医院工作流程图

1、目录v1.0可编辑可修改医务科手术部位核查流程.24医疗技术审批流程图.25医院核心制度检查流程.26病人病情评估流程.42患者参与医疗安全的具体措施与流程.43模糊、疑问医嘱澄清流程.44外出会诊流程图.45急诊科流程急诊预检分诊流程.46急性创伤急诊服务流程.47急性脑卒中急诊服务流程.48急性心肌梗死急诊服务流程.49急性左心衰急诊服务流程与规范.50急性呼吸衰竭急诊服务流程.51急诊绿色通道流程图.52急性颅脑创伤急诊服务流程.53120与急诊科病人交接流程.54病理组织学诊断的流程.55细胞学筛查与诊断流程.56院际病理切片会诊的流程.57检验科检验科生物安全管理流程.90采血室工作

2、流程.91急诊检验流程图.92实验室废弃物、废水的处理流程.93检验科合格标本处理流程.94检验科不合格标本处理流程.95门诊门诊突发事件应急处理流程图.96多学科综合门诊流程.97门诊部医师工作流程图.98门诊就诊流程.99-1-学习参考v1.0可编辑可修改疼痛科工作流程.100科教科医疗技术科研课题审批流程.140继续教育项目申报和备案工作流程.141科研项目申报流程.141科研项目申报流程.142住院医师规范化培训工作流程.143科研成果鉴定流程.144医务人员外出进修学习流程.145病案科病案统计工作流程图.158病案管理工作流程图.159病案(病历)档案复印流程.160病案(病历)查

3、阅、借阅流程.161公共卫生科出生医学证明首次签发流程及办理须知.195传染病报告卡传递流程.196协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理的流程.197传染病预检分诊流程.198发热病例就诊流程.199发热病例处置流程.200与基层医疗机构预约转诊流程.201肠道门诊病人就诊流程.203质控科医疗安全(不良)事件上报、反馈流程图.219临床路径与单病种质量信息反馈流程图.220医疗安全(不良)事件处置流程图.221-2-学习参考v1.0可编辑可修改医务科手术部位核查流程依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等术前1日

4、由主管医生及主管护士核对病人信息，并在手术部位区域进行标示接患者之前与患者家长交谈查对，进行“病手术室护士与病房护士人姓名、性别、年龄、手术名称、查对手术部位”确认-3-学习参考接入手术室遵守手术安全核查制度经由手术者与手术的其他工作v1.0可编辑可修改医疗技术审批流程图第一类医疗技术审批第二、三类医疗技术审批临床科室申请临床科室申请科教科医务科审核科教科医务科审核学术委员会、医学伦理委员会讨论院领导审批医学伦理委员会讨论医务科在收到医疗技术审核机构同意书后向卫生厅或卫生部申请开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术。批准后通知科室开展该临床技术-4-学习参考医院核心制度检查流程v1.0可编辑可

5、修改首诊负责制制定相应的考核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉；接诊患者过程中出现协调困难。整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定修改意见，报告主管院长批示，修订。因个人原因推诿病人，报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚：报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚-5-学习参考v1.0可编辑可修改三级医师查房制度制定相应的考核管理办法经治医师对所管病员每日至少查房二次。对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治主治医师每周至少带医疗组查房2次，要求对所管病人分组进行系统查房。新入院病副主任医师/主

6、任医师每周至少查房1次，按时进行，对急危重患者，可随时查房前，经治医师整理病历建六、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度五、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性四行三二一抽、情、查各况上客病病种级观程历知医的记书情师根录写同查据及：意房病时书记情性的录变签内化署容修的改完医整嘱性内、容议修改治疗方案的执进行考核。三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情二、询问病人对上级主管医生的意见一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正抽查主诊医师、主治医师查房情况：副主任医师/主任医师于查房后，24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，

7、以明观看查房过程点评查房中的不足、记录整改意见况，报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚-6-学习参考v1.0可编辑可修改疑难、危重病例讨论制度制定相应的考核管理办法讨论病历1.入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应及时组织讨论。2.危重病例即刻组织讨论。参加人员讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。主管医生1.主管医生须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。2.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。对于特殊危重

8、患者、科内讨论不能医务科报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚-7-学习参考v1.0可编辑可修改死亡病例讨论制度制定相应的考核管理办法病人死亡死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即讨论）进行讨论。病例讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医护人员参加，必要时请相关专业的相关人员讨论内容日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。记录讨论由主管医师做好书面记录，并将讨论结果记录于死亡病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。总结应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国

9、内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚-8-学习参考v1.0可编辑可修改抢救工作制度制定相应的考核管理办法人员安排与组织形式抢救药品、器材、设备抢救工作必须周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织指挥。齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供应，定时核对，用后随时补充。值班人员熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一般不外借，以保证应急使用。参加抢救人员全力以赴、明确分工、紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。制度严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专

10、人负责。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍详细记录严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录，并及时提供抢救完毕整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做好护理记录的补记。其他及时与患者家属及单位联系。报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚-9-学习参考v1.0可编辑可修改术前讨论制度制定相应的考核管理办法手术分级二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论记录。病例讨论1.一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。2.对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参

11、讨论内容诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。记录将讨论结果记录于记录本及病历中。总结主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚-10-学习参考v1.0可编辑可修改手术分级管理制度制定相应的考核制度手术分级一级、二级、三级、四级手术医师分级住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师各级医师手术权限1.低年资助院医师：主持一级手术。2.高年资住院医师：开展二级手术。3.低年资主治医师：主持二级手术，开展三级手术。4.低年资副主任医师：主持三级手术，开展

12、四各级医师手术权限手术审批权限级技术。5.高年资副主任医师：主持四级手术，开展新技术、新项目手术及科研项目手术。6.主任医师，主持四级手术以及新技术、新项目手术、高风险科研项目手术。常规手术特殊手术急诊手术报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚-11-学习参考v1.0可编辑可修改手术安全核查制度制定相应的考核制度三方手术医师、麻醉医师、手术室护士核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术麻醉实施前野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。手术开始前核查患者身份、

13、手术方式、手术部位与标识，风险预警。核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血患者离开手术室的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮前肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向三方确认，在手术安全核查表签名报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚-12-学习参考v1.0可编辑可修改分级护理制度制定相应的考核制度1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；特级护理3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重外伤和大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的一级护理

14、1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。三级护理1.生活完全自理且病情稳定的患者;2.生活完全自理且处于康复期的患者。报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚-13-学习参考会诊制制定相应的考核管理办法v1.0可编辑可修改院内会诊院外会诊科室间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内大会诊病情复杂的疑难病例，需请外院专家会诊，由科主任提出，报医务科同意，并1.随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违

15、反规定的科室和个人：2.不定时前往各科室抽查急会诊到岗时间，记录检查结果；3.院内大会诊病例讨论过程中，统计未按时到场的科室及个人。报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚-14-学习参考v1.0可编辑可修改查对制度制定相应的考核管理办法三查七对制度粘贴化验单、报告单核对病人姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科等。开医嘱、处方、进行治疗查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）诊断等。各种检查或治疗操作前1.核对病人姓名、性别、年龄、床号、部位。2.操作前检查器械用品是否适宜及完好。输血三查十对一主要报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的

16、奖、罚-15-学习参考v1.0可编辑可修改医师交接班制度制定相应的考核管理办法值班人员按时交接班值班室交班中值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时，需书面申请，经科主任批准并上报医务科同意后方可调换。医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄。接班医师应每日在下班前到科室，接受各级医师交班的1.值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理。2.遇到疑难问题，及时报告并请示上级医师指导处理。每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况在早交班上报告，向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。交班报告书写要求交班报告双签字，科主任签字，夜

17、班用红笔。报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚-16-学习参考v1.0可编辑可修改新技术准入制度制定相应的考核管理办法引进开展的新技术项目必须符合我院执业许准入基础可范畴经我院专家组或单位专家协助论证准入论证1.引进开展新技术项目必须根据我院财力和设施条件。2.引进大型新技术项目必须结合我院人才培训情况。3.引进大型新技术项目必须结合周边医疗准入条件单位设备情况，避免设备利用率低，造成资源浪费。4.引进某些新技术设备必须具有良好防护设施一已避免污染环境。5.根据新诊疗技术发展的需要一名专业技术人才，必须具有正规专业学历和职业资格证并重报质控科，写入质量管理通讯违

18、反医疗制度，依据考核办法进行相应奖、罚-17-学习参考v1.0可编辑可修改病历书写制度制定相应的考核管理办法病历书写基本规范（2010版）门诊病历1.要简明扼要2.每次诊察，均要填写日期，急诊病历加填时间。3.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。4.被邀请的会诊医生应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。1、新入院病员必须填写一份完整病历。2、入院病例邀请入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。3、病历由住院医师或经治医师填写。住院病历4、于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。5、病程记录。6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论。7

19、、术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结。8、凡移交病员均需由交班小结填入病程记录内。9、凡决定转科或转院的病员，书写转科或转院记录。报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应奖、罚-18-学习参考v1.0可编辑可修改临床用血审核制度制定相应的考核管理办法规定当地卫生行政部门指定的采供血机构用血输血原则预约血办法医师填写输血中请单，值班护士“三对”后，给病人采交叉血。血库工作人员与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量。接受标本逐项核对，无误后收下备血取血核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、出现反应临床医师与血站一并查明原因。

20、报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应奖、罚-19-学习参考入院时沟通v1.0可编辑可修改医患沟通制度制定相应的考核管理办法医护人员介绍疾病情况。听取病人及家属的意见和建议患者病情变化时住院期间沟通急、危、重症患者随疾病的转归药品使用前副作用沟通或贵重药品使用前沟通输血前医保目录外的诊疗项目或药品使用墙变更诊治方案时有创检查及有风险处置前特殊检查前术前（有创操作前）沟通及术后中改变术式时麻醉前及改变麻醉方式时单病种限价及临床路径管理病人沟通自动出院时报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的-20-学习参考v1.0可编辑可修改病人病情评估流程主管医师在

21、患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记录病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字-21-学习参考v1.0可编辑可修改患者参与医疗安全的具体措施与流程患者患者参与安全活动患者或家属参加座谈会，掌握相应知识患者对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情，并参与相关安全活动及沟通签名参与并理解出现病情恶化、并发症的治疗出院后接受回访，促进医疗质量的持续改进-22-学习参考v1.0可编辑可修改模糊、疑问医嘱澄清流程模糊、疑难医嘱暂停执行开医嘱医师核对医嘱核对医嘱无误仍有疑问执行医嘱科主任或上级医师核对医嘱核对医嘱无误执行医嘱-23-学习参考v

22、1.0可编辑可修改外出会诊流程图邀请医疗机构发出书面会诊单医务科对邀请机构的资质、邀请科室及人员资质进行审核通知被邀请科室科主任申请会诊医院病人情况并安排人员外出会诊被邀请医师安排相应资质的医师（点名会诊者）（未点名者）前往邀请医疗机构会诊会诊结果报医务科-24-学习参考急诊科流程v1.0可编辑可修改急诊预检分诊流程1收集主观资料（问、看、听、闻）2.收集客观资料（生命体征、体格检查）3.运用评估方法和分诊技巧判断病情的轻重缓急，送至相应区域，红区为抢救区，黄区为重1.完成病人就诊登记，记录姓名，年龄、家庭住址、初步就诊2.身份不明者按无名氏登记，并上报保卫科处，联系家属急诊病人就诊接诊病人快

23、速评估病情综合分析，准确分诊完善相关登记疑拟传染病人就诊1.主动询问，文明用语2.救护车及危重病人到达，接诊人员快速出迎1级：立即安排病人进入抢救室2级:立即监护生命体征，安排病人优先就诊3级：安排病人优先诊治1.医护人员按规定穿戴防护用品2.问清患者及发病相关信息-25-学习参考v1.0可编辑可修改急性创伤急诊服务流程急性创伤患者急诊科检诊、分诊开通绿色通道（急诊科医师）1.询问病史与体格检查（急诊科医师）2.建立静脉通道、给氧、心电监护（护士）3.创伤的止血包扎固定等紧急处理（急诊科医师）3.创伤严重程度评估并向家属交代病情（急诊科医师）4.急查血常规、血型、血交叉、血凝全套、肝肾功能电解

24、质及X线、CT等影像学检查（30分钟内出结果）（医技科医师）急请相关科室会诊（10分钟内）1.复核诊断、组织急救治疗（相关科室及急诊科医师）2.完成（危重病人交接单）3.尽快转送至相关科室或手术室治疗（急诊医师或会诊医师护士）-26-学习参考v1.0可编辑可修改急性脑卒中急诊服务流程急性可凝脑卒中患者急诊科检诊、分诊开通绿色通道（急诊科医师）1询问病史和体征，格拉斯哥评分（急诊科医师）2建立静脉通道、给氧、心电监护（护士）3急查头颅CT（Door-CT完成25min）、血常规、血型、凝血功能、血糖、肝肾功能电解质（医技科医师）CT是否显示脑卒中或SAH急请神经内科、神经外科医师会诊（10分钟）

25、1.复核诊断、组织急救治疗（神经内科、神经外科、急诊科医师）2.完成危重病人交接单（急诊医师、护士）3.尽快转送至神经内科或神经外科NICU（急诊医师或会诊医-27-学习参考v1.0可编辑可修改急性心肌梗死急诊服务流程缺血性胸痛患者急诊科检查、分诊开通绿色通道（急诊科医师）1.询问病史及体格检查（急诊科医师）2.建立静脉通道（护士）3.描记和评价18导心电图（急诊科医师）4.心电、血压监护（护士）5.阿司匹林300mg嚼服（护士）6.缓解心绞痛：硝酸甘油舌下含服，不能缓解则给予吗咖急请心内科二线会诊（5分钟）1.复核诊断、组织急救治疗（心内科医师）2.评估“溶栓”或“PCI”适应症和禁忌症（心

26、内科医师）3.对拟行“PCI术”者，通知导管室和手术医师（10分钟内到场），进行术前知情同意书签署（心内科医师）4.对拟行“溶栓”者。签署知情同意书和开具“溶栓”1.做好患者安全转运准备（急诊科医师）2.完成危重病人交接单（急诊医师、护士）；3.患者由急诊科至导管室，术者行“球囊开通”或患-28-学习参考v1.0可编辑可修改急性左心衰急诊服务流程与规范急性呼吸困难患者急诊科检诊、分诊开通绿色通道（急诊科医师）1.询问病史与体格检查（急诊科医师）2.建立静脉通道、给氧（护士）3.描记和评价18导心电图（急诊科医师）4.心电、血压和血氧监护（护士）5.急性左心衰初步诊断和病情判断，向家属交代病情（

27、急诊科医师）急请心内科二线会诊（10分钟）1.复核诊断、组织急救治疗（心内科医师）2.吗咖3-5mgiv(酌情)（心内科医师）3.调整血压，纠正心律失常、电解质絮乱（心内科医师）4.完成危重病人交接单（急诊医师、护士）-29-学习参考v1.0可编辑可修改急性呼吸衰竭急诊服务流程急性呼吸困难患者急诊科检诊、分诊开通绿色通道（急诊科医师）1.询问病史和体检，立即一般评估：监测生命体征（T、P、R、BP、Sao2）（急诊科医师）2.建立静脉通道、给氧、心电、血压和血氧监护等处理（护士）3.开放气道，大管径管吸痰，必要时机械通气及向家属交代病情（急诊科医师）4.急性呼吸衰竭的初步诊断和病情评估，向家属

28、交代病情（急诊急请呼吸内科会诊（10分钟内）1.复核诊断、组织急救治疗（呼吸内科及急诊科医师）2.完成危重病人交接单（急诊科医师、护士）3.尽快转送至呼吸内科住院治疗（急诊医师或呼吸科医师、护士）-30-学习参考v1.0可编辑可修改急诊绿色通道流程图接“120”通知或急诊患者被“120”送到我院急诊科或被其他人送入我院急诊科预检护士用平车接送病人至抢救室并及时通知当班急诊医生和抢救室护士查看评估患者情况，立即救治生命体征平稳，接受治疗在急诊科留观室或收住留观病房或相关专需会诊时，通知相关科室医生到急诊科会诊，10min（紧急情况5min），急诊科医师采取必要措施外科医师会诊，需紧急手术的（如出

29、血性休克、创伤性昏迷、骨折等危急情况），由会诊医师通知手术室做好术前准备，麻会诊科室人员送病人到手术室实施急诊手术，急诊科协助内科医师会诊需住院的由急诊科人员送人转入ICU或普通病房注：药学、医学影像（普通放射、CT、超声等）、临床检验等部门提供24小时连贯不间断的急诊服务。设备科及后勤总务科能提供24小时连贯不间断的抢救设-31-学习参考注：以下情况经科主任同意并报医务科（总值班），开通抢救绿色通道，必要时通知主管院长，启动应急预案。（1）特殊病人，无主病人、可疑急性呼吸道传染病隔离者。v1.0可编辑可修改急性颅脑创伤急诊服务流程急性颅脑创伤患者急诊科检查、分诊开通绿色通道（急诊科医师）1.

30、询问病史与体格检查，格拉斯哥评分（急诊科医师）2.建立静脉通道、给氧、心电监护等处理（护士）3.完成病历、止血固定等紧急处理及向家属交代病情（急诊科医师）4.头颅CT等各种辅助检查（30分钟内报告结果）（医技科医师）急请神经外科医师会诊（10分钟）6.复核诊断、组织急救治疗（神经外科及急诊科医师）7.完成危重病人交接单（急诊科医师、护士）8.尽快转送至神经外科住院治疗（急诊医师或神经外科医师、护士）-32-学习参考120与急诊科病人交接流程120接诊病人120接诊医生、护士根据患者病情予初步处置诊断和处置v1.0可编辑可修改120护士联系急诊科分诊台做好相应接诊准备急诊分诊护士通知相关医务人员

31、，告知病人姓名、性别、年龄、病情、治疗及特殊处理，以便提前作好接待危重病人的抢救准备到达医院后，120出诊护士和接诊护士一起转运病人至抢救室或诊室后进行详细交接，危重抢救病人优先抢救，然后在交接。普通病人的一般交接：交接病人的姓名、性别、年龄、院前诊断、神志、生命体征、目前用药情况、检查输液及各种管道的通畅、皮肤及其他特殊情况。出诊护士和接诊护士在120病人交接记录双签名，时特殊病人的交接无陪人意识模糊、昏迷的病人的交接；除以上的交接内容外，出诊医生、护士和接诊医生、三无人员的交接；出诊护士应交待接诊护士接车地点、时间、报警人、出诊当时情况，同时通护士还应与保卫科工作人员一接诊医师携带病例与急

32、诊医师交接病人情况，并在院前病历上双签名，时间记录到分钟。-33-学习参考v1.0可编辑可修改病理组织学诊断的流程验收切片与申请单阅读申请单全面阅片出具病理报告疑难病例交上级医师会诊再疑难的科内讨论上级医院会诊-34-学习参考v1.0可编辑可修改细胞学筛查与诊断流程核对申请单与图片是否相符细胞病理诊断报告在2个工作日内发出疑难病例和特殊病例除外细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行由病理医师复审签字发出-35-学习参考v1.0可编辑可修改院际病理切片会诊的流程病人提出申请临床医师或病理医师开出病理申请单交费由具有资质的病理医师会诊出具会诊报告-36-学习参考检验科v1.0可编辑可修改检验科生物

33、安全管理流程建立生物安全管理制度负责人：实验室生物安全责任人（科主任）实验室生物安全管理员执行生物安全管理制度：按各标准操作程序执行（SOP）负责人：实验室生物安全管理员执行效果体现：各类台帐记录负责人：实验室生物安全管理员检查监督执行情况：各类监督考核表负责人：实验室生物安全责任人（科主任）-37-学习参考v1.0可编辑可修改采血室工作流程准时到岗，更换工作服，仪表着装规范刷就诊卡，打印条形码，根据检查项目决定采血时间，选择采血管，条码贴于使馆，核对姓名，与病人解释采血相关事宜询问是否禁食，是否符合抽血要求三查七对，遵守无菌原则，采取血标本如不符抽血要求，为患者预约下次抽交代采血后注意事项，

34、观察有无异常，指导病人取化验单血事件，并及时翔门诊医师汇报未抽整理消毒物品，消毒处理环境，将血标本送至检验科整理发放不能自助打印的化验单，解答病人咨询问题准备明日工作-38-学习参考v1.0可编辑可修改急诊检验流程图医生开检验单持化验单交款血液检验尿液检验分泌物检验采血取尿杯留尿取便盒留取粪便、呕吐物等住院部检验科门、急诊化验室自助打印机取血液检验报告单取化验结果注：急危重患者可先处置后交款-39-学习参考v1.0可编辑可修改实验室废弃物、废水的处理流程血液、体液、培养基、一次性废弃物固体废弃物，（防渗、防漏黄色包装）液体废弃物容器标明生物危害废弃标本培养基化学消毒高压蒸汽灭菌焚烧排入污水处理

35、系统-40-学习参考v1.0可编辑可修改检验科合格标本处理流程标本接受检查核对采集标本核对编号合格标本合格标本送实验室处理合格标本登记检验结果审核发出报告-41-学习参考v1.0可编辑可修改检验科不合格标本处理流程标本接受检查核对采集标本核对编号不合格标本退回重采不合格标本退回重采送实验室处理不合格标本登记电话通知重采检验结果审核发出报告-42-学习参考门诊v1.0可编辑可修改门诊突发事件应急处理流程发生突发事件，启动预案启动门诊突发事件应急处理工作小组工作，组长和副组长为总指挥院办：协调各科室的操作程序和顺上启下。保证通讯畅通无阻，线路的维修和正门诊部：负责落实领导小组部署的各项具体工作，督

36、促相关部门按应急预案开展工作，落实各项处置措施。医务科：组织临床治疗与抢救，同时按要求报告上级卫生行政根据突发事件性质选派相应的应急救援队伍，救援队伍及时赶赴现场开院感科、防保科：进行消毒隔离知道，组织消毒隔离工作和现场流行病学调查工作；进行必要的预防宣传总务科、器械科、保证后勤供应全院各级各类人员都有责任和义务配合领导小组和有关部门做好突发事件的处理常的指展救援，注重应急终止：突发事件得到控制，并做好善后处理，医院突发事件领导小组可宣布突发事件应急终止-43-学习参考v1.0可编辑可修改多学科综合门诊流程首诊医师接诊疑难病人告知患者同意会诊签会诊申请书通知门诊部门诊部组织相关专家会诊专家及患

37、者按约定时间到达多学科综合门诊实施会诊并做好记录首诊医师告知患者会诊意见住院门诊继续治疗-44-学习参考v1.0可编辑可修改门诊部医师工作流程医师提前到岗，准备工作接诊病人填写门诊登记本问病史、查体综合分析合适的病情解释书写门诊病历传染病上报诊断明确诊断不明确有住院指征无住院指征填写住院证开处方取药告知用药事办理住院手其他治疗开检查单诊断诊断仍然不明确续项请求会诊住院住院门诊治疗离院-45-学习参考v1.0可编辑可修改门诊就诊流程患者来院病员信息登记预检分诊挂号处挂号到相关诊室候诊急诊科就诊医生诊疗（问诊、检查、开检查单、诊断、处方）收费处交费一般患者前往相关科室进行化验、放射、B超、心电图、

38、内窥镜、CT、核磁共振等辅助检查等候结果前往中、西药房取药回相关诊室请医生看检查报告再行诊疗需要住院的患者遵医嘱回家服药前往门诊输液大厅注射、输液治疗离院到急诊科留观治疗到入院处办理住院-46-学习参考v1.0可编辑可修改疼痛专科工作流程患者有疼痛病历与体检，疼痛与功能评定工具确定疼痛生物学机制神经性疼痛、肌肉型疼痛、炎症性疼痛、机械性压迫性疼痛急性还是慢性，工作功能障碍问题、心理及精神评定制定计划、设定符合生物心理学模式的目标、躯体康复实现功能性目标、心理干预实现功能性目标药物、干预措施、替代疗法初步治疗后评估并回顾治疗计划达到目标，疼痛自我管理计划、未达到，多学科团队会诊结局评定-47-学

39、习参考科教科v1.0可编辑可修改医疗技术科研课题审批流程申请人进行医疗技术科研科题设计、申请立项涉及人体试验的科研项目报医院伦理委员会审批科教科组织医院科研课题评审组进行评审通过向乐平市科学技术局申报医疗技术科研课题，获得批准申请人与病人签署科研知情同意书，征得患者书面同意申请人组织实施科研课题科教科对科研课题实施情况监督、检查-48-学习参考v1.0可编辑可修改继续教育项目申报和备案工作流程继续教育项目省、市级继续教育项目国家级继续教育项目填写申报表网上申报交科教科申报材料两份交科教科项目获批项目按时完成学习资料交科教科（讲稿、签到表、执-49-学习参考v1.0可编辑可修改科研项目申报流程科

40、研项目申报通知项目负责人提出申请填写项目申报书科教科组织院学术专家对项目进行初审初审通过，报上级部门受理-50-学习参考v1.0可编辑可修改住院医师规范化培训工作流程医院制定住院医师规范化培训招生计划人事科招生宣传、发布招生信息医院面试、录取上报登记表、全省统一注册科教科录取注册后入院教育医务科完成第一年轮转后组织医考轮科教学安排完成注册按照培训细则完出科考核撰写论文医院结业考试：理论、技能（试行OSCE）-51-学习参考合格者安排参加省统一规培结业考试考核科研成果鉴定流程项目负责人提出申请v1.0可编辑可修改提供鉴定申请表、工作报告、技术报告、合同书、查新报告、相关论文等各2份（存档1份，上

41、报1份）科教科递交市科技局或省卫计委或以上科研部门成果处预审会议鉴定或函审鉴定提交成果鉴定书存档-52-学习参考v1.0可编辑可修改医务人员外出进修学习流程科室提出申请，填写申请表医务科审批（医疗）护理部审批（护理）其他相关部门科教科汇总，报医院学术委员会院学术委员会讨论通过院领导批准至科教科办理手续同时与人事部门签订外出进修责任协议书学习结束后提交学习合格证明至科教备案回科室开展业务学习及相应新技术新方法-53-学习参考病案科病案统计工作流程图病案统计各部门原始资料采集整理、核对、登记v1.0可编辑可修改建数统数全分全分立据计据院科院科统库分核汇汇日分计上析查总总统类台报计、统计报告分管院长

42、审核同意不同意按月、季、半年、全年度分别对比分析、上报卫院相网生领关络行导职直政能报归档-54-学习参考v1.0可编辑可修改病案管理工作流程图病案管理人员核对发生超期末交病案回收、核对病例催交病案确认签收审核、排序管理催补不完完善病历再次审核病案装订，整理入库日常保养、提供病案服-55-学习参考v1.0可编辑可修改病案（病历）档案复印流程患方提出复印病案提查看相关身份证件符合条件都填写复印申请表电脑检查病人信息入库抽取相应病案复印所需病案资料患者确定无误后加盖病案科公章填写复印登记记录本病案重新入库归档-56-学习参考v1.0可编辑可修改病案（病历）查阅、借阅流程提出病案查阅或借阅需求审核查阅

43、或借阅申请提供查阅信息电脑查阅病人信息正确抽取病案借阅者填写借阅登记本查阅者登记并在病案科查阅病病案管理人员把病案交给借阅人未按规定交还病案按规定交还病案并登记电话催还归还病案并登记检查病案、重新归档入库-57-学习参考公共卫生科出生医学证明首次签发流程及办理须知一、出生医学证明首次签发流程图：接生人员确认分v1.0可编辑可修改娩信息，填写出无误生医学证明首领证人确认新生签发人无误员核实无误打印出生医学证明签发人员核实无误登记信息，盖章儿姓名及其父母相关信息，不得二、出生医学证明办理须知：1、新生儿出生时由助产士准确填写出生医学证明首次签发登记表。2、办理人认真如实填写出生医学证明首次签发登记

44、表，所有信息一经打印不得修改。3、新生儿出生后，由婴儿母亲本人携带夫妻双方居民身份证、护照等有效身份证件的原件和复印件、出生医学证明首次签发登记表、出院发票到公共卫生科办理出生医学证明。如领证人非婴儿母亲本人，代领人需提供除以上资料外、还需提供婴儿母亲签字的委托书和代领人身份证件原件和复印件；三、出生医学证明特殊情况办理须知1、对未提供父亲信息的，新生儿母亲必须提供书面申请，申请内容包括申请理由、本人签章盖印手模。2、对于产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明。必要时需提供法定鉴定机构的有关亲子鉴定的证明。3、部队军人开具出生证时需提供本人身份证，军官证无效。如执意要办

45、，需提供书面材料留档。4、外籍人士开具出生证时部分信息可使用英文。5、换发、遗失补发出生医学证明等具体事项请电话咨询公共卫生科。办理时间：每周星期四全天(节假日除外)办理地点：门诊一楼收费处最右侧窗口联系电话：传染病报告卡传递流程-58-学习参考首诊医生诊断患者为传染病时立即填写传染病报告卡（纸质版或电子版）并做好登记v1.0可编辑可修改协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理的流程一、接到疾控中心的调查通知，做好疫情调查的准备工作1、上报主管领导通知内容2、协调相关部门全力配合二、协助疾控中心做流行病学调查1、患者发病情况2、临床症状、病历、实验室检查三、协助疾控中心采样四、根据疾控中心的指导，落实疫情控制措施1、对患者实施有效隔离，积极救治患者2、加强疫情监测与报告3、实施标准预防4、加强健康教育提高防病意识和自我防护能力五、根据疫情形势，随时形成书面材料，上报疾控中心-59-学习参考v1.0可编辑可修改传染病预检分诊流程门、急诊预检分诊点分诊非传染病患者门诊医生、护士预检普通门诊就医疑似传染病患者传染病人陪护者感染科预检、就诊医学观察、做好防护措施非住院者需要住院者感染科门诊治疗感染科住院治疗医护人员医护人员卫生指导或发健康教育处方对就