病例讨论(13-11-9)课件

1、病例(bngl)讨论 心内第一页，共七十五页。一、病例(bngl)介绍 患者(hunzh)，某某，女性，56岁间断胸痛9年，加重1天。第二页，共七十五页。一、病例(bngl)介绍 病史(bn sh)患者(hunzh)，某某，女性，56岁间断胸痛9年，加重1天入院前9年无明显诱因出现左侧胸部疼痛，呈闷痛，持续数分钟后能自行缓解入院前1天再发左侧胸部疼痛伴咽部紧缩感、肩部和后背部疼痛，无大汗2010年于外院行冠脉CT检查示冠状动脉未见异常第三页，共七十五页。一、病例(bngl)介绍 体格检查T36.5，P83/分，R18/分，BP120/80mmHg神清，精神可，左胸肋间均无压痛，局部(jb)皮肤

2、完整，无红肿。心界不大，心音(xnyn)可，律齐，率83次/分，未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿生理反射存在，病理征未引出。颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。第四页，共七十五页。 高血压病史10余年,血压最高180/90mmHg，平素服用(f yn)缬沙坦胶囊1粒1/日，血压控制可糖尿病病史2年余，皮下注射利拉鲁肽治疗，血糖控 制理想。 1998年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术治疗。既往(j wn)史第五页，共七十五页。血常规：WBC9.6109/L， N77.30% ，Hb124g/L， M63%;心肌(xnj)酶：CK:140U/L，CK-MB:14U/L，L

3、DH:249U/L，TnI0.01ng/ml;肾功能：，Cr 50.7umol/L; 血 糖： 7.8mmol/L；电解质： K+3.82mmol/L ，Na+138.9mmol/L，Cl-105.3mmol/L ， Ca2.21mmol/L，P2.82mmol/L ;血淀粉酶：64U/L实验室检查(jinch)血常规WBC9.6109/LN77.30% Hb124g/LM63%心肌酶CK:140U/LCK-MB:14U/LLDH:249U/LTnI0.01ng/ml肾功能BUN5.30mmol/LCr 50.7umol/L血 糖 7.8mmol/L电解质K+3.82mmol/L Na+138

4、.9mmol/Ca2.21mmol/LP2.82mmol/L 血淀粉酶64U/L第六页，共七十五页。北京大学人民医院“胸痛(xin tn)中心”2010-6-17在京宣布成立第七页，共七十五页。初步(chb)诊断 1.冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能级（NYHA分级） 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病第八页，共七十五页。入院(r yun)治疗心绞痛单硝酸异山梨酯和红花黄色素扩张冠脉血管硫酸氢氯吡格雷和奥扎格雷钠抗血小板聚集上感喜炎平抗病毒头孢呋辛钠抗感染合并症缬沙坦降压利拉鲁肽降糖，改善微循环第九页，共七十五页。病情(bngqng)进展

5、当天20:00出现头痛伴体温升高(shn o)，最高达37.7，急查血常规示：WBC 9.61012/L, N 77.30，hsCRP 6.53mg/L，给予对乙酰氨基酚口服对症处理。22:21因诉胸痛，给予硝酸甘油1片舌下含服，胸痛有所好转，但平躺后即可诱发。当天夜间间断胸痛伴胸闷，体温逐渐降至36.5，心电监护示：窦律，72-78次/分，血氧饱和度99-100,无ST-T改变。8月14日第十页，共七十五页。病情(bngqng)进展第二天晨起体温37.5，仍感头痛，体温最高38，考虑上呼吸道感染。上午(shngw)9:30再发左侧胸痛，伴出汗，呈闷痛，有压迫感，给予盐酸布桂嗪100mg肌注。

6、上午胸部CT检查：平扫未见异常。下午16:40再发胸痛，口服依托度酸缓释片。治疗变化：给予头孢呋辛钠抗感染，改为注射用益气复脉静点。8月15日第十一页，共七十五页。病情(bngqng)进展第三天晨起体温降至36.5，无头痛；上午9:30再发左侧胸痛，伴出汗，呈闷痛，有压迫感，给予(jy)盐酸布桂嗪100mg肌注；立即胸部CT检查：平扫未见异常；复查心电图未见明显异常；治疗变化：奥美拉唑抑制胃酸分泌和喜炎平抗病毒治疗，辅以劳拉西泮抗焦虑治疗。8月16日第十二页，共七十五页。病情(bngqng)进展8月17日体温正常，仍感头痛，呈搏动性；下午14:20再发左侧胸痛，程度(chngd)较前减轻，给予

7、盐酸布桂嗪100mg肌注；至下午17:00胸痛有所好转，但仍略感胸痛，给予对乙酰氨基酚1片口服；复查血常规：WBC 9.1012/L,N 75.71，CRP 7.8mg/dL。治疗变化：停硝酸脂类药物，天麻素止痛；8月17日第十三页，共七十五页。病情(bngqng)进展8月18日，胸痛较前有所好转。8月19日，无发热(f r)，无头痛，胸痛明显好转。8月20日，行上消化道造影，未见明显异常。8月21日，人类白细胞抗原（HLA-B27)阴性。治疗：19日停液观察，此后口服抗血小板聚集和降压药物并辅以抗焦虑药物治疗。8月22日：好转出院。18日-22日第十四页，共七十五页。病例(bngl)介绍甲状

8、腺超声：双侧甲状腺多发(du f)实性结节结节性甲状腺肿心脏超声示：三尖瓣和肺动脉瓣轻度(qn d)反流，心脏结构和功能未见明显异常。辅助检查 心电图示：窦律，率76次/分，无ST-T改变腹部超声示：脂肪肝第十五页，共七十五页。 转归共住院8天； 8月22日出院(ch yun)；出院后未再有胸痛发作第十六页，共七十五页。讨论(toln)目的是否缺血心源性？非心源性？发作缓急急性?慢性?第十七页，共七十五页。讨论(toln)目的问题(wnt)二诊断(zhndun)？诊断思路？第十八页，共七十五页。病例特点(tdin)小结典型的左侧胸痛，伴咽部紧缩感具备冠心病的多项高危因素，但冠脉CT正常心肌标志

9、物和各项生化以及影像学检查均正常第十九页，共七十五页。病例(bngl)特点小结顽固的胸痛，经扩张冠脉血管治疗效果欠佳。反复的胸痛，伴胸闷，且平卧后症状明显加重。胸痛在一般治疗上辅以抑制胃酸分泌和抗焦虑治疗后，症状明显好转。第二十页，共七十五页。修订(xidng)诊断1.心脏X综合征2.前胸壁综合征?3.返流性食管炎？4.高血压病3级（很高危(o wi)）5.2型糖尿病6.急性上呼吸道感染7.血管性头痛8.结节性甲状腺肿第二十一页，共七十五页。讨论(toln)第二十二页，共七十五页。 胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体(qt)其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定

10、与疾病的部位和严重程度相一致。定 义第二十三页，共七十五页。胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生(chnshng)剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。胸痛的解剖生理(shngl)基础（一）第二十四页，共七十五页。胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，是由T2T12脊神经传导。胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛。食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。膈肌痛觉的传导，中心部分

11、(b fen)由膈神经传导，而周边部分由脊神经传导。胸痛的解剖生理(shngl)基础（二）第二十五页，共七十五页。发病(f bng)机制 各种( zhn)刺激因子炎症(ynzhng)肌张力改变内脏膨胀机械压迫缺氧异物刺激化学刺激组织损伤肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管，支气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维胸痛第二十六页，共七十五页。胸痛(xin tn)的病因-胸痛的分类心血管系统(xtng)疾病冠心病、心绞痛：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎动脉(dngmi)夹层动脉(dngmi)瘤第二十七页，共七十五页。胸痛的病因(bngyn)-胸痛的分类肺 脏 疾 病自发性气胸

12、(q xin)：肺栓塞：肺炎肺癌第二十八页，共七十五页。胸痛的病因(bngyn)-胸痛的分类胸 膜疾病(jbng)胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变第二十九页，共七十五页。胸痛(xin tn)的病因-胸痛的分类胸 壁 疾 病肋软骨炎胸壁神经病变第三十页，共七十五页。胸痛(xin tn)的病因-胸痛的分类精神(jngshn)疾 病焦虑、抑郁(yy)、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。第三十一页，共七十五页。胸痛的病因(bngyn)-胸痛的分类消化系统(xiohu xtng)疾 病胃食管(shgun)反流病溃疡食道肌肉痉挛胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛第三十

13、二页，共七十五页。胸痛的病因(bngyn)-胸痛的分类肌肉(jru)骨骼疾 病胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成(zo chn)疼痛。第三十三页，共七十五页。第三十四页，共七十五页。胸痛部位和放射部位疼痛性质疼痛时限(shxin)诱发和缓解因素伴随症状和体征临床表现第三十五页，共七十五页。几种常见(chn jin)胸痛的特征疾病疼痛程度牵涉痛伴随症状与体位、进食与劳累胸触痛硝酸甘油急性冠脉综合症严重有大汗淋漓、恐惧感无关有关无有缓解主动脉夹层严重有晕厥、大汗淋漓、濒死感无关无关无无肺栓塞严重无晕厥、呼吸困难、大汗淋漓无关无关无无气胸中等无呼吸困难卧位患侧加重无关无

14、无食道痉挛中等有烧心、恶心、呕吐进食时候仰卧加重加重无有缓解心包炎一般无呼吸困难、发热体位影响疼痛程度有关无无胸膜炎一般无咳嗽、气短、发热咳嗽加重无关无无胆囊、胰腺炎一般有腹痛（有压痛）、恶心、呕吐、发热有关无关无无肋骨软骨炎一般无无有关无关明显无带状疱疹早期中等无皮疹、发热无无关局部异物感无抑郁症一般不明确过度换气无无关无无第三十六页，共七十五页。心电图X线、CT、MRI检查超声波检查放射性核素检查血液检查血管(xugun)造影检查辅助(fzh)检查第三十七页，共七十五页。基本思路 A 筛选(shixun)可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用第三十八页，共七

15、十五页。判断(pndun)胸痛的性质确定(qudng)胸痛的部位寻找(xnzho)胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断思维判断胸痛的性质确定胸痛的部位第三十九页，共七十五页。 GRACE研究(ynji)14个国家、95家医院(yyun)入选“ACS ”患者11540例： STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3%第四十页，共七十五页。胸痛诊断流程(lichng)-ESC 2012指南第四十一页，共七十五页。胸痛询问(xnwn)的清单疼痛的部位和放射；疼痛的性质(xngzh)；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因

16、素；疼痛的伴随症状；第四十二页，共七十五页。1.发病年龄2.发病缓急，严重程度。3.胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性质。5.胸痛频度、持续时间、何时发生。6.胸痛诱发或加重因素(yn s)。7.疼痛缓解因素8.是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。9.有无伴随症状10.有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症11.其他疾病史12.是否服用兴奋剂13.需要注意的特殊人群第四十三页，共七十五页。1.是心源性胸痛(xin tn)还是非心源性胸痛(xin tn)心源性胸痛（缺血性）非心源性胸痛（非缺血性）疼痛性质缩窄性、压榨性、烧灼性、沉重性隐痛性刀割样、锐痛、刺痛猛戳性，随呼吸

17、加重疼痛部位胸骨后前胸部正中、前部双肩、双臂、前臂、手指颈、颌、牙齿肩胛间区左乳房下区左半胸诱发因素运动、兴奋其他形式的应激寒冷气候餐后运动后疼痛由特殊的身体动作诱发第四十四页，共七十五页。2.是急性胸痛(xin tn)还是慢性胸痛(xin tn)急性胸痛：多起病较急，患者可明确讲清胸 痛开始(kish)的时间，如心绞痛、 急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。慢性胸痛：开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。第四十五页，共七十五页。3.病情是否(sh fu)危重 胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。如果出现以下(y

18、xi)这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克.第四十六页，共七十五页。4.胸痛(xin tn)是否为功能性改变焦虑症的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。过度换气综合症也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。心脏神经官能症所致(su zh)胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。第四十七页，共七十五页。发 病 年 龄 青少年发病(f bng)：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心

19、肌炎等；中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。 第四十八页，共七十五页。疼痛发生(fshng)部位心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、 纵隔疾病一侧胸痛(xin tn)：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；后背痛：多见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。 第四十九页，共七十五页。疼 痛 性 质持续性痛阵发性发作性疼痛刀割样、针刺(zhn c)样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛第五十页，共七十五页。发 病 缓 急骤然起病：-见于

20、夹层动脉瘤、气胸、胸外伤(wishng)等；突然起病：-见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管 破裂；慢性起病： -见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。 第五十一页，共七十五页。疼痛(tngtng)的时限瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分钟：心绞痛；10至30分钟：不稳定心绞痛；30分钟或持续(chx)数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；第五十二页，共七十五页。发病诱因(yuyn)及缓解因素 劳累、饮食(ynsh)、情绪激动诱发：-多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关：-多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；第五十三页，共七十五页

21、。发病(f bng)诱因及缓解因素 吞咽(tn yn)诱发： -多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻： -多见于心脏神经症；第五十四页，共七十五页。发病诱因(yuyn)及缓解因素 休息(xi xi)和含服硝酸甘油减轻： -见于心绞痛；转动身体疼痛加剧： -见于脊神经后根疾病所致。第五十五页，共七十五页。伴 随 症 状胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克(xik)： -见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破 裂或肺栓塞；胸痛伴咳血： -见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热： -见于肺炎、胸膜炎、心包炎；第五十六页，共七十五页。伴 随 症 状胸痛伴呼吸困难： -提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓 塞、大叶性

22、肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难： -见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑(jiol)或抑郁： -功能性胸痛。第五十七页，共七十五页。急性胸痛辅助(fzh)检查的顺序心电图CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血气分析电解质放射检查二维超声彩色多普勒第五十八页，共七十五页。心绞痛累及(lij)部位第五十九页，共七十五页。胸痛部位和相关(xinggun)疾病第六十页，共七十五页。判断(pndun)胸痛的性质确定(qudng)胸痛的部位寻找(xnzho)胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断思维判断胸痛的性质确定胸痛的部位第六十一页，共七十五页。急性胸痛(xin tn)的诊断流程：胸部的症

23、状： 严重程度 持续时间 部位 牵涉痛 随体位(t wi)/运动改变 受进食/饮水影响 硝酸甘油有效肌肉(jru)骨骼皮肤内脏痛心源性AMIACS心肌炎心肌病心包炎肺胃肠道主动脉纵隔精神因素非心源性非缺血缺血体表痛第六十二页，共七十五页。急性胸痛(xin tn)的具体处理流程：首先判断病情严重性，对生命体征不稳定 的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理。对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。进行有针对性的辅助检查。在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗；对急性气胸病人尽快予以(yy)抽气或引流等。对不能明确病因的

24、病人，留院观察一段时间，一般建议6个小时左右。第六十三页，共七十五页。几种重要(zhngyo)的急性胸痛的诊断分析要点第六十四页，共七十五页。胸骨后及心前区急性疼痛有冠心病史。胸骨(xingg)后疼痛，呈压榨性闷痛，持续3-15分钟。含服硝酸甘油疼痛缓解。 有冠心病史。胸骨后剧烈疼痛，持续时间20分钟，严重者有濒死(bn s)感。含服硝酸甘油不缓解。心电图至少临近两个导联有ST段抬高0.2mv或有病理性Q波。心肌酶升高。有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂(s li)样刀割样，有休克表现，但血压不降低，面色苍白、大汗，止痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、呕吐、黑便等。突然出现主动脉瓣关闭不

25、全的杂音，或肢体动脉搏动消失。有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。突发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，咯血、晕厥、休克。肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。第二心音亢进。心电图检查、心肌酶谱检查、肌钙蛋白检查胸CTMRI超声心动图心电图检查、胸CT放射性核素肺扫描心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层肺栓塞第六十五页，共七十五页。其他部位的急性疼痛突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。患侧胸部饱满，呼吸运动(yndng)减弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听诊患侧呼吸音低。诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、呕吐。突然发作中上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼痛，阵发加重并向后腰背部放射。病情严重

26、者可有休克、胸膜炎、麻痹(mb)性肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳痛。皮肤巩膜可有黄染。常在进食脂肪过多或饱餐后发病，突发性上腹或右腹痛(f tn)，疼痛呈持续性，刀割样钝痛，阵发性加剧，可向右肩或右肩胛下放射。伴有发热、恶心呕吐、右上腹压痛或腹肌紧张、墨非氏征阳性。 腹部B超 胸片检查化验血、尿淀粉酶，血糖及胰腺CT检查自发性气胸急性胰腺炎急性胆囊炎第六十六页，共七十五页。患者家庭医生急诊(jzhn)调度中心急救车救护医院胸痛(xin tn)“快速通道” 5个关键部分第六十七页，共七十五页。胸痛“快速通道” 5个关键(gunjin)部分患者：开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始(kis

27、h)灌注越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。胸痛“快速通道” 5个关键(gunjin)部分（一）第六十八页，共七十五页。胸痛“快速通道” 5个关键(gunjin)部分家庭医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施如果患者不能在30内到达医院(yyun)，有必要进行院前的溶栓。胸痛“快速通道