2021-2022学年第二学期天生向阳小学学生心理健康状况普查

1、2021-2022学年第二学期天生向阳小学学生心理健康状况普查第一部分：基本信息学生姓名： 填空题 *_学生性别： 单选题 *男女学生年龄： 填空题 *_班级： 填空题 *_填表人： 填空题 *_填表人与学生关系： 填空题 *_填表日期 填空题 *_父亲学历 单选题 *中专及以下高中大专本科硕士及以上父亲职业： 填空题 *_母亲学历： 单选题 *中专及以下高中大专本科硕士及以上母亲职业： 填空题 *_第二部分：请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察和了解情况，在“没有、偶尔、经常”中选择一个您认为对应题目的选项。A1.不能正确认识字母或拼读音节。 单选题 *没有偶尔经常A2

2、.不能正确辨认汉字。 单选题 *没有偶尔经常A3.不懂得数的大小和序列关系。 单选题 *没有偶尔经常A4.计算困难。 单选题 *没有偶尔经常A5.绘画时定位不准，涂色不合规范。 单选题 *没有偶尔经常A6.图画作品中前后、左右位置颠倒的现象。 单选题 *没有偶尔经常A7.一提学习即心烦意乱。 单选题 *没有偶尔经常A8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。 单选题 *没有偶尔经常A9.不能按时交作业或作业质量差。 单选题 *没有偶尔经常A10.考试不及格。 单选题 *没有偶尔经常B11.遇到一点小事也担忧。 单选题 *没有偶尔经常B12.心神不定，坐立不安。 单选题 *没有偶尔经常B13.

3、食欲不振，心慌气促。 单选题 *没有偶尔经常B14.头痛，失眠，汗多，尿频。 单选题 *没有偶尔经常B15.害怕上学，多方逃避。 单选题 *没有偶尔经常B16.不敢独自出家门。 单选题 *没有偶尔经常B17.一人独处时恐慌害怕。 单选题 *没有偶尔经常B18.无缘无故地闷闷不乐。 单选题 *没有偶尔经常B19.精力下降，活动减少。 单选题 *没有偶尔经常B20.受到重大刺激不激动、不流泪。 单选题 *没有偶尔经常C21.心胸窄，猜疑。 单选题 *没有偶尔经常C22.依赖他人。 单选题 *没有偶尔经常C23.妒忌他人。 单选题 *没有偶尔经常C24.胆怯，害羞。 单选题 *没有偶尔经常C25.自

4、卑，自责。 单选题 *没有偶尔经常C26.遇事犹豫不决。 单选题 *没有偶尔经常C27.固执，任性。 单选题 *没有偶尔经常C28.容易发火。 单选题 *没有偶尔经常C29.孤僻，不合群。 单选题 *没有偶尔经常C30.与人对立。 单选题 *没有偶尔经常D31.交新朋友困难。 单选题 *没有偶尔经常D32.在集体场合适应困难。 单选题 *没有偶尔经常D33.自我中心，不遵守集体规则。 单选题 *没有偶尔经常D34.不能融洽地与同学相处。 单选题 *没有偶尔经常D35.与教师或家长发生冲突。 单选题 *没有偶尔经常D36.被别人误解后耿耿于怀。 单选题 *没有偶尔经常D37.不能和常人一样与异性

5、交往。 单选题 *没有偶尔经常D38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。 单选题 *没有偶尔经常D39.容易闯祸。 单选题 *没有偶尔经常D40.面对新环境（迁居、转学等）适应困难。 单选题 *没有偶尔经常E41.骂人。 单选题 *没有偶尔经常E42.搞恶作剧。 单选题 *没有偶尔经常E43.起哄，无理取闹。 单选题 *没有偶尔经常E44.打架斗殴。 单选题 *没有偶尔经常E45.故意破坏。 单选题 *没有偶尔经常E46.考试作弊。 单选题 *没有偶尔经常E47.说谎。 单选题 *没有偶尔经常E48.偷窃。 单选题 *没有偶尔经常E49.逃学。 单选题 *没有偶尔经常E50.离家出走。 单选题 *

6、没有偶尔经常F51.习惯性眨眼。 单选题 *没有偶尔经常F52.习惯性努嘴或皱额。 单选题 *没有偶尔经常F53.习惯性努嘴或嗅鼻. 单选题 *没有偶尔经常F54.习惯性点头或摇头。 单选题 *没有偶尔经常F55.习惯性吞咽或打嗝。 单选题 *没有偶尔经常F56.习惯性咳嗽。 单选题 *没有偶尔经常F57.习惯性耸肩。 单选题 *没有偶尔经常F58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。 单选题 *没有偶尔经常F59.咬指甲。 单选题 *没有偶尔经常F60.吸烟或饮酒。 单选题 *没有偶尔经常G61.反复数课本或其他图书上人物的数目。 单选题 *没有偶尔经常G62.反复检查作业是否做对了。 单选题 *

7、没有偶尔经常G63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。 单选题 *没有偶尔经常G64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟。 单选题 *没有偶尔经常G65.注意力不集中，做事有头无尾。 单选题 *没有偶尔经常G66.上课时小动作多，干扰他人。 单选题 *没有偶尔经常G67.不分场合，特别好动。 单选题 *没有偶尔经常G68.做作业时边做边玩。 单选题 *没有偶尔经常G69.好冲动，行动鲁莽。 单选题 *没有偶尔经常G70.不知危险，好伤人或自伤。 单选题 *没有偶尔经常H71.尿床。 单选题 *没有偶尔经常H72.口吃。 单选题 *没有偶尔经常H73.入睡困难。 单选题 *没有偶尔经常H7

8、4.好沉默不语，甚至长时间一言不发。 单选题 *没有偶尔经常H75.睡觉不稳，好讲梦话。 单选题 *没有偶尔经常H76.睡觉时好磨牙。 单选题 *没有偶尔经常H77.睡觉时突然哭喊、惊叫。 单选题 *没有偶尔经常H78.睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。 单选题 *没有偶尔经常H79.厌食、限食或拒食。 单选题 *没有偶尔经常H80.身体无病却反复呕吐。 单选题 *没有偶尔经常第三部分：本部分旨在了解你与孩子的亲子沟通状况。请判断你当前的情况在多大程度上符合下列描述。在“完全不符合、比较不符合、不确定、比较符合、完全符合”中选择符合实际情况的选项。1.孩子成绩不理想的时候我总是鼓励孩子并帮他

9、找出原因。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合2.理解孩子的想法是件很容易的事情。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合3.和孩子聊天时总是觉得时间过得很愉快。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合4.当我和孩子发生矛盾时我能察觉到他情绪的变化。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合5.当我观察到孩子有烦恼的时候，我会设法与孩子交流。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合6.我喜欢和孩子在吃饭时聊天。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合7.孩子不开心的时候，我会等到他们心情好了再去和他们谈。 单

10、选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合8.当我需要建议的时候我时常也会和孩子商量。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合9.我每隔一段时间总会想和孩子聊天。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合10.家里的一些重要决策我们会让孩子知道或者征求孩子的意见。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合11.我很满意现在和孩子交流的方式。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合12.我觉得经常和孩子聊天是件很开心的事情。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合13.我总是能发现孩子情绪的异样，并选择相关的话题和他聊天。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合14.我乐于和孩子聊天分享我的快乐或者悲伤。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合15.谈话时一般都是顺着孩子讲他感兴趣的话题。 单选题 *完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合16.当孩子不开心的时候我会设法去安慰孩子。