凝血机制监测与止血药物

1、凝血机制与止血药品第1页凝血机制监测止血药品应用12第2页凝血抗凝 血管壁 血小板 凝血系统 纤溶系统正常出凝血状态纤溶第3页 TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系统纤溶系统第4页血管损伤激活血小板（粘附 聚集 释放）血管收缩血管内皮下组织凝血系统激活血小板止血栓纤维蛋白网形成早期止血二期止血第5页血管壁作用血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血神经反射内皮素 血管担心素vWF第6页 TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系统纤溶

2、系统第7页血小板作用 血管受损 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT释放(5-HT ADP) 血管 加速 (） 加速a 使纤维蛋白 收缩 聚集 形成 网收缩第8页惯用筛选试验CRP毛细血管抵抗力试验血小板计数出血时间血块收缩试验PLTBTCRT第9页毛细血管抵抗力试验（CRT）：又称毛细血管脆性试验或束臂试验。CRT是在手臂局部加压，使静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，检验一定范围内新出现出血点数目来预计血管壁完整性及脆性。参考范围：正常人10出血点（阴性），10个出血点为阳性。阳性意义：说明毛细血管脆性增加。常见疾病：遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、坏血病等。毛细血管抵抗力试验

3、（CRT）第10页出血时间（BT）出血时间（BT）：一定条件下，人为刺破皮肤后，血液从自然流出到自然停顿所需时间。这是反应毛细血管壁和血小板止血功效惯用筛选试验。参考范围：14分钟。临床意义:1BT延长： (1)血小板数量异常，如原发性血小板降低性紫癜、血栓性血小板降低性紫癜、原发性血小板增多症等。 (2)血小板功效缺点不能发挥正常止血作用，如先天性血小板无力症等。 (3)血管性假血友病因子(vWF)缺乏，影响血小板粘附和聚集，如血管性假血友病(vWD)。 (4)毛细血管壁结构和功效异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症等。2BT缩短：主要见于高凝状态，如妊娠高血压综合症、心肌梗死、脑血管病变及D

4、IC高凝期等。第11页血块收缩试验（CRT）血块收缩试验（CRT）：血液凝固后，血凝块发生收缩所需时间，这主要与血小板数量、质量、功效相关，是反应血小板血栓收缩蛋白功效试验。参考范围： 1.全血法：1/21h开始收缩，24h完全收缩。 血清量(ml)100% 2.定量法：血块收缩率(%) = 。 全血量(ml)血浆比积 参考值：48%64%。临床意义：全血血块收缩不佳或完全不收缩：见于血小板无力症、血小板降低性紫癜、血小板增多症、严重凝血因子缺乏、低（无）纤维蛋白血症、纤维蛋白原增多症、异常球蛋白血症等血块收缩过分：见于先天性凝血因子缺乏症、严重贫血、有原因不明第12页 TEXT血管壁TEXT

5、TEXTTEXTTEXT血小板凝血系统纤溶系统第13页 IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+ 正常凝血过程（瀑布学说） PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性路径血管损伤内皮下组织暴露带负电荷胶原纤维HMWK KXII XIIa外源性路径组织损伤释放组织因子（III）XI XIaIIa、IXa XIIa、K IX IXa VIIa VIIXIIIXIIIa 参加因子：X Xa VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VIICa2+、PF

6、3Ca2+IIaHMWKPK K凝血酶原复合物生成阶段凝血酶生成阶段 纤维蛋白生成阶段第14页血管破裂胶原暴露XIIXIIXXVIIIVIIVIIIIIICa2+XIIaXIaIXaXaXCa2+Ca2+IIaIa交联纤维蛋白 内源性凝血路径 外源性凝血路径XIIIXIIIa正常凝血过程（简化）第15页12119 83 710 521内外正常凝血过程（简化）第16页 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK

7、高分子量激肽原当前公认凝血因子共14个，按罗马字命名有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，全部因子都处于无活性状态凝血因子第17页12119 83 710 521内外444正常凝血过程（简化）第18页惯用筛选试验APTT活化部分凝血酶时间纤维蛋白原含量凝血酶原时间凝血酶时间FgPTTT第19页APTT是反应内源性凝血路径中VIII、IX、XI、XII因子水平试验。参考范围：28-43.5秒以超出正常对照10秒以上为有病

8、理意义白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间血浆37条件下，以白陶土激活，以脑磷脂代替血小板第三因子，在Ca2+参加下，观察血浆凝固所需时间。第20页APTT临床意义APTT 延长缩短、和因子缺乏APTT、V、X缺乏继发纤溶、凝血因子抑制物血液呈高凝状态DIC早期血栓性疾病APTT临床意义第21页凝血酶原时间PT 反应外源性凝血路径中II、VII、V、 、 X因子水平试验。参考范围：11-15s较正常对照组延长3秒以上有临床意义。凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+将组织凝血活酶（含组织因子和脂质）和钙离子，加到枸橼酸抗凝血浆中，在37保温测定血浆凝固时间。第22

9、页PT临床意义PT 延长缩短I、II、V、X、VII因子缺乏PTDIC后期凝血因子消耗口服抗凝药DIC早期高凝状态血栓性疾病口服避孕药PT临床意义第23页凝血酶时间TT血浆凝固时间标准凝血酶反应共同路径是否存在抗凝或纤溶亢进参考范围：14-21秒以超出正常对照3秒以上为有病理意义第24页TT延长血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB降低时TT延长)，异常抗凝物质增多。TT缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无尤其临床意义TT临床意义TT延长血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB降低时TT延长)，异

10、常抗凝物质增多。TT延长血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB降低时TT延长)，异常抗凝物质增多。TT延长TT延长血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB降低时TT延长)，异常抗凝物质增多。TT缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无尤其临床意义TT延长血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB降低时TT延长)，异常抗凝物质增多。TT缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无尤其临床意义第25页血浆纤维蛋白原测定 Fg降低： 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原

11、发性Fg降低、原发纤溶2DIC晚期（消耗过多）3严重肝病（生成少）增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期参考范围：2-4g/L 临床意义： 第26页 TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系统纤溶系统第27页正常出凝血状态凝 血抗 凝纤 溶第28页纤溶：血液凝固过程中形成纤维蛋白（原）被分解液化过程。纤溶系统：参加纤维蛋白（原）溶解过程中一系列化学物质。概念第29页 纤溶过程纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原抑制物凝血因子纤维蛋白纤维蛋白原+-纤溶酶原降解降解降解第30页 纤溶亢进特征皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血 以渗血为特征

12、，难于止血，尤其损伤部位血凝块易溶解，反抗纤溶药有效 多为取得性（由组织创伤或手术、挤压造成）纤溶亢进第31页优球蛋白溶解时间（ELT）1D-二聚体测定（DD） 纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs） 惯用筛选试验纤溶亢进第32页纤维蛋白（原）降解产物（FDP）纤维蛋白（原）降解产物（FDP）:在纤溶酶作用下，纤维蛋白(原) 降解产生不一样分子量碎片。 参考范围： 0-5ug/mL。临床意义：主要反应纤维蛋白溶解功效。增高见于：a)原发性纤维蛋白溶解功效亢进；b)继发性纤维蛋白溶解功效亢进：高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等；c)血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死

13、、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）；d)白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。第33页血浆D-二聚体（D-D）D-二聚体（DD）：纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生一个特异性降解产物。起源于纤溶酶溶解交联纤维蛋白凝块。 参考范围：0-1.35ug/ml临床意义：增高：（1）继发性纤维蛋白溶解功效亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。 （2）只要机体血管内有活化血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，如：心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥散性血管内凝血、感染及组织坏死等均可造成D-二

14、聚体升高。尤其对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引发凝血异常而造成D-二聚体升高。第34页原发性纤溶亢进：FDP继发性纤溶亢进：FDP 、D-D FDP：降解纤维蛋白原D-D：降解纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后形成纤维蛋白凝块原发性纤溶：各种原因引发纤溶酶亢进，纤维蛋白原还没有转化为纤维蛋白即被降解。继发性纤溶：凝血酶亢进继发纤溶酶亢进，必定先有血栓行成，纤维蛋白降解原发性纤溶与继发性纤溶判别第35页优球蛋白溶解时间（ELT）优球蛋白溶解时间（ELT）:在特定条件下观察凝血块完全溶解时间，是判断纤溶系统活性筛选试验。参考范围：加钙法：887-170.0mim 加酶法：984216.6m

15、in临床意义：1ELT延长：(1)血栓前状态和血栓性疾病时，血液纤溶活性减弱，如DIC高凝期、心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、妊娠高血压症、深静脉血栓形成、肾病综合征等。(2)应用抗纤溶药品。2ELT缩短：若血凝块在70min内完全溶解，表明血液纤溶活性增强，主要见于原发性纤溶亢进症、DIC晚期等。普通采集平静状态下空腹静脉血。 第36页凝血机制监测止血药品应用12第37页止血药分类：依据作用位点血管收缩血小板聚集开启凝血出血减慢血小板血栓二期止血栓血管 血小板 凝血 纤溶抑制纤溶止血栓溶解减慢第38页惯用止血药分类止血药品作用于血管壁作用于血小板作用于凝血过程抗纤维蛋白溶解中成药局部止

16、血药第39页作用于血管酚磺乙胺（止血敏、止血定）卡巴克洛（安络血）垂体后叶素第40页1、作用于血管药品70%止血敏酚磺乙胺（止血敏、止血定)：预防和治疗外科手术出血、血小板降低性紫癜引发出血禁忌症：尚不明确降低毛细血管通透性增强毛细血管抵抗力促血小板释放凝血活性物质增强血小板聚集及粘附第41页1、作用于血管药品卡巴克洛(安络血):适合用于因毛细血管损伤及通透性增加所致出血，如特发性血小板降低性紫癜、鼻衄、视网膜出血、咯血、血尿、痔疮及子宫出血等，对大量出血及动脉出血疗效差。作用机理：降低毛细血管通透性；增强受损毛细血管端回缩；增强毛细血管对损伤抵抗力。禁忌症：对水杨酸过敏者禁用，有癫痫及精神病

17、史者慎用。肾上腺素氧化产物-肾上腺色素缩氨脲水杨酸盐可降低抗精神药品作用，二者适用可使精神病恶化第42页1、作用于血管药品垂体后叶素：由猪、羊、牛等动物脑垂体中提取，内含催产素和加压素（抗利尿激素）作用及机理：催产素子宫平滑肌收缩产后止血，产后子宫复旧不全；能促进宫缩，用于引产； 加压素收缩小动脉及毛细血管，内脏血管（肺、肝、食管胃底），可降低门静脉压和肺循环压力肺出血、食管及胃底静脉曲张破裂出血禁忌征：妊娠期高血压疾病、高血压、动脉硬化、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病；凡胎位不正、骨盆过窄、产道妨碍及有剖宫史等妊娠期妇女；对本品过敏或有过敏史者。 第43页作用于血小板酚磺乙胺（止血定、止血敏

18、）成份血-血小板第44页2、作用于血小板药品70%止血敏酚磺乙胺（止血敏)：预防和治疗外科手术出血、血小板降低性紫癜引发出血降低毛细血管通透性增强毛细血管抵抗力促血小板释放凝血活性物质增强血小板聚集及粘附第45页成份血（血小板）：用于血小板数量降低或功效异常所致出血，如：骨髓增生异常综合征、急性白血病维持治疗、免疫性血小板降低症有主要脏器出血、血小板无力症等。禁忌症：血栓性血小板降低性紫癜、肝素诱导血小板降低症HIT2、作用于血小板药品第46页 作用于凝血过程凝血酶、血凝酶、维生素K、血浆、冷沉淀第47页 3、作用于凝血过程药品冷沉淀凝血酶Vit K凝血酶原复合物血凝酶血浆 含凝血因子、 激活

19、凝血酶原生成凝血酶第48页3、作用于凝血过程药品凝血酶：从猪、牛血中提取，同人血中凝血酶含有相同作用；局部止血速度快；用于毛细血管、小血管及实质脏器局部止血以及凝血机制障碍出血局部止血，如口服用于胃肠道出血或局部出血处涂抹作用机理：降解纤维蛋白原纤维蛋白II单体及多聚体，同时活化凝血因子III 难溶性纤维蛋白，局部应用于创口，使血液凝固而止血注意事项：禁止注射给药（不然引发器官、血管栓塞，造成DIC）第49页 a Ca2+ 磷脂 a凝血酶原凝血酶 Ca2+磷脂 纤维蛋白原难溶性纤维蛋白a磷脂在血管破损处形成红色血栓到达止血8纤维蛋白单体纤维蛋白单体脱A肽脱B肽可溶性纤维蛋白多聚体第50页3、作

20、用于凝血过程药品血凝酶：作用于凝血过程中特定肽键，结构与功效与人类凝血酶相同，称为“类凝血酶”，其中蛇毒“类凝血酶”临床应用最广泛常见药品：尖吻蝮蛇血凝酶（苏灵）、白眉蛇毒血凝酶（邦亭）、巴西矛头蝮蛇血凝酶（立芷雪、巴曲亭）作用机理：降解纤维蛋白原纤维蛋白I单体及多聚体，不活化凝血因子III，不会引发DIC禁忌症：虽无关于血栓报道，为安全，有血栓病史者禁用。 第51页 a Ca2+ 磷脂 a凝血酶原凝血酶 Ca2+磷脂 纤维蛋白原难溶性纤维蛋白a蛇毒“类凝血酶”磷脂在血管破损处形成红色血栓到达止血8纤维蛋白单体纤维蛋白单体脱A肽脱B肽可溶性纤维蛋白多聚体第52页3、作用于凝血过程药品维生素K：用于治疗因梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻及使用香豆素类、水杨酸类药品所致凝血酶原过低引发出