甲状腺疾病规范性诊疗

1、甲 状 腺 疾 病江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训系列讲座第1页甲状腺疾病第2页甲状腺疾病 先天发育异常 单纯甲状腺肿 甲状腺功效异常 甲状腺炎症 甲状腺肿瘤 第3页甲状腺功效异常甲状腺功效亢进症（甲亢）甲状腺功效减退症（甲减）第4页第5页第6页Da Mo, who lived at Shaolin Monastery at the time of Emperor Wu, 500 A.D.Earliest reported Graves ophthalmopathy第7页内容提要诊疗治疗甲亢危象亚临床甲亢妊娠合并甲亢定义概述病因及发病机制临床表现试验室检验第8页甲亢定义任何原因甲

2、状腺激素合成和/或释放增多血中甲状腺激素水平升高代谢紊乱征候群 第9页发病率人群中发病率约为0.51%从新生儿到老年人均可得甲亢病最多见于青年和中年女性第10页病因分类甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢第11页甲亢分类甲状腺性甲亢Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢高功效性甲状腺腺瘤（Plummers disease ）多发性本身免疫性内分泌综合征伴甲亢甲状腺癌（滤泡型腺癌）新生儿甲亢碘甲亢（Iod-Basedow病）TSH受体基因突变致甲亢第12页甲亢分类垂体性甲亢垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢垂体选择性甲状腺激素抵抗综合症伴肿瘤

3、甲亢绒癌或葡萄胎伴甲亢：hCG含有TSH样作用 肺癌或消化系肿瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或TSH样物质第13页甲亢分类卵巢甲状腺肿伴甲亢畸胎瘤、错构瘤等医源性甲亢过量甲状腺激素暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎第14页环境原因+遗传背景抑制性T细胞功效低下细胞因子网络紊乱TSAb生成与TSH受体结合经过cAMP和PLC路径甲状腺激素合成与分泌增加甲亢Graves病因及发病机制第15页甲状素激素增高症群高代谢征候群-怕热多汗、皮肤潮湿心血管系统-心悸、心动过速、心律失常消化系统-多食消瘦、排便次数增多神经精神系统-失眠不安、焦躁易怒肌肉骨骼系统-甲亢肌病、肌无力及肌萎缩等生殖系

4、统-两性生殖能力均下降血液系统-贫血、WBC偏低等内分泌系统-ACTH、F、GH、PRL改变临床表现第16页临床表现甲状腺肿85%左右患者有此症，普通为双侧弥漫性肿大质地偏软，有时伴血管杂音及震颤眼症占25%50%左右可发生于甲亢前、甲亢同时或甲亢治疗过程中恶性突眼占5%左右突眼度与甲亢程度不平行第17页临床表现特殊表现不足粘液性水肿（占5%）甲状腺危象亚临床甲亢 Graves肢端病冷淡型甲亢等第18页血清甲状腺激素测定：TT3、TT4；FT3、FT4血清TSH 检验（超敏）：sTSH甲状腺摄碘率：2h25%，6h35%， 24h60%皮疹、肝损、粒缺、血管炎等手术80%85%10%15%出血

5、、喉返神经麻痹、甲减、甲旁减同位素95%1%2%甲减甲亢三种疗法比较第36页甲亢主要合并症甲状腺危象甲亢心脏病甲状腺眼病慢性甲状腺功效亢进性肌病甲亢合并周期性麻痹甲亢合并妊娠Graves病可同时伴有免疫疾患第37页甲状腺危象 定义甲状腺危象简称甲亢危象，是甲状腺毒症病情极度加重、危及患者生命严重合并症，本病不常见，但死亡率极高第38页甲亢危象普通可占住院甲亢病人数12%伴随医疗技术普及、提升，甲亢患者手术前充分准备，甲亢危象已极少发生 女性显著高于男性，儿童少见，老人多见甲状腺危象-发病特点第39页感染：主要是上呼吸道感染应激：精神极度担心、过分劳累、饥饿不妥停药手术诱发少见原因：放射性碘治疗

6、引发放射性甲状腺炎、甲状腺过分挤压甲状腺危象-诱因第40页大量甲状腺激素释放至循环中血中游离甲状腺激素增加机体对甲状腺激素反应改变肾上腺素能活力增加甲状腺激素在肝中去除降低甲状腺危象-发病机制第41页体温升高：39度以上循环系统：140240bpm中枢神经系统消化系统电解质紊乱 “冷淡型”甲亢危象甲状腺危象-临床特征第42页甲状腺危象试验室检验甲亢危象患者血中甲状腺激素测量结果可不一致测定血中甲状腺激素对甲亢危象诊疗帮助不大第43页抑制TH合成-PTU，200 mg q8h PO或鼻饲 抑制TH释放-碘剂，Lugol碘液510滴 q8h降低周围组织对TH及儿茶酚胺反应- 心得安，20-80mg

7、 q4-6h 拮抗应激-糖皮质激素，氢考50-100mg 静滴 q6h 抑制T4向T3转化-心得安，糖皮质激素，PTU降低血TH浓度-透析去处诱因、对症治疗-吸氧、抗感染、降温（勿用ASP）甲状腺危象-治疗第44页甲状腺危象-预后甲状腺危象死亡率为20%以上治疗成功多在治疗后12天内好转第45页其它特殊类型甲亢亚临床甲亢妊娠期甲亢新生儿甲亢第46页定义TSH降低，FT3、FT4均正常。可无临床表现，或仅有轻微症状和体征病因暂时性亚甲炎、无痛性甲状腺炎、PPT和干扰素或胺碘酮所致甲状腺炎、甲亢ATD治疗恢复期连续性 应用外源性甲状腺激素 、功效自主性甲状腺腺瘤、多结节性甲状腺肿 、初诊GD以及经

8、ATD、放射性碘或手术治疗后甲亢 亚临床甲亢 第47页诊 断确诊前，排除病态甲状腺综合症、中枢性甲减、抑郁症、妊娠或一些药品如儿茶酚胺和糖皮质激素等引发低TSH状态 第48页治 疗普通治疗 -低碘饮食，预防疲劳，防止情绪波动受体阻滞剂 抗甲状腺治疗（掌握适应症）第49页甲亢对妊娠和胎儿影响 对孕妇影响死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象流产、胎盘早剥和感染对胎儿影响新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿（SGA, small-for-gestational-age）未经治疗甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响，有效地控制甲亢能够显著改进妊娠结果 第50页妊娠期甲亢治疗 首选抗甲状腺

9、药品治疗丙基硫氧嘧啶（PTU）、他巴唑（MMI）能够带药哺乳（剂量宜小、监测婴儿甲功）其它治疗手术治疗 受体阻断剂（慎用）碘剂 131I（禁忌使用）治疗监测与目标使用FT4作为指标 TSH水平到达正常第51页甲状腺机能减退第52页定 义甲状腺功效减退症（hypothyroidism）是由各种原因造成低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引发全身性低代谢综合征病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿（myxedema） 第53页甲减患病率 普通人群：0.8-1.0%（女性较男性多见） 新生儿： 17000 青春期甲减发病率降低 成年期患病率上升，随年纪增加而增加第54页甲减分类-依据起病年

10、纪分类呆小症（又称克汀病），功效减退始于胎儿期或新生儿期幼年型甲减，功效减退始于发育期或儿童期成年型甲减，功效减退始于成人期 第55页甲减分类-依据发病原因分类原发性甲减病变缘于甲状腺本身 继发性甲减病变缘于垂体三发性甲减病变缘于下丘脑周围性甲减外周组织对甲状腺激素抵抗第56页地方性呆小症 因母体缺碘，供给胎儿碘不足，以致甲状腺激素合成不足。造成不可逆神经系统损害 散发性呆小症 可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或因为先天性各种酶缺乏，使胎儿甲状腺激素合成发生障碍呆小症（克汀病）病因 第57页幼年型与成年型甲减病因 原发性甲减继发性甲减三发性甲减周围性甲减第58页原发性甲减病因 本身免疫损伤 甲状

11、腺破坏 碘过量 药品抑制 甲状腺激素合成障碍 特发性，可能与甲状腺本身免疫损伤相关 第59页继发性/三发性甲减病因 继发性甲减 由垂体疾病使促甲状腺激素（TSH）分泌降低引发三发性甲减 由下丘脑疾病使TRH分泌降低，造成垂体TSH分泌降低所致第60页周围性甲减病因 少见，多为家族遗传性疾病受体前、受体以及受体后机制甲状腺激素不能发挥正常生物效应第61页甲减临床表现第62页早期：食欲差 少哭闹 嗜睡 自发动作少 皮肤干燥 粗厚 声音嘶哑以后：生长迟缓、反应迟钝、智力低下、呆小症面容（头大、鼻根宽且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率迟缓，体温偏低，脐疝多见，甚至聋哑或精神失常，成年后身高不

12、足一米三呆小症第63页幼年型甲减 幼儿发病者除体格发育迟缓解面容改变不如呆小病显著外，余均和呆小病相同 较大儿童及青春期发病者，则类似成人型甲减，但伴有不一样程度生长阻滞，青春期延迟 第64页成人型甲减低基础代谢率症群 粘液性水肿面容皮肤 精神神经系统 肌肉和关节 心血管系统 呼吸系统 内分泌系统 泌尿系统及水电解质代谢 血液系统 血脂代谢 粘液性水肿昏迷 第65页生化检验 血红蛋白及红细胞降低 血胡萝卜素增高 17-酮类固醇，17-羟皮质类固醇降低 糖耐量试验呈低平曲线，胰岛素反应延迟 基础代谢率降低，常在-35%-45%第66页生化检验胆固醇显著升高，甲状腺性甲减常大于7.8mmol/L(

13、300mg/dl)，而继发性甲减胆固醇正常或降低血清甘油三酯，同型半胱氨酸，磷酸肌酸激酶（CPK），乳酸脱氢酶（LDH）增高第67页其它检验 心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有P-R间期过长及QRS波时限增加心脏超声波检验示心包积液，治疗后可完全恢复必要时做垂体磁共振，以除外下丘脑垂体肿瘤第68页X线检验 成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟）成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶）骨骺与骨干愈合延迟心影于X片上常为弥漫性双侧增大第69页脑电图检验 一些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无a波，表现脑中枢功效障碍 第70页甲状腺激素谱与功效试验血清

14、TSH和甲状腺激素 甲状腺吸131I率常为低平曲线 第71页功效试验-TRH兴奋试验 甲状腺性甲减：基础TSH升高，TRH刺激后TSH升高更显著垂体性甲减：基础TSH正常或偏低，TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反应，表明垂体TSH贮备功效降低下丘脑性甲减：基础TSH正常或偏低，在TRH刺激后TSH升高，并呈延迟反应第72页抗体检测 甲状腺特征性抗体促甲状腺激素受体抗体（TRAb）血清抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)碘转运体（NIS）抗体甲状腺非特异性抗体第73页血清TSH增高，FT4减低，甲状腺性甲减即可诊疗 如血清TSH正常或减低，FT4亦减低，考虑

15、为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH试验来区分甲减诊疗 第74页呆小病症特殊面容应注意和先天性愚呆（伸舌样痴呆称唐氏综合征）判别TSH应列为新生儿常规检测项目应仔细观察婴幼儿生长，发育，面貌，皮肤，饮食，睡眠，大便等各方面情况，必要时作相关试验室检验对疑似而不能确诊病例，可行试验治疗判别诊疗-先天性愚呆第75页判别诊疗-先天性愚呆早期轻症甲减或不经典甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其它原因引发贫血、肾病综合征或特发性水肿相判别蝶鞍增大，应与垂体瘤相判别伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相判别心包积液，需与其它原因心包积液相判别第76页判别比较困难患者有临床甲减征象血清T4浓度增高甲状腺131碘摄率可增高

16、T4、T3疗效不著，提醒受体不敏感周围性甲减判别诊疗 第77页指非甲状腺疾病原因引发伴有低T3综合征 5脱碘酶活性被抑制，外周T4向T3转换降低T4内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加多见于危重病患者T4与TSH大多正常判别诊疗-低T3综合征第78页甲减治疗 第79页呆小症治疗 初生期呆小病最初口服T3 5g每8小时一次及L-甲状腺素钠（L-T4）25g/d3天后，L-T4增加至37.5g/d，6天后T3改至2.5g，每8小时一次在治疗进程中L-T4逐步增至天天50g，而T3逐步减量至停用普通要求在3-4周内将甲状腺功效控制正常第80页首选药品L-甲状腺素钠（L-T4）起始剂量：每日口服25

17、g 每12周增加25g，直到最正确疗效 替换维持剂量：每日维持量为标准体重1.4-1.6g，女性约为75125g/天男性约为125200g/天 成人型甲减治疗 第81页成人型甲减治疗干甲状腺片该药甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，轻易造成高T3血症。另外，此制剂碘含量较高L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3）吸收快速，作用强，作用时间短，普通不常规单独应用 第82页替换治疗注意事项 替换治疗目标是FT4恢复到正常范围上限接收替换治疗剂量患者需每年检测最少两次血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平治疗个体化 从小剂量开始，6-8周复查甲状腺功效而调整剂量提议3-5月将甲状腺功效控制在正

18、常水平第83页粘液性水肿昏迷治疗 补充甲状腺激素保暖 吸氧 肾上腺糖皮质激素 主动控制感染，治疗原发病 依据需要补液 升压药第84页亚临床甲状腺功效减退症 第85页亚临床甲减患病率 男性：2.8-4.4%，女性：7.5-8.5%患病率随年纪增加而增高，60岁以上女性达15%农村小区人群患病率是3.2%，性别之间没有差异第86页亚临床甲减诊疗标准 血清TSH超出正常参考值范围上限 血清FT4正常 需要排除以下情况：严重疾患恢复期血清TSH水平升高破坏性甲状腺炎恢复期未经治疗原发性肾上腺皮质功效不全第87页亚临床甲减临床表现 亚临床甲减临床上多无甲状腺功效异常症状和体征 本病主要危害进展为临床甲减 动脉粥样硬化和心血管疾病危险原因 妊娠期亚临床甲减可能影响其后代神经智力发育第88页亚临床甲减治疗血清TSH 5-10 mIU/L患者合并甲减相关异常，征得同意，试用L-T4单纯TSH异常，征得同意，随访甲功血清TSH 10 mIU/L患者征得同意，给予L-T4治疗小剂量