继发性高血压的诊断思路与流程

1、继发性高血压诊疗思绪1第1页2确立高血压诊疗在未使用降压药品情况下， 诊室收缩压( SBP) 140mmHg 和( 或) 舒张压( DBP) 90mmHg 判断高血压原因危险分层及靶器官评定寻找其它心脑血管危险原因、靶器官损害以及相关临床情况， 从而做出高血压病因判别诊疗和评定患者心脑血管疾病风险程度， 指导诊疗与治疗 随访与慢病管理小区规范化管理 高血压分级诊治体系并双向转诊提升患者防病知识和自我保健意识 综合治疗在改进生活方式基础上， 应依据高血压患者总体风险水平决定给予降压药品， 同时干预可纠正危险原因、靶器官损害和并存临床疾病 寻找高血压病危险原因区分原发性或继发性高血压 ESC/ES

2、H Guidelines for the management of arterial hypertensionJ. European Heart Journal () 00, 198.中国高血压防治指南(修订版)J.中国心血管杂志,24(1):24-56.继发性高血压是由一些疾病在发生发展过程中产生症状之一，当原发病治愈后血压也会随之下降或恢复正常。继发性高血压是高血压诊治中主要步骤第2页31. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertensionJ. European Heart Journal () 00, 198.

3、2.中国高血压防治指南(修订版)J.中国心血管杂志,24(1):24-56.HTN3继发性高血压 5-15%难治性高血压 ESC 高血压指南为全部高血压患者筛查继发性高血压不现实，且不具备成本-效益比如存在一些继发性高血压特征，应主动进行筛查 中国 高血压指南新诊疗高血压患者应该进行常见继发性高血压筛查难治性高血压应考虑继发性高血压可能性 指南推荐筛查继发性高血压第3页什么时候需要考虑继发性高血压可能？1. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertensionJ. European Heart Journal () 00,

4、 1984第4页继发性高血压分类肾性肾实质性高血压（2-10%）肾血管性高血压（1-10%）内分泌性原发性醛固酮增多症（5-15%）嗜铬细胞瘤（1%）库欣综合征（1%）甲亢或甲减（1%）甲状旁腺功效亢进（1%）阻塞性睡眠呼吸暂停（5-10%）药品性口服避孕药减肥药甘草免疫抑制药品糖皮质激素非甾体抗炎药抗肿瘤药其它主动脉缩窄（1%）多发性大动脉炎颅内疾病单基因疾病 Liddle 综合征 Geller 综合征 Gordon 综合征01020304051. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertensionJ. Europea

5、n Heart Journal () 00, 1985第5页肾实质性高血压诊疗思绪病因：各种原发性肾小球肾炎; 多囊肾; 肾小管间质疾病;可累及肾脏疾病病史（糖尿病、狼疮性肾炎等本身免疫性疾病、淀粉样变等）; 遗传性肾脏疾病( Liddle 综合征等)提醒性症状或体征：多数无症状； DM；血尿；蛋白尿；夜尿；贫血筛查：血肌酐、eGFR、血糖 ；尿常规、蛋白尿（及微量蛋白尿）、尿白蛋白/肌酐比值；肾超声确诊：多数诊疗不困难 部分确认肾脏受累，但无法明确病因患者需完善本身免疫抗体等检验，必要时需肾脏活检6第6页肾实质性高血压与高血压性肾病判别肾实质性高血压高血压性肾病高血压与尿异常先后先出现尿异常

6、先出现高血压高血压家族史无有发病年纪20-3040-60肾炎既往史有无水肿常见少见尿异常表现尿蛋白多，管型常见轻度蛋白尿，有形成份少贫血中重度贫血少见，多较轻眼底病变眼底病变轻，肾功效差眼底病变重，肾功效差左室肥厚少见多见合并心脑血管并发症少见常见病情进展较快慢预后多数尿毒症进入尿毒症前多数死于心血管疾病7第7页肾血管性高血压诊疗思绪病因：各种病因（动脉粥样硬化占 82% ， 大动脉炎占12% 、纤维肌性发育不良占5% ）造成 单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引发血流动力学严重障碍提醒性症状或体征：老年、DM、吸烟、广泛动脉粥样硬化（尤其是PAD）、腹部杂音筛查：双侧肾动脉多普勒超声（肾动脉血流

7、速度、阻力指数及脉冲指数）确诊： 肾动脉CTA或 MRA ,部分需要肾动脉造影（金标准）注意事项：肾动脉狭窄可继发RAAS激活，需与内分泌性高血压判别8第8页睡眠呼吸暂停综合征（ OSAS ）机制：睡眠期间上呼吸道肌肉塌陷， 呼吸暂停或口鼻气流量大幅度减低， 造成间歇性低氧、 交感神经过分兴奋、神经体液调整障碍提醒性症状或体征：肥胖、颈部短、脖子粗、打鼾、睡眠呼吸暂停、早晨头痛、白天嗜睡确诊：多导睡眠呼吸监测仪( PSG) 是诊疗 OSAS “金标准”9第9页原发性醛固酮增多症诊疗思绪病因：肾上腺皮质球状带自主分泌过多醛固酮， 造成高血压、低钾血症、肾素活性受抑为主要表现 临床综合征。常见类型

8、有醛固酮瘤( 35% ) 、特发性醛固酮增多症( 60% ) ， 其他少见类型有肾 上腺皮质癌、家族性醛固酮增多症 提醒性症状或体征：多数无症状；顽固性低钾血症（非主要依据）、难治性高血压、偶然发觉 肾上腺瘤、一级亲属患有原醛症诊疗步骤：筛查确诊分型筛查：血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)（阴性可排除）、二十四小时尿钠钾及血/尿醛固酮确诊：口服高钠饮食、氟氢可松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验分型：影像学（肾上腺 CT：单侧或双侧肾上腺形态异常）+生化指标+双侧肾上腺静脉采血（明 确有没有优势分泌，原醛症分型诊疗“金标准” ）原发性醛固酮增多症诊疗治疗教授共识J.中华内分泌代谢杂志,32(

9、3):188-195.10第10页原发性醛固酮增多症诊疗流程原发性醛固酮增多症诊疗治疗教授共识J.中华内分泌代谢杂志,32(3):188-195.11第11页Cushing诊疗思绪病因：肾上腺皮质长久分泌过多糖皮质激素所产生临床症候群，包含垂体瘤、原发性肾上腺皮质 肿瘤、垂体外肿瘤、原发性色素结节性肾上腺病等提醒性症状或体征：满月脸、水牛背、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、低钾血症、 高血压、继发性糖尿病和骨质疏松诊疗步骤：筛查确诊病因诊疗定位诊疗筛查：24 小时血/尿游离皮质醇测定，小剂量地塞米松抑制试验确诊：临床症状和体征+尿17羟皮质类固醇+小剂量地塞米松抑制试验病因诊疗：内分泌专科

10、会诊（血ACTH、大剂量地塞米松抑制试验）定位诊疗：内分泌专科会诊（头MRI、肾上腺CT）12第12页Cushing病异位ACTH综合征肾上腺皮质瘤/癌大剂量地米试验能被抑制不能被抑制不能被抑制血ACTH升高显著增高降低肾上腺CT双侧肾上腺增大双侧肾上腺增大肿瘤垂体MR微腺瘤、大腺瘤无无Cushing综合症病因判别及治疗流程13第13页嗜铬细胞瘤诊疗思绪病因：副交感神经副神经节瘤（包含化学感受器瘤、颈动脉体瘤等）及交感神经副神经节瘤（包含腹 膜后、盆腔及纵隔后副神经节瘤）提醒性症状或体征：头痛、心悸、多汗三联征诊疗步骤：筛查定性定位筛查/定性：血或尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素（

11、NMN）定位诊疗：肾上腺CT/增强CT、胸腹部CT/增强CT、头颅MRI嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊疗治疗教授共识J.中华内分泌代谢杂志,32(3):181-187.14第14页嗜铬细胞瘤诊疗流程嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊疗治疗教授共识J.中华内分泌代谢杂志,32(3):181-187.15第15页甲状旁腺功效亢进诊疗思绪病因：甲状旁腺腺瘤、增生、肥大或腺癌所引发甲状旁腺激素分泌过多提醒性症状或体征：高钙血症、低磷血症、骨痛确诊：甲状旁腺激素、血钙16第16页药品相关高血压诊疗思绪提醒：问询病史明确有没有可能影响血压药品 ESC/ESH Guidelines for the management o

12、f arterial hypertensionJ. European Heart Journal () 0017第17页主动脉缩窄诊疗思绪病因：指主动脉局限狭窄，管腔缩小，造成血流量降低。提醒性症状或体征：通常在儿童和青少年中检出；上下肢之间 和 / 或左右臂之间血压差 ( 20/10mmHg)；桡-股股动脉搏动延迟、ABI 降低、肩胛间喷射性杂音确诊：超声心动图、大血管CTA18第18页大动脉炎诊疗思绪病因：通常指主动脉壁非感染性血管炎，包含巨细胞动脉炎（GCA）和特发性主动脉炎。也见于其它炎性疾病，如白塞氏病，肉芽肿性疾病和川崎病等，可表现为动脉狭窄、闭塞，少数为动脉瘤提醒性症状或体征：40岁以下，头痛、头晕、下肢发冷、间歇性跛行，上下肢之间 和 / 或左右臂之 间血压差 增大，血管杂音诊疗：ESR、CRP、PPD、血管超声、血管CTA/DSA大动脉炎诊疗及治疗指南J.中华风湿病学