无创正压通气治疗AECOPD呼吸衰竭伴意识障碍的临床观察

1、无创正压通气治疗AECOPD呼吸衰竭伴意识障碍的临床观察【摘要】目的讨论无创正压通气(NIPPV)在救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AEPD)并严重呼吸衰竭伴意识障碍患者的疗效。方法对入选的30例AEPD并严重呼吸衰竭伴意识障碍患者使用双程度无创正压呼吸机面罩辅助通气，动态观察NIPPV治疗前和治疗后2h、24h患者的意识、呼吸、心率及动脉血气中pH、Pa2、Pa2的变化以及治疗后的转归，NIPPV的不良反响及并发症。结果本组30例中26例经NIPPV治疗后患者的呼吸频率(RR)、心率(HR)、动脉血pH、Pa2、Pa2及意识状态均较治疗前明显改善(P0.01)，有效率为86.67%(26/3

2、0)。结论双程度无创正压通气对有选择的AEPD并重度呼吸衰竭伴意识障碍患者疗效确切。【关键词】肺疾病，慢性阻塞性;无创正压通气;呼吸衰竭;意识障碍1资料与方法1.1一般资料本组30例为我科收治的AEPD并严重呼吸衰竭患者，其中男21例，女9例，年龄5282岁，中位年龄64.6岁。PD病程1145年，所有患者诊断均符合2002年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南和呼吸衰竭的诊断标准2。入选病例均有不同程度的神志冷淡、嗜睡、浅昏迷等意识障碍的临床表现，有以下情况予以排除：(1)回绝承受NIPPV;(2)呼吸过缓(RR8次/in)或呈临终状态;(3)心血管系统不稳定(收缩压90Hg，严重

3、心律失常或心脏骤停);(4)严重肝肾功能不全、上消化道大出血、弥漫性血管内凝血和严重腹胀;(5)颜面部严重畸形或上气道梗阻;(6)近期面部、上呼吸道或胃肠道手术;(7)气道分泌物过多且患者无力排痰;需要及时建立人工气道进展引流;(8)气胸或纵隔气肿;(9)神经系统疾病，低血糖或药物引起所致加重的意识障碍;(10)极度烦躁需要使用镇静剂。1.2治疗方法患者入院后立即行X线胸片、动脉血气等检查，常规给予抗感染、解痉平喘、化痰、吸氧，对症及营养支持等根底治疗。病例入选后在亲密观察下给予美国伟康公司经面罩双程度正压通气呼吸机(BiPAP)进展辅助通气治疗，选择S/T形式，吸气压力(IPAP)自68H2

4、(1H2=0.098kPa)在530in内逐渐增加至1620H2，呼气压力(EPAP)34H2，氧流量25L/in，以维持检测的氧饱和度达90%以上为目的。除咳嗽、说话、口腔护理和饮食外，持续使用NIPPV，严重胃肠胀气者可择机留置胃管及口腔胃肠动力药。根据病情连用37d，治疗前及NIPPV治疗2h、24h时检查动脉血气，通过心电监护仪严密监测患者的心率、血压及意识状态。1.3疗效标准有效：神志转清，呼吸频率减慢，心率下降，临床病症好转，动脉血气明显改善;无效：意识障碍程度、临床病症、动脉血气无明显改善甚至恶化。1.4观察指标采用自身对照方法，观察无创通气治疗前和治疗后2h、24h神志、RR、

5、HR及相应时段的血气分析指标，包括动脉血pH值、动脉血氧分压(Pa2)及二氧化碳分压(Pa2)。2结果2.1NIPPV对重要生命体征及血气指标的影响本组经NIPPV治疗30例患者中，4例在治疗过程中逐渐出现深昏迷伴有严重排痰障碍，改为有创机械通气，26例在NIPPV治疗后意识逐渐转清，Pa2略显升高，Pa2略显降低，pH同时明显升高(P0.01)，RR及HR均明显下降(P0.01)，无创机械通气后呼吸频率、心率及血气分析参数变化，见表1。表1NIPPV治疗前后生命体征及血气的结果2.2临床疗效及不良反响本组26例患者在NIPPV治疗后30in24h神志转清，感觉好转，治疗后2h呼吸频率均减慢。

6、气促减轻，血压无明显变化，好转出院，平均住院时间(94.3)d，平均通气时间(112.3547.53)h，均脱机成功。总有效率为86.67%，4例改用有创机械通气，其中2例经有创及无创行序贯机械通气治疗后脱机成功，1例因多脏器功能衰竭并发急性上消化道出血死亡，1例放弃治疗自动出院，不良反响有：胃胀气5例，排痰障碍3例，呼吸机对抗3例，鼻梁压迫充血4例。经处理均有好转。3讨论PD急性加重常因感染等因素诱发，重症患者可出现严重呼吸衰竭，伴有呼吸肌疲劳及意识障碍，随着机械通气的开展，严重型呼吸衰竭的抢救成功率已显著进步，但传统的有创通气需气管插管或气管切开建立人工气道，给患者身心造成很大痛苦，也会引

7、起多种并发症。近年来随着无创呼吸机的增加和性能的完善，越来越多地应用于PD并呼吸衰竭的治疗，使部分患者免于气管插管3，无创通气保存了呼吸道的防御功能，吸入气体经上气道温热、湿化、加漏气补偿功能，能满足面罩机械通气的需要，面罩阻力显著低于人工气道，降低了呼吸功能，也防止了人工气道相关并发症如呼吸机相关肺炎，气管损伤的发生。通过强调NIPPV及适用于清醒合作的患者，近年来的临床理论说明，PD患者即使因2潴留已有意识障碍，也可试用NIPPV改善其神志而免于气管插管4，对PD并发严重呼吸衰竭伴意识障碍的患者，气道阻力相对较高，因此所需吸气支持压力较大5。我们在吸气时可给予一个较高的IPAP作为压力支持

8、通气，从而帮助患者克制气道阻力和增加肺泡通气量，也能改善气体在肺内分布不均的状况，改善肺的通气/血流比例，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔气量，但IPAP不能大于30H2，以防止低血压及胃肠胀气等不良反响的发生。呼气时也给予一定的EPAP，相当于正压的作用，可以对抗内源性呼气末正压，减少呼吸功耗，阻止细支气管陷闭，改善了弥散功能，使肺泡内2有效排出，从而到达进步Pa2的目的。本组30例PD并发重度呼吸衰竭伴意识障碍患者，按常规均需气管插管行有创机械通气，其中26例经NIPPV治疗224h后意识状态好转，呼吸心率频次下降，Pa2明显下降，PH值随Pa2下降而明显升高，Pa2明显升高，有效率达8

9、6.67%，仅4例需气管插管，获得了满意的疗效，且所出现的并发症经处理后均能改善。因此，我们认为双程度正压通气对有选择的PD急性加重并重度呼吸衰竭伴意识障碍患者的疗效仍然确切，但应准确掌握无创呼吸机的操作方法，合理地调整各种参数，PD患者存在气道陷闭和肺过度充气，初始上机时吸气压和呼气压不宜过高，压力差不宜过大，根据Pa2及其缓解程度调节压力差，并在30in内将IPAP逐渐增加至一个理想程度。同时需要特别重视痰液引流，对于深度昏迷伴痰液黏稠引流不畅者，及时建立人工气道行有创通气更为适宜。本组1例并发DS伴上消化道出血死亡病例提醒，在NIPPV治疗之前，治疗之中应重视并强调对肝、肾功能及消化道黏

10、膜的保护，并做好相应的救治措施。3讨论PD急性加重常因感染等因素诱发，重症患者可出现严重呼吸衰竭，伴有呼吸肌疲劳及意识障碍，随着机械通气的开展，严重型呼吸衰竭的抢救成功率已显著进步，但传统的有创通气需气管插管或气管切开建立人工气道，给患者身心造成很大痛苦，也会引起多种并发症。近年来随着无创呼吸机的增加和性能的完善，越来越多地应用于PD并呼吸衰竭的治疗，使部分患者免于气管插管3，无创通气保存了呼吸道的防御功能，吸入气体经上气道温热、湿化、加漏气补偿功能，能满足面罩机械通气的需要，面罩阻力显著低于人工气道，降低了呼吸功能，也防止了人工气道相关并发症如呼吸机相关肺炎，气管损伤的发生。通过强调NIPP

11、V及适用于清醒合作的患者，近年来的临床理论说明，PD患者即使因2潴留已有意识障碍，也可试用NIPPV改善其神志而免于气管插管4，对PD并发严重呼吸衰竭伴意识障碍的患者，气道阻力相对较高，因此所需吸气支持压力较大5。我们在吸气时可给予一个较高的IPAP作为压力支持通气，从而帮助患者克制气道阻力和增加肺泡通气量，也能改善气体在肺内分布不均的状况，改善肺的通气/血流比例，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔气量，但IPAP不能大于30H2，以防止低血压及胃肠胀气等不良反响的发生。呼气时也给予一定的EPAP，相当于正压的作用，可以对抗内源性呼气末正压，减少呼吸功耗，阻止细支气管陷闭，改善了弥散功能，使肺泡内2有效排出，从而到达进步Pa2的目的。本组30例PD并发重度呼吸衰竭伴意识障碍患者，按常规均需气管插管行有创机械通气，其中26例经NIPPV治疗224h后意识状态好转，呼吸心率频次下降，Pa2明显下降，PH值随Pa2下降而明显升高，Pa2明显升高，有效率达86.67%，仅4例需气管插管，获得了满意的疗效，且所出现的并发症经处理后均能改善。因此，我们认为双程度正压通气对有选择的PD急性加重并重度呼吸衰竭伴意识障碍患者的疗效仍然确切，但应准确掌握无创呼吸机的操作方法，合理地调整各种参数，PD患者存在气道陷闭和肺过度