膝关节置换病人超前镇痛

1、 若思本住院病人镇痛 病例分享 解放军第154中心医院骨科A区 刘洋、许兵第1页病例一基本信息：闫某，女性，79岁，因“双膝疼痛、活动障碍10余年，加重1月”入院。专科检验：双膝关节骨性肥大，呈屈曲、内翻畸形，屈伸活动障碍，屈伸活动时可触及摩擦感，末梢血运及感觉好。辅助检验：血尿常规、肝肾功、凝血均正常。下肢血管彩超示“右侧股、腘动脉粥样硬化并斑块形成”。第2页诊疗1、双膝骨关节病；2、骨质疏松；3、高血压病；4、下肢动脉粥样硬化并斑块形成。第3页术前X片第4页术后X片第5页镇痛方案术前二天开始应用若思本+塞来昔布手术当日镇痛泵+冷疗术后第二天加用盐酸曲马多一周更换若思本、连续三周，服用曲马多

2、+塞来昔布三月第6页早期康复锻炼第7页早期康复锻炼第8页早期康复锻炼第9页使用若思本第10页病例二基本信息：盛某，男性，47岁，因“双髋疼痛、活动障碍4年”入院。专科检验：双下肢呈内收、外旋位放置，双髋活动障碍，双膝屈伸活动受限，末梢血运及感觉好。辅助检验：血尿常规、肝肾功、凝血均正常；血沉、CRP正常。第11页诊疗双髋骨关节病并髋关节半脱位第12页术前大致照第13页术前X片第14页术前CT片第15页术前CT片第16页术后X片第17页镇痛方案术前二天开始应用若思本+塞来昔布，因患者胃肠道反应显著停用口服药品手术当日镇痛泵+静滴盐酸丙帕他莫术后第二天追加一贴若思本第18页早期康复锻炼第19页病例

3、三基本信息：曹某，男性，61岁，因“左髋外伤后疼痛、活动障碍2天”入院。专科检验：左下肢呈屈曲、外展外旋位放置，左下肢肌力2级，末梢血运好。辅助检验：血尿常规、肝肾功、凝血均正常。头颅MRI及MRA示“多发脑梗塞、脑动脉硬化并狭窄，右侧颈内动脉闭塞”。第20页诊疗1、左侧股骨粗隆间骨折；2、脑梗塞后遗症；3、脑梗塞；4、脑动脉供血不足。第21页术前X片第22页术后X片第23页镇痛方案入院即应用若思本+塞来昔布手术当日镇痛泵+静滴盐酸丙帕他莫术后第二天加用曲马多第24页早期康复锻炼第25页早期康复锻炼第26页早期康复锻炼第27页早期康复锻炼第28页疼痛创伤外周伤害感受器外周神经上行传导下行调控脊

4、髓丘脑束脊髓背角背根神经节阿片类药品2受体激动剂中枢性镇痛药品三环类药抗癫痫药抗炎药(Cox-2抑制剂、 非选择性NSAID)局麻药阿片类物质2受体激动剂选择性Cox-2抑制剂局麻药抗炎药品局麻药抗炎药品(Cox-2抑制剂、非选择性NSAID)阿片类药品抗癫痫药惯用镇痛药作用机制NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而降低这些炎症介质引发疼痛刺激向中枢传递阿片类药品作用机制：作用于外周神经阿片受体与位于脊髓背角感觉神经元上阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内作用于大脑和脑干疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用曲马多作用机制：弱阿片受体作用抑制5

5、-HT和去甲肾上腺素再摄取第29页 能连续镇痛第30页骨科术前因为基础疾病造成疼痛，如骨关节炎、腰背痛等慢性疾病，应用若思本是在适应症范围内。超前镇痛概念早在六七十年代就已提出1，丁丙诺啡能显著缓解痛觉敏化2 。 国内已经有多个围术期指南，推荐阿片类药品用于超前镇痛或预防性镇痛。 中国加速康复外科围术期管理教授共识提出3，预防性镇痛标准和方法中，药品治疗可选择丁丙诺啡缓释制剂； 中国髋膝关节置换术加速康复围术期疼痛与睡眠管理教授共识 4，都有推荐术前应用缓释或控释羟考酮联合NSAIDs类作为预防性镇痛药品。考虑若思本血药浓度达峰时间，术前1-2天应用是合理选择。1、 New Concepts

6、inAcute Pain Therapy:Preemptive Analgesia AMERICAN FAMILY PHYSICIAN ,63（ 10）,1979-19832、 Koppert W, et al. Different profiles of buprenorphine-induced analgesia and antihyperalgesia in a human pain model. Pain. ;118(1-2):15-223 、 中国加速康复外科围术期管理教授共识 4、中国髋_膝关节置换术加速康复_围术期疼痛与睡眠管理教授共识若思本术前应用超前镇痛问题第31页手术康复

7、期充分镇痛好处-早期干预阻止慢性疼痛发生急性痛急性痛慢性痛迁延化预防主要性：慢性疼痛对生活很多方面有严重影响，应该经过早期干预对经历疼痛患者进行一级预防(如：髋骨骨折手术)和二级预防(急性痛过渡为慢性痛)第32页从镇痛机制上看，不一样镇痛药品作用位点不一样1. Clauw DJ. Best Pract Res Clin Rheumatol. Feb;29(1):6-19.(15)伤害感受性疼痛主要治疗药品选择神经病理性疼痛主要治疗药品选择基于疼痛病理机制药品选择1伤害感受性神经病理性非炎性外周中枢阿片免疫抑制剂，抗炎类三环类去甲肾上腺素再摄取抑制剂-2-配体类抗惊厥药三环类去甲肾上腺素再摄取抑制剂炎性第33页镇痛方案