急性脑梗死静脉溶栓治疗临床研究课件

1、急性脑梗死静脉溶栓治疗临床研究满城县医院溶栓前提1.时间：1小时内溶栓90康复，3小时内溶栓60康复。有效时间短，不能浪费时间。开辟绿色通道，在美国直升机运送病人。住院时间16天的花费决定以后半生的花费。2.团队:成立一个很好的团队，有经验的神经内科医生决定。3.跟着指南走。4.做好准确的登记。脑梗塞诊断明确是否脑梗死 临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能，容易之相混淆的是脑出血，区别脑梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和或MRI，其他临床方法均不能作为确诊方法。 脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内） 建议 对于急性缺血性梗死发病3小时内， 无溶栓禁忌症者， 推荐静脉内使

2、用rt-PA（A级推荐）或UK。rt-PA 0.9mg/Kg（最大用量90 mg），UK100-150万IU。10%静脉推注1分钟，其余静脉点滴=1小时。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。梗死发作后3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗 脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）研究背景 美国国立神经病与卒中研究院（The National Institute Neurological Disorders and Stroke rt-PA

3、Stroke Study Group，NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照方案。624急性缺血性卒中病人，发病在3小时内（其中48%1小时。结果：与对照组比较，3个月无残疾或仅有轻微残疾率至少30%；36小时症状性脑出血率，治疗组6.4%，对照组0.6%；3个月死亡率，治疗组17%，对照组21%，（p=0.03）。基于上述研究，美国FDA于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA 0.9mg/Kg，缺血性卒中发病3小时内，无禁忌症者溶栓治疗方案（I 级证据，A级推荐）。脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）在3小时时间窗内治疗，静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以下

4、常见的缺血性卒中有良好的疗效：动脉血栓性/动脉栓塞性卒中、心源性梗死、小血管闭塞性（腔隙性）梗死。无论患者的年龄、性别、种族，治疗对于神经系统轻度、中度、重度缺损都有好处。虽然rt-PA静脉治疗有3小时治疗时间窗，但rt-PA在90分钟内使用，疗效优于3小时的两倍。 脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）ATLANTIS研究（the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke ）在症状发作后3-6小时静脉给予rt-PA未能达到预期的良好效果。北美42个中心142人的急性缺血性卒中

5、溶栓治疗研究，rt-PA3小时以后给药，1天后的评估发现部分病人有较弱的效果，但疗效未持续至30天。以上两个研究，症状性颅内出血率增加。欧洲急性卒中协作研究（ the European Cooperative Acute Stroke Study， ECASS I & II）：ECASS I，rt-PA 1.1mg/Kg；ECASS ，rt-PA 0.9mg/Kg，均于发病6小时内给药，rt-PA治疗效果未被肯定，有关它的危险性与益处的比率问题仍存在疑问。因此，卒中3小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA。脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）绝对禁忌症TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病

6、史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L）正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）相对禁忌症意识障碍CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L（400mg%）卒中发作时有

7、癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）治疗过程rt-PA： 0.9mg/Kg（最大量90 mg），其中10%先静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴（1小时）U K：0.9%盐水100ml + UK 100-150万IU ，静脉点滴1小时，或按rt-PA静点方法进行。监测神经功能变化和出血征象测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h生命体征q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180/105mm

8、Hg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT检查24小时后重复CT检查原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿斯匹林和/或肝素用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）血管再闭塞或持续加重的处理 NIH评分再恶化的判定标准是：最初改善2分后，再恶化2分；或与基线评分比较恶化4分。在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速避凝），0.30.4ml，每日两次，710天。如血小板记数8万mm3，则停用。禁用普通

9、肝素。脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）其他并发症的对症处理降颅压，甘露醇 （0.25 0.5 g/kg 静点） 输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，每隔6小时给一次。通常每天的最大量是2 g/kg。静脉内给予40 mg 速尿可以补充应用治疗那些症状进行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中，并且应监测电解质；抑酸及胃粘膜保护剂；抗感染等。对于严重卒中（NIH评分22），CT有早期改变：大面积梗死的早期改变、脑沟消失、占位效应及水肿，应慎重应用rt-PA或UK治疗。脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）监测项目治疗前：常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、I

10、NR、FIB）。应用低分子肝素者动态查血小板记数，以后根据情况检查。发病后24小时复查CT。NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h6h，其后q3h72h ，24小时后每天神经系统检查，治疗后14、30、90天；Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。 脑梗塞神经保护剂 所有的神经保护剂均处于实验阶段，目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。可考虑的用药为：胞二磷胆碱、钙拮抗剂（低灌注梗死禁用）、银杏制剂、硫酸镁等。使用方法：最好联合用药。治疗结果 : MRS 0-2级 2例，MRS 3-4级6例，其中的MRS 3-4级6例中随访3个月无死亡，溶栓病例中无一例脑出血，仅有一例有咳血，经对症治疗症状消失。未溶栓的2例，一例50岁男性，一例74岁女性，（家属放弃去骨瓣减压治疗）均于入院1周内死亡，总有效率100%，(相对于死亡病例)明显好于单纯常规治疗组。知情同意书满城县医院急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书姓名 性别 年龄 科室 床号 患者为急性脑血管意外病人，经急诊查头颅CT除外脑出血，考虑为缺血性脑血管病，目前发病在3小时以内，没有禁忌症。符合中国脑血管病防治指南和BNC脑血管病指南的急性脑梗塞静脉溶栓要求，需进行静脉尿激酶溶栓治疗。可能出现以下情况：1. 脑出血及严重全身出血2. 溶栓后血管再闭塞或持续加重脑疝； 及