高血压药物治疗-内科百讲0726课件

1、高血压药物治疗北京大学人民医院心内科 荆 珊Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific region亚太地区心血管危险因素流行病学调查流行病学队列研究超过5,000人年以上的随访有年龄、性别、血压及死因的数据收缩压与致死及非致死性卒中Mean usual SBP (mmHgl)+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)1101201301401501601700.51.02.04.08.0+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)1101201301401501601700.51.02.04.08.0澳洲亚洲+1

2、0 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0Hazard ratioHazard ratio缺血性卒中 p=0.001出血性卒中 p=0.0002血压水平对亚洲人群脑卒中、冠心病事件影响更大提示：亚洲人群更应该严格控制血压血压水平定义及分类 高血压患者的临床评价高血压的药物治疗 血压水平的定义和分类 分类 收缩压 舒张压 （mmHg） （mmHg）正常血压 120

3、80正常高值 120-139 80-89高血压 140 901级高血压(轻度) 140-159 90-992级高血压(中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90 中国高血压防治指南2005年修订版“高血压前期”是否适合于中国中国有庞大的人群：据2002 年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国18岁以上的成人高血压患病率为18.8%， 全国有高血压患者约1.6 亿；无健全的社区医疗网，十分有限的医疗资源；人群的思想基础和经济水平低；高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%。 每天盐的摄入少于6gIHD的风险降低

4、18%中国假设有150万/年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡。脑卒中的风险降低24Change in Systolic BP (mmHg)Change in Urinary Sodium (mmol/24h)Hypertensives b=0.07, P0.001Normotensives b=0.04, P1月的每日盐摄入 6 g的血压变化 A 6 g/day reduction in salt intake predicts a fall in SBP of:7 mmHg in Hypertensives (p0.001)4 mmHg in Normotensives

5、 (p133mol/L(1.5mg/dL)女性124 mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿(300mg/24h)外周血管疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿中国高血压防治指南2005年修订版心血管危险水平分层 血压(mmHg)1级高血压2级高血压3级高血压SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况 很高危很高危很高危其它危险因素和病史中国高血压防治指南2005年修订版高血压治疗目标普通高血压患者:

6、血压140/90 mmHg 老年高血压患者: 收缩压降至150mmHg以下， 如能耐受，还可以进一步降低年轻人、糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg中国高血压防治指南2005年修订版启动抗高血压治疗的条件总体心血管危险的水平 决定是否治疗干预收缩压和舒张压的水平 决定治疗干预强度中国高血压防治指南2005年修订版由危险分层决定血压治疗： 低危、中危患者：先非药物干预（医生根据 血压及危险情况开始药物治疗） 高危和很高危患者： 立即启动药物治疗（包括单药及联合用药） 高危及2级高血压患者可以开始启动2种药物治疗中国高血压防治指南2005年修订版高血压患者启动治疗的条件高血压病人的评估及

7、监测程序 低 危 中 危 高 危 极高危 BP140/90 BP140/90药物治疗 继续监测SBP140 BP140/90DBP90药物治疗 继续监测立即药物治疗监测血压及其他危险因素3-6个月不同日多次测量血压为1或2级高血压评估危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式，并按绝对危险分层监测血压及其他危险因素3-12个月3级高血压中国高血压防治指南2005年修订版非药物治疗措施减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量 50%的长效降压药物，增加治疗依从性。 高危险因素及2级以上的高血压患者常需要

8、 2种以上药物联合治疗。中国高血压防治指南2005年修订版谷/峰比值 谷值：用药间隔末期药物降血压的幅度 峰值：药物作用峰值的降血压的幅度谷/峰(T/P)=药物谷值降压作用药物峰值降压作用减去安慰剂效应减去安慰剂效应X100%1. Parat et al, J Hypertension 1998. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9-16.T/P=谷效应值 / 峰效应值0.68降压长效性指标谷峰比值（T/P ratio）平 稳长效 真正每日一次用药，严格稳定控制血压 恢复高血压患者的血压昼夜节律 避免血压波动，进一步减少靶器官损

9、害 明显减少副作用，显著改善病人耐受性高T/P比率药物的临床意义平均血压变化 -20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物 A药物 B诊所血压常规测量时间动态血压 给药Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.血压的“点”与“全景”： 诊所血压与动态血压0.11mm/年0.05mm/年颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年白昼血压变异15mmHg白昼血压变异=15mmHgp 265umol/L或3mg/dl）副作用：咳嗽、皮疹、血钾升高、血管神经性水肿等合理用药：常用ACEI

10、的药理学特性 药物半衰期（h）经肾排泄（%）剂量及给药方法肾功能衰竭时的剂量及给药方法*卡托普利29512.5 100 mg, tid6.25 12.5 mg, tid贝那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*西拉普利10801.25 5 mg, qd0.5 2.5 mg, qd依那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*咪达普利82.5 10 mg, qd1.25 5 mg, qd赖诺普利12705 40 mg, qd2.5 20 mg, qd培哚普利3 10754 8 mg, qd1 2 mg, qd雷米普利13 17602.5 10 mg

11、, qd*1.25 5 mg, qd*福辛普利125010 40 mg, qd10 40 mg, qd* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 * 也可将每日剂量等分成两次服用 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)作用：竞争性阻滞Ang受体的作用药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、 坎地沙坦 、替米沙坦和奥美沙坦适应症：2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿， 左室肥厚，ACEI 所致咳嗽禁用：妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄副作用：血钾升高、血管神经性水肿罕见 - 受体阻滞剂作用：竞争性阻断外周或中枢交感-受体分类： 1受体阻滞剂，如：哌唑嗪；特拉唑嗪； 多沙唑嗪 2受体阻滞剂，如：可乐

12、宁、甲基多巴等副作用：体位性低血压、口干、抑郁、鼻塞等适用于前列腺增生、高血脂的高血压患者禁用：体位性低血压；慎用充血性心衰其他中枢作用药物 利血平、莫索尼定、利美尼定直接血管扩张药 米诺地尔、肼屈嗪单药常规药量治疗可能的有效率钙离子拮抗剂 4070%血管紧张素转换酶抑制剂 2560%血管紧张素II受体拮抗剂 3564%-受体阻滞剂 3060%利尿剂 3562%中国高血压人群的控制率仅6.1%中国居民营养与健康现状 2004年10月12日/public/open.aspx?n_id=8646&seq=06.1%25%0%10%20%30%40%50%知晓率治疗率控制率30.2% 未治疗30.8

13、%治疗69.2%单药治疗80.82%两药联合15.03%3种以上药物具体不详达标6.82%未达标 93.18%联合治疗比例低是导致达标率低的原因N= 9,080联合用药常用二种方式： 采取各药的按需剂量配比处方，其优点 是可以根据临床需要调整品种和剂量。 采用固定配比复方，其优点是方便，有 利于提高病人的依从性。高血压合并用药原则减少或不增加副作用 降压效果叠加固定复方制剂国内已有的固定剂量复方制剂复方降压片复方罗布麻降压0号复方卡托普利(ACEI-HCTZ)海捷亚（ARB-HCTZ)安博诺（ARB-HCTZ)百普乐(ACEI-吲达帕胺) 北京降压0号主要成分： 利血平 0.1mg 肼苯哒嗪

14、12.5mg 双氢克尿噻 12.5mg 氨苯蝶啶 12.5mg 利眠灵 3mg基础降压协同降压中枢神经系统调整处方联合用药血压达标所需要的降压药物数量Number of BP MedicationsUKPDS (85 mm Hg, diastolic)4321MDRD (92 mm Hg, MAP)HOT (80 mm Hg, diastolic)AASK (92 mm Hg, MAP)RENAAL (140/90 mm Hg)IDNT (135/85 mm Hg)联合用药 利尿药和阻滞剂 利尿药和ACEI 或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI 或ARB 钙拮抗剂和利尿剂

15、 阻滞剂和阻滞剂中国高血压防治指南2005年修订版Summary of all end pointsAmlodipine perindopril betterAtenolol thiazide better0.500.701.001.45Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mo

16、rtalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure2.000.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)Unadjusted HR (95% CI)ACEI 与钙拮抗剂合用治疗高血压总结：高血压药物治疗的原则以最小有效剂量开始，在不出现明显副作用的情况下逐渐加量；如果第一种使用的药物降压效果不明显，或有副反

17、应，应改用第二类药物，而不是增加药物的剂量和加用第二类药物；为达到最大的降压效果，同时减少副反应，通常使用作用机制不同的两类或两类以上药物，以小剂量联合；采用长效药物，一日一剂，提供24小时持续控制血压。降压要达标两种药物的比较需在达标一致的情况下才能说明是否有不同的降压以外的器官保护作用合理的联合用药十分重要不同危险因素及不同疾病时选择不同的药物其他注意事项特殊人群高血压的治疗 老年人 冠心病 心力衰竭 糖尿病合并高血压 脑血管病 慢性肾病老年人降压标准150/90mmHg。钙拮抗剂和利尿剂降低SBP效果好。六类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用 阻滞剂。老年人高血压MERIT

18、-HF, AHA nov 9871SBP051015ACEIB阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP0.005Am J Hypentens 2001,14:241对老年SBP高血压患者的药物交叉试验高血压合并冠心病的治疗稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长效钙拮抗剂或ACE抑制剂；急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACE抑制剂；心梗后病人用ACE抑制剂、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂ACE抑制剂心衰治疗的基石1.适用于所有的心衰患者，除了有禁忌症及不能耐受者。2.ACE抑制剂需无限期的持续应用。3.从最低量剂量开始，缓慢的逐渐增加剂量，直至达到最大耐受量。4.在加量的过程中，出现低血压时，不要首先减少ACE抑制剂，而

19、应该考虑： 血容量不足的其他原因 先停用对心衰治疗效果不大的药物，例：钙拮抗剂，减少利尿剂的量5.分析肾功能不全的原因高血压合并心力衰竭 心力衰竭症状较轻者用ACE抑制剂 和-阻滞剂； 心力衰竭症状较重的将ACE抑制剂、-阻滞剂、ARB 和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。10090807060504030无事件发生存活概率 (%)发生事件的时间 (年)03691215Verdecchia P et al. Hypertension. 2004;43:963969.无糖尿病新发糖尿病既往已知患糖尿病新发糖尿病患者与已知糖尿病患者 心血管事件危险相同 - 比非糖尿病患者高3倍生存率 (%)1008

20、06040200001122334455667788无心肌梗死史的非糖尿病患者(n=1304)无心肌梗死史的糖尿病患者(n=890)有心肌梗死史的 非糖尿病患者(n=69)有心肌梗死史的糖尿病患者 (n=169)Year糖尿病人的CAD 病死率风险与非糖尿病但有心肌梗死病史的病人相似糖尿病与心肌梗死导致的心血管死亡危险相等Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229234.蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的独立危险因素1.00.90.80.70.60.50123456(年)存活率 (总体死亡率)正常 (n=191)微量白蛋白尿 (n=86)大量

21、白蛋白尿 (n=51)MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309P0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿P0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿2型糖尿病患者SBP和心血管死亡率密切相联250200150100500120120-139140-159160-179180-199200SBP (mm Hg)心血管死亡率/10,000 患者年非糖尿病患者糖尿病患者Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444ALLHAT研究显示：ACEI的新发糖尿病发生率较利尿剂显著降低ALLHAT Officers a

22、nd Coordinators. JAMA 2002;288:2981-2997.11.6%9.8%8.1%0%5%10%15%氯噻酮氨氯地平赖诺普利P 0.001 P = 0.04高血压研究中的新发糖尿病ACEI, ARB vs 传统药物LIFE * CAPPP NS * ALLHAT *CCB vs 传统药物NORDIL NS INSIGHT 0.023ALLHAT NS *INVEST 0.004ARB vs CCBVALUE *0.5 1 2利于新药利于传统药物(* p=0.001)Opie LH. J Hypertension. 2004;22;1453VALUE: 代文显著降低新发

23、糖尿病发生率达23%新发糖尿病 (% 治疗组中病人比例)Julius S et al. Lancet. 2004;36302468101214缬沙坦为基础治疗组(n = 7649)氨氯地平为基础治疗组(n = 7596)13.1%16.4%用缬沙坦后风险降低231618P 0.0001美国 JNC VI (1997)中国高血压防治指南(2005)美国糖尿病学会 (1993)ACE抑制剂-受体阻滞剂CCB小剂量利尿剂ACE抑制剂/ARB钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、-阻滞剂ACE抑制剂 对1 型DM防止肾损害有益。ACE抑制剂长效CCB小剂量利尿剂糖尿病高血压的治疗 降压药物的选择 有过脑卒中的患者，不论血压是否 正常均需要降压治疗。（Progress和PATS试验证明：有高血压或无高血压的卒中患者降压治疗可使脑卒中的再发减少28%，总的心血管事件的发生率减少26%。）脑血管病PROGRESS:联合治疗与单药治疗对事件的影响 5/3 5%10% 1%4% 血压平均降低(mmHg)脑卒中减少 高血压患者 正常血压患者严重心血管病事件减少 单药治疗组 联合治疗组12/543%44%42%40%Lancet 2001; 358: 103