（三级医院），漏报率低于10%。4、在全面综合性监测及前瞻性监测的基础上，每年开展12项目标性监测。定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施。5、发现医院感染暴发，按照医院感染暴发报告与控制流程操作。6、对当月医院感染发生率8%（10%），漏报率10%的科室应及时与科主任联系，分析原因，采取措施

53、。7、及时收集、整理医院感染监测资料。逐步将所有监测资料实行信息化管理，每月将数据按时逐级上报成都市医院感染监控网，同时将相关监测信息报告院领导和反馈给给科室。医院感染病例病原学检査的规定1、各临床医师发现院感病例应尽可能作病原学检查和药敏试验，菌检率250%。2、对院感病例的病原学检查标本应及时采集，及时送检。化验室人员必须如实认真地进行相关病原学的培养鉴定和药敏试验，及时报告。3、院感科应根据检验科发布的病原学检查结果及药敏试验的汇总情况，进行统计、分析。4、年终根据科室病原送检情况进行院感综合考核，实施奖惩。医院感染病例登记报告制度1、认真贯彻国家卫生部医院感染控制标准及有关规定，建立健

54、全医院感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。2、临床医师要熟悉医院感染分类诊断标准，并不断加强有关医院感染的基础理论学习，不断提高医院感染控制水平。3、发现医院感染病例或暴发流行时，应立即报告，协助做好流调，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。4、督促检查医院感染病例报告执行情况，将医院感染控制在8%以内。5、填写医院感染病例个案登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报告由主管医师24小时内报医院感染管理科。6、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。如漏报1例扣科室1分（由科室考核到个人）。环境卫生学监测1、每月对手术室、产房、新生儿病房重点部门进行空气、物体表面采样监测。2、每季度对

55、手术室、产房、母婴室、新生儿病房、消毒供应中心、检验科、感染科门诊等部门工作人员进行手卫生采样监测。3、当医院感染暴发流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。4、监测根据医院消毒卫生标准（GB159821995）,及卫生部WS/T3132009医务人员手卫生规范执行。物表W5CFU个/cm2物表W5CFU个/cm2物表W10CFU个/cm2空气、物表监测：I类环境：空气W10CFU个/m3II类环境：空气W200CFU个/m3III类环境：空气W500CFU个/m35、检验师（士）如发现超标项目，应立即进一步作细菌培养，分离细菌类别，协助科室制定整改措施。6、监测不合格的科室应查

56、找原因，提出整改措施，限期整改；填报院感监测不合格整改报告，并按照院感管理质量考核评价标准考核。7、相关监测科室应积极配合院感监测，如无故不配合院感监测，将按照院感管理质量考核评价标准考核。8、化学消毒处理过的各种采样标本必须经过中和作用，方可做微生物检验，不同消毒剂对应不同的中和剂。如：复方含氯消毒剂用硫代硫酸钠+吐温80+卵磷脂中和；戊二醛用甘氨酸+吐温80中和；乙醇用吐温80+卵磷脂中和等。9、具体采样方法及结果判断参见卫生部消毒技术规范。10、每月将监测效果统计分析报告院领导、院办、医教科、护理部并反馈全院各科消毒灭菌效果监测制度1、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行化学监测和生物监测对使用

57、中的消毒剂、灭菌剂进行化学监测，采取科室自测和院感科监测相结合的方式进行监测（院感科应每月轮流对含氯制剂、2%戊二醛浓度进行化学测试）。含氯消毒剂、过氧乙酸应每日监测其浓度，浓度不达标及时更换。2%戊二醛的浓度监测每日不少于1次。使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测消毒剂每季度1次，其细菌含量必须100CFU个/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测1次，不得检出任何微生物。2、消毒、灭菌物品的生物监测，消毒物品不得检出致病原微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。消毒后的内窥镜（胃镜、肠镜、纤支镜等）应每季进行监测，不得检出致病微生物。灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜

58、）、活检用的灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染监测制度文件编号：JYK-RF-001页码：25共124页生效日期：2015.11.22灭菌质量监测：1、对灭菌质量应采用物理监测法、化学监测法、生物监测法进行监测,监测方法和结果判断应符合卫生部WS310.32009消毒供应中心清洗消毒与灭菌效果监测标准要求。物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格物品不得使用；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格

59、以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续3次合格后方可使用。灭菌植入器械应每批次进行生物监测；合格后，方可发放。按灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果监测。2、压力蒸汽灭菌质量的监测物理监测、化学监测方法见WS310.32009消毒供应中心清洗消毒与灭菌效果监测标准。生物监测法每周1次。具体方法见医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A压力蒸汽灭菌的生物监测方法。紧急情况灭菌植入性器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。小型压力蒸汽灭菌器因

60、一般无标准生物监测包，应选用灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器需处于满载状态。生物测试包或生物或生物PCD应侧放，体积大时可平放。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。B-D试验，预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因，进行整改，合格后，灭菌器方可使用。灭菌器新安装、移位和大修后的监测，应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测3次，合格后方可使用。对小型压力蒸气灭菌器，生物监测应满载连续3次合格后