脑梗死的护理教学查房

1、护理教学查房马倩.02.26第1页 脑梗死教学查房 中心讲话人 马 倩 带教老师 魏春霞 责任护士 李秀青 薛娟 低年资护士 金生秀 马莉 吕梦晗 马小青 实习护士 第2页病情介绍 患者：韩哈子来，女性，82岁，于2月15日入院，患者家眷代诉患者于2天前无显著诱因突然出现不能言语，当初可了解家人问话，症状连续约1小时后完全缓解，当初未予重视，1天前上述症状再次出现，并连续存在无缓解，伴饮水呛咳，恶心，呕吐，呕吐物为黄绿色胃内容物，且家人发觉患者右侧肢体活动较左侧差，来我院急诊行头颅CT示：右侧基底节区腔梗灶，脑白质变性；老年脑。左侧颞叶梗塞。大脑镰钙化结节。以“脑梗死、高血压3级”收住我科。病

2、程中，患者未示意头痛、头晕，无神志不清及大小便失禁，无肢体抽搐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。第3页日常生活能力评分20分压疮危险原因评分13分Morse评分75分深静脉血栓评分13分病情介绍第4页既往史既往发觉“胆囊炎”病史20余年，“高血压”病史4年，最高达”190-70mmhg”, 血压控制不详，”胃炎“三年。2月前摔倒后”右前臂骨折“，石膏固定，否定”肝炎、结核、伤寒“等传染病史，否定”糖尿病、高血脂“等病史，否定手术、输血史，否定药品过敏史。第5页试验室检验头颅CT示：右侧基底节区腔梗灶，脑白质变性；老年脑。左侧颞叶梗塞。大脑镰钙化结节。红细胞5.29，血红蛋白162， 第6页专科检验

3、神志清，精神差，失语，体温37.8，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压181/95mmhg.双侧瞳孔等大等圆约3.0mm，光反射灵敏，右侧上肢肌力III级，右侧下肢肌力II级，肌张力正常，左侧肢体肌力IV级。第7页治疗内科一级护理病危 吸氧测生命征2h血常规,血气,生化凝血等检验营养神经药品第8页 脑梗死概念 又称缺血性脑卒中，是指因为脑部血液供给障碍、缺血、缺氧引发不足脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗死临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中80%。第9页诱因 糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因脱水、休克、血压下降过快过大等。第10页 病因 (1

4、)脑动脉粥样硬化； (2)脑动脉炎； (3)胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。第11页 临床表现 本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上动脉硬化者，且多不伴有高血压、冠心病或糖尿病；年轻发病者以各种原因脑动脉炎为多见；男性稍多于女性。通常患者可有一些未引发注意前驱症状，如头晕、头痛等；部分患者发病前曾有TIA史。第12页 临床表现 多数患者在平静休息时发病，少数患者在睡梦中发生，次晨被发觉不能说话，一侧肢体瘫痪，病情可在几小时或几天内发展到高峰，也可为症状进行性加重。多数患者意识清楚，少数患者可有不一样程度意识障碍，连续时间较短。神经系统体

5、征主要决定于脑血管闭塞部位及梗死范围，常见为局灶性神经炎性神经功效缺损表现，如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。第13页相关检验（1）常规检验：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检验（2）CT检验:二十四小时后梗死区低密度灶（3）MRI（4）脑脊液检验：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度增高第14页TIA概念 是由颅内静脉病变致脑动脉一过性供血不足引发短暂性,局灶性脑或视网膜功效障碍.第15页病因与发病机制 (1)血流动力学改变 (2)微栓塞 (3)脑血管狭窄或痉挛 (4)其它 颅内静脉炎第16页临床表现 50-70岁中老年人多见,男性多于女性;多伴有高血压,动脉粥样硬化,糖尿病,高血脂和心脏病等脑

6、血管疾病高危原因;突发局灶性脑或视网膜功能障碍,连续时间短暂,一般连续10-15分钟,多在1小时内恢复,最长不超出二十四小时,不遗留神经功能缺损症状;可重复发作,且每次发作表现相同.第17页试验室检验及其它检验 (1)影像学 磁共振血管成影 数字减影血管造影 (2)彩色经颅多普勒 (3)其它 血常规,血流变,血脂,血糖和同型半胱氨酸等第18页高血压分类标准 分级收缩压（mmhg）舒张压（mmhg）正常血压 120 和 80正常高值 120-139 和（或） 80-89高血压 140 和（或） 901级高血压（轻） 140-159 和（或） 90-992级高血压（中） 160-179 和（或）

7、100-1093级高血压（重） 180 和（或） 110单纯收缩期高血压 140 和 90第19页 护理评定 首优问题：脑疝形成 发烧 中优问题：躯体活动障碍 语言沟通障碍 压疮 次优问题：排便障碍 营养失调 潜在并发症：有受伤危险 第20页脑疝 与颅压增高相关护理办法 （1）严密监测生命征及瞳孔改变.（2）急性期绝对卧床休息，抬高床头15-30度，以减轻脑水肿.（3） 按时定量服用降压药品.（4）限制钠盐摄入. 效果评价：患者无脑疝形成第21页发烧 与各种感染相关护理办法 (1)按时监测体温改变并准确统计。 (2)假如发烧应及时给予物理降温。 (3)嘱其多饮水，进食清淡易消化流质饮食。 (4

8、)加强皮肤及口腔护理，及时更换床单位及内衣，以增加患者舒适感。效果评价：患者体温已恢复正常第22页 躯体活动障碍 与偏瘫相关 护理办法 （1）按时帮助翻身拍背。 （2）安置舒适体位，患肢保持功效位。 （3）向家眷讲解功效锻炼与疾病恢复关系，指导进行患肢动功效锻炼。 （4）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 （5）遵医嘱给予偏瘫肢体综合训练及低频脉冲电治疗，并讲解康复训练注意事项。 效果评价：患者右侧肢体肌力无显著改进。第23页 护理办法 （1）帮助患者学习非语言沟通技巧，取得患者及家眷支持。 （2）经过语言与逻辑性结合，训练患者了解语言能力。 （3）借书写表示方式，将日惯用语、短语写在卡片

9、上，由简到繁，由易到难，由短到长。 效果评价：当前患者言语功效无显著改进 语言沟通障碍 与大脑语言中枢功效受损相关第24页 压疮 与肢体偏瘫,长久卧床相关 护理办法 (1)定时给予翻身拍背，通知家眷禁用热水袋预防烫伤。 (2)保持床单位平整，清洁，帮助患者完成部分生活护理。 （3）给予患肢功效位摆放，并予功效锻炼指导。 效果评价：患者无压疮发生第25页 排便障碍 与长久卧床相关 护理办法 （1）养成定时排便习惯，多饮水，适当进食粗纤维食物。 （2）进食煮软新鲜蔬菜，香蕉等。 （3）脐周顺时针按摩，促进肠蠕动。 （4）遵医嘱必要时给予药品排便 效果评价：患者入院四天未解大便，遵医嘱给予乳果糖口服

10、后排便第26页营养失调 与患者进食差相关 护理办法 （1）患者早期给予营养丰富半流质清淡饮食，细嚼慢咽。 （2）恢复期间进食高蛋白、低盐、低脂饮食，禁忌刺激性食物。 （3）指导病人多吃蔬菜和水果，及富含维生素B1，B12食物，来维持足够维生素摄入。 （4）多吃米，面、粗粮类食物以保持机体能量供给，增强抗病能力。 效果评价：患者营养情况普通第27页 潜在并发症 有受伤危险 护理办法 (1) 家眷严密陪护,使用床档,预防坠床。 (2) 耐心解释各类药品作用,不良反应及使用注意事项,指导患者遵医嘱正确用药。 （3）及时观察病情改变,严格交接班。 (4)假如患者外出检验要备好抢救药品及用物,责任护士与医生共同陪同. (5)进食宜迟缓,头偏向健侧,一口量要少,防止误吸. 效果评价：患者无压疮发生第28页健康教育 (1)饮食指导:指导进食高蛋白,高维生素,低盐低脂,低热量清淡饮食,多食新鲜蔬菜,水果,谷类,鱼类和豆类,保持能量供需平衡. (2)药品指导：遵医嘱规则用药,控制血压和抗血小板聚集. (3)对有TIA发作史病人，指导在改变体位时应迟缓，防止突然转动颈部，洗澡时间不宜过长，水温不宜过高，外出时有些人陪同，