中国骨科大手术VTE预防指南解读

1、中国骨科大手术VTE预防指南解读XX教授XX医院第1页主要内容1.骨科大手术患者VTE发生率2.骨科大手术患者VTE风险评定3.强调VTE预防和出血风险平衡4.药品预防办法 -阿哌沙班作为国内当前最新口服抗凝药品取得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药品被指南推荐5. VTE诊疗方法6.指南更新内容反应趋势第2页VTE是DVT和PE统称，是骨科大手术常见并发症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)：包含肺血栓栓塞症(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein throm

2、bosis，DVT)，PE 和DVT 是同一疾病不一样阶段和不一样部位两种临床表现，二者统称为VTE。骨科大手术：定义为人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术、人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术和髋部骨折手术（hip fractures surgery，HFS）。VTE是骨科大手术常见并发症PEVTE中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. 第3页骨科大手术后，VTE发病率高指南：中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症流行病学显示，骨科大手术后，VTE发病率高。骨科大手术DVT发生率*THR 20

3、.6%47.1%TKR30.8%58.2%HFS 15.7中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. *基于对无症状DVT患者诊疗筛查率第4页骨科大手术研究时间研究类型中心数研究规模（例）干预方法09版指南颁布前199719981回顾性分析单中心51未行预防性抗凝治疗199819992 随机空白对 照研究多中心120观察组进行药品治疗3随机分组单中心156药品治疗09版指南颁布后4回顾性分析单中心670基本预防 、物理及药品预防5回顾性分析多中心914基本预防 、物理及药品预防6前瞻性队列研 究单中心1160基本预防 、物理及药品预防09版指南颁布后，研究规模更大，V

4、TE预防办法也更规范说明指南对骨科医生临床实践和研究方法等均产生了深远影响中国09版指南颁布后，VTE预防办法更规范中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. 第5页合理预防能够大幅降低VTE发生风险降低至2.4%6.49%降低至3.19%THA发生率*TKA发生率*中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. 新版指南： 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 推广应用以来， 我国人工全髋关节置换（THA）和人工全膝关节置换（TKA）术后深静脉血栓发生率降低。*基于对症状性VTE患者诊疗筛查率第6页主要内容1.骨科大手术患者VTE发生率2.骨科

5、大手术患者VTE风险评定3.强调VTE预防和出血风险平衡4.药品预防办法 -阿哌沙班作为国内当前最新口服抗凝药品取得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药品被指南推荐5. VTE诊疗方法6.指南更新内容反应趋势第7页推荐使用Caprini评分模型对骨科大手术患者进行VTE风险评定中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南：推荐Caprini评分模型对骨科大手术患者进行VTE风险评定Caprini血栓风险评定量表是一个有效且简单可行、经济实用VTE风险预测工具中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. 新版指南选取Capr

6、ini血栓风险原因评定表进行VTE风险分级第8页ACCP9指南正式推荐Caprini模型对普通外科及骨科手术患者进行VTE风险评定Caprini评分模型得到ACCP指南推荐且在美国得到验证Gould M K, et al.Chest,141(2 Suppl):e227S-e277SBahl V, et al. Ann Surg,251(2):344-350n=76低危n=3001高危n=868中危n=3012 n=1008 n=261极高危VTE风险随评分增加而增加一项大型回顾性研究证实Caprini评分能够有效识别VTE高危人群第9页Caprini评分模型已在中国得到验证 Haixia Zh

7、ou, et al. J Atheroscler Thromb,21(3):261-272-华西医院一项回顾性病例对照研究，纳入347名VTE患者(试验组)和651对照者（对照组），两组均采取Caprini评分模型试验组累计风险显著高于对照者，且评分越高，风险越大 4.692.583.161.82p0.0001第10页VTE风险评定流程计算患者风险评分根据评分判断患者风险等级根据风险等级确定预防策略中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. 第11页Caprini模型VTE风险评分中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. 骨科大手术患者评分

8、均在5分以上，属于极高危人群第12页主要内容1.骨科大手术患者VTE发生率2.骨科大手术患者VTE风险评定3.强调VTE预防和出血风险平衡4.药品预防办法 -阿哌沙班作为国内当前最新口服抗凝药品取得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药品被指南推荐5. VTE诊疗方法6.指南更新内容反应趋势第13页不只是追求抗凝疗效，更关注出血风险对骨科大手术患者施以有效抗凝预防办法，不但能够降低 VTE发生率、死亡率，而且能够减轻患者痛苦，降低医疗费用。然而，使用预防血栓药品亦会使这类患者出现术后出血和凝血功效障碍风险。所以，新版指南更强调对出血风险和血

9、栓风险权衡，不只是追求抗凝疗效，更关注出血风险。中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. 第14页骨科大手术抗凝剂使用会增加出血风险相对风险（(relative risk, RR）ACCP反抗凝药品出血风险（VS未预防）进行了总结，可得到骨科大手术抗凝剂使用会增加出血风险。1.2695%CI,0.99-1.61.5095%CI,0.92-2.431395%CI,0.94-1.341.1295%CI,0.74-2310.8195%CI,0.38-1.72低分子肝素 普通肝素 VKA 阿司匹林 磺达肝癸钠Yngve Falck-Ytter. Chest ;141;e27

10、8S-e325S.第15页常见出血风险大出血病史联合应用抗血小板药品手术原因严重肾功效 不全（既往或此次手术中出现难以控制手术出血、 手术范围大、 翻修手术）中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. 第16页VTE预防和出血风险平衡：术前监测中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. 术前需评定出血风险， 如既往出血史、 家族史及试验室检验。术前检测凝血指标异常者， 应筛查血友病、 活动性肝病（肝损伤）等可造成大出血事件合并症。应合理选择抗凝药品， 术后对出血进行评定和处理。第17页为了到达抗纤溶药和抗凝血药平衡， 应在髋、膝关节置换术围术

11、期应用氨甲环酸 6 h 后依据引流量改变， 选择抗凝血药应用时间。当前，大量研究均已证实氨甲环酸能有效降低髋、膝关节置换术围术期失血量并降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症发生风险。中国髋、 膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案教授共识*髋、膝关节置换术围术期应用抗纤溶药氨甲环酸后序贯应用抗凝血药，既能降低出血，又不增加静脉血栓栓塞症发生风险。重视抗纤溶药品与抗凝药品平衡1231.中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. 2.岳辰, 周宗科, 裴福兴, 等. 中华骨与关节外科杂志, , 8(4): 281 285. 第18页主要内容1.骨科大手术患者VT

12、E发生率2.骨科大手术患者VTE风险评定3.强调VTE预防和出血风险平衡4.药品预防办法 -阿哌沙班作为国内当前最新口服抗凝药品取得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药品被指南推荐5. VTE诊疗方法6.指南更新内容反应趋势第19页不过，阿哌沙班在HFS上依然是没有适应症阿哌沙班取得指南推荐 阿哌沙班是国内最新可用于骨科大手术后 VTE预防药品； 口服， 应用方便； 与华法林相比， 药品及食物相互作用少。新版指南中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. 第20页0.1 0.5 1 1.5 2.00.50.11.

13、52.0更有效更安全最正确最差Vs. 依诺肝素 30mg bid大出血和临床相关出血阿哌沙班 vs 依诺肝素优势比注：图中结果来自下一页表格信息，紫色点：Vs. 依诺肝素 30mg bid，蓝色点：Vs. 依诺肝素 40mg qd第21页试验研究类型患者服用剂量阿哌沙班VS依诺肝素相对风险(RR)ADVANCE-1随机双盲双模拟3195例全膝关节置换术患者阿哌沙班：2.5 mg bid，口服；依诺肝素：30mg q12h，皮下注射有效性终点：9.0%VS8.8%大出血和临床相关出血：2.9%VS4.3%有效性：1.02ADVANCE-2多中心、随机、双盲3期研究3057例择期行单侧或双侧全膝关

14、节置换术患者阿哌沙班：2.5 mg bid，口服；依诺肝素：40mg qd，皮下注射有效性终点：15%VS24%大出血和临床相关出血：4%VS5%有效性：0.62ADVANCE-3随机双盲双模拟5407例全髋关节置换术患者阿哌沙班：2.5 mg bid，口服；依诺肝素：40mg q24h，皮下注射有效性终点：1.4%VS3.9%大出血和临床相关出血：4.8%VS5.0%有效性：0.36阿哌沙班 vs 依诺肝素优势比相关研究信息1.Lassen MR,et al. N Engl J Med,361:594-604.2.Lassen MR,et al. Lancet. Mar 6;375(9717

15、):807-15.3.Lassen MR,et al.N Engl J Med. Dec 23;363(26):2487-98.第22页利伐沙班 vs 依诺肝素优势比0.1 0.5 1 1.5 2.00.50.11.52.0更有效更安全最正确最差不一样连续时间Vs. 依诺肝素 30mg bid大出血和临床相关出血注：图中结果来自下一页表格信息，紫色点：Vs. 依诺肝素30mg bid，蓝色、黄色点：Vs. 依诺肝素40mg qd第23页试验研究类型患者服用剂量利伐沙班VS依诺肝素RECORD-1随机双盲4541例患者利伐沙班：10mg qd，口服，开始手术后，或40mg qd皮下注射依诺肝素，

16、手术前一天晚上开始加抚慰剂片剂或注射液。有效性终点：1.1%VS3.7%大出血和临床相关出血：0.3%VS0.1%RECORD-2随机2509例择期全髋关节置换术患者利伐沙班：10mg qd，维持31-39天（抚慰剂注射液10-14天）；依诺肝素：40mg qd，皮下注射，维持治疗10-14天（抚慰片剂31-39天）有效性终点：2.0%VS9.3%大出血和临床相关出血：6.6%VS5.5%RECORD-3随机双盲2531例接收全膝关节置换术患者利伐沙班：10mg qd，手术后6-8h开始口服；依诺肝素：40mg qd，手术前12h开始皮下注射有效性终点：9.6%VS18.9%大出血和临床相关出

17、血：0.6%VS0.5%RECORD-4随机双盲3期研究3148例行膝关节置换患者利伐沙班：10mg qd，手术后6-8h开始口服；依诺肝素：30mg q12h，手术后12-24h开始皮下注射有效性终点：6.9%VS10.1%大出血和临床相关出血：0.7%VS0.3%利伐沙班 vs 依诺肝素优势比相关研究信息第24页NOACs vs 依诺肝素结论更有效 但出血事件更多利伐沙班更有效且无更多出血事件(或, 与依诺肝素30mg BID相比，疗效相同但出血事件更少)阿哌沙班第25页主要内容1.骨科大手术患者VTE发生率2.骨科大手术患者VTE风险评定3.强调VTE预防和出血风险平衡4.药品预防办法

18、-阿哌沙班作为国内当前最新口服抗凝药品取得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药品被指南推荐5. VTE诊疗方法6.指南更新内容反应趋势第26页我国最新指南：关注术后呕吐症（PONV）（1）因为各种抗凝药品作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药品都有其各自使用标准、注意事项及不良反应，所以在应用时需参考说明书。（2）对存在肾功效、肝功效损害患者，应注意调整药品剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等不适合用于严重肾损害患者，能够选择应用普通肝素。（3）椎管内血肿少见，但后果严重。（4）佩戴心脏起搏器、冠心病需长久服用氯

19、吡格雷患者，术前7 d停用氯吡格雷，术前5 d停用阿司匹林，停药期间桥接应用低分子肝素。（5）对于使用口服抗凝药预防VTE患者，需关注术后呕吐症。药品预防注意事项中华医学会骨科学分会中华骨科杂志；36（2）:1-7第27页发生率（%）大手术3550日间手术病人2080全身麻醉患者2030PONV高危患者7080术后恶心呕吐发生率1. Tong J. Gan,et al. Anesth Analg ;118:851132.吴新民等. 临床麻醉学杂志, , 28(4): 413416.3.周宗科. 中华骨与关节外科杂志., 9 (1):1-9.呕吐发生率约为30%，恶心发生率约为50%，而在PON

20、V高风险患者中，恶心呕吐率可高达80%。第28页骨科大手术患者：即便采取药品预防术后恶心、呕吐，发生率仍高即便采取药品预防恶心呕吐、发生率仍到达50%一项针对采取阿片类（吗啡）联合罗哌卡因进行硬膜外镇痛骨科大手术患者研究显示：Lee HK.Korean J Anesthesiol Jan; 58(1): 50-55地塞米松预防组地塞米松+雷莫司琼预防组第29页大多数患者恶心呕吐发生在术后24-48h内而此时间段是VTE预防关键时期大多数患者恶心呕吐发生在手术后24-48h内，少数患者可连续大3-5天发生DVT为危险期始于手术或受伤即刻。在没有预防办法条件下，全髋关节置换患者在手术后24-48h

21、开始可检测到近端血栓形成术后24-48h是VTE预防关键期术后恶心呕吐防治教授共识（）第30页主要内容1.骨科大手术患者VTE发生率2.骨科大手术患者VTE风险评定3.强调VTE预防和出血风险平衡4.药品预防办法 -阿哌沙班作为国内当前最新口服抗凝药品取得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药品被指南推荐5. VTE诊疗方法6.指南更新内容反应趋势第31页阿司匹林作为抗血小板药品被指南推荐抗血小板药品： 阿司匹林主要经过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林能够用于下肢静脉血栓预防。 新版指南中华医学会骨科学

22、分会.中华骨科杂志, , 36(2): 65-71. 第32页美国骨科医师协会American Academy of Orthopaedic Surgeons12月，发表了第一套用于行髋膝关节置换术患者指南，对阿司匹林进行了首推这是对传统抗血小板药品用于骨科大手术抗凝预防一个基于循证反思风险人群推荐证据级别和水平含有标准PE和大出血风险阿司匹林LMWH磺达肝癸钠华法林Grade B,Level PE风险增加而大出血风险标准LMWH磺达肝癸钠华法林Grade B,Level PE风险标准而大出血风险增加阿司匹林华法林不给药品预防Grade C,Level PE和大出血风险增加阿司匹林华法林不给药

23、品预防Grade C,Level AAOS 髋膝关节置换术后静脉血栓栓塞预防指南未首推阿司匹林进行VTE预防，阿司匹林和其它抗凝药品被同等推荐。阿司匹林AAOS指南推荐发展史1.Eikelboom JW.Chest. Feb;135(2):513-20. 2.AAOS Clinical Guideline on Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty第33页将阿司匹林作为血栓形成预防药品是中国新版指南一项主要改变将阿司匹林也作为血栓形成预

24、防药品是中国新版指南一项主要改变。这一项新推荐主要基于PEP（Pulmonary Embolism Prevention）研究结果，证实了抗血小板药品阿司匹林除了其抗动脉血栓作用外，也可用于静脉血栓预防。第34页PEP试验:一项随机性研究入组17444例进行全髋置换或髋部骨折手术患者，采取阿司匹林（160mg，5周）预防症状性VTE。结果显示，髋部骨折组不论DVT还是PE，阿司匹林和抚慰剂都有显著差异；而对于全髋关节置换患者，阿司匹林和抚慰剂在症状性DVT发生率上无显著差异。抗血小板药品阿司匹林用于静脉血栓预防发生率（%）下降29%，P=0.03下降43%，P=0.002基于PEP试验结果，新

25、版指南推荐阿司匹林能够用于下肢静脉血栓预防1.0%1.5%0.7%1.2%1.Falck Ytter Y. Chest, 141(2 Suppl): e278S325S. 2.Pulmonary Embolism Prevention (PEP)Trial Collaborative Group. Lancet. Apr 15;355(9212):1295-302.第35页PEP试验存在问题设计不清楚160mgASA或抚慰剂，不过患者“在需要情况下能够接收任何其它血栓预防治疗”Pulmonary Embolism Prevention collaborative Group.Lancet.;355:1295-1302. 仅在住院期间对非致命性事件进行了随访 18%接收LDUFH 26%接收LMWH 30%使用弹力袜第36页主要内容1.骨科大手术患者VTE发生率2.骨科大手术患者VTE风险评定3.强调VTE预防和出血风险平