1例肠系膜上动脉栓塞病人的护理查房

1、1例肠系膜上动脉栓塞病人护理 潞河医院血管外科 吴伟伟第1页病例资料吴*，女，75岁，主因腹痛伴呕吐、便血14小时于.10.19 9:30收入急诊监护室，入院初步诊疗肠系膜上动脉栓塞，急性肠缺血坏死？左房占位性质待查，左房粘液瘤？.。既往史：心脏瓣膜病4年，房颤病史5年余，高血压病史5年余。入院普通情况，神志清楚，BP184/90mmHg，疼痛？呕吐？医嘱予特级护理，心电监护，吸氧.第2页病例资料现病史：患者入院14小时前无显著诱因出现腹部疼痛，疼痛成隐痛，位于脐周及脐下，疼痛连续不缓解，呕吐约4次，为胃内容物，排便约5次，前两次为成形黄绿色便，后三次为鲜血便，混有血块，来我院急诊。血常规WB

2、C14.16109/L,D-Dimer1.11mg/L，腹平片未见异常，主动脉CTA提醒动脉硬化，升主动脉增宽，左心增大，左房内占位病变，考虑肠系膜上动脉远端分支栓塞，提议复查。给予禁食水、补液对症治疗，后腹痛稍缓解，请血管外科会诊，考虑肠系膜上动脉栓塞，急性肠缺血坏死可能，有猝死风险，提议尽快住院，家眷商议后先后转往安贞、协和医院，诊疗同我院，通知手术风险大，后返回我院住院。第3页病例资料10月22日13时20分转入我科，患者神志清楚，精神差，无腹痛呕吐主诉，肠鸣音弱。右侧锁骨下静脉导管通畅，保留导尿通畅，双侧腹股沟皮肤淹红，臀裂顶点破溃。转入后一级护理，监护吸氧，统计出入量，禁食水，全胃肠

3、外营养、活血、抗凝、扩管及对症治疗。转入后：评分：ADL45分，Braden16分，跌倒坠床风险10分，跌倒依从性评分27分血栓风险Caprini评分5分。治疗经过：10.22 禁食水，全胃肠外营养支持治疗10.23 便潜血回报阳性，褐色稀便，排便1次10:24患者禁食不禁水，给予250ml糖盐水口服，无腹痛呕吐不适主诉，拔除尿管。10.25停禁食改冷流食，给予TPF-D250ml口服，便常规：黄稀便，潜血阳性，排便3次10.26继续TPF-D250ml，口服便常规：褐色糊状软便，潜血阴性，白天排便1次，无腹痛呕吐不适主诉。第4页病例资料用药 血栓通 前列地尔 泮托拉唑钠 卡文 那曲肝素 头孢

4、噻肟 氯化钾 培菲康 地衣芽孢第5页病例资料-辅助检验第6页病例资料-辅助检验第7页病例资料-辅助检验第8页病例资料-辅助检验第9页病例资料-辅助检验第10页肠系膜上动脉栓塞概念肠系膜动脉栓塞是肠系膜上动脉突然被栓子完全阻塞，动脉突然供血中止，使受累肠袢发生急性缺血性坏死，并出现绞窄性肠梗阻症状。本病年纪在4060岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房颤动或动脉硬化史。肠系膜上动脉栓塞能够造成小肠广泛缺血坏死，含有起病急，发展快速，死亡率极高特点第11页什么是肠系膜上动脉栓塞第12页肠系膜上动脉栓塞解剖起自：腹腔干稍下方腹主动脉前壁。行径：经胰头与胰体交界处后方下行，越过十二指肠水平部

5、前面进入小肠系膜根，向右髂窝走行。分支：胰十二指肠下动脉、空肠动脉、回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉。肠系膜上动脉主干口径较大，与肺主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血 40 50第13页肠系膜上动脉栓塞病理生理肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞动脉供给区肠管发生血运障碍，肠管缺血，缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超出15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落，继而肠壁血液淤滞，充血，水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁展现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及因为肠管缺血缺

6、氧后发生坏死毒性代谢产物不停被吸收，造成低血容量，中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。第14页肠系膜上动脉栓塞病理生理痉挛堵塞血管腹膜炎坏死脱落缺血第15页010203肠系膜上动脉栓塞病因肠系膜上动脉栓塞临床表现肠系膜上动脉栓塞治疗及护理第16页01肠系膜上动脉栓塞病因第17页肠系膜上动脉栓塞病因大约1急性腹痛患者源于肠道血管病变。其中半数以上病例是因为供给肠道主要动脉分支肠系膜上动脉发生急性闭塞所致。口径较粗以锐角自腹主动脉分出。走形与腹主动脉几乎平行，血流方向一致。第18页 心源性：如风湿性心脏瓣膜病病变处赘生物和心脏附壁血栓脱落；血管源性：如动脉粥样硬化附壁血栓，

7、或粥样斑块脱落；肺脓肿或脓毒血症细菌栓子等。标题文本预设肠系膜上动脉栓塞病因第19页 中、老年人高发 男性多于女性 有心血管疾病史发病率低、误诊率高起病急特点死亡率高肠系膜上动脉栓塞特点第20页02肠系膜上动脉栓塞临床表现第21页腹痛恶心、呕吐、腹泻轻体重下降肠管坏死腹膜炎体征及休克征象肠系膜上动脉栓塞临床表现第22页急性肠系膜缺血原因之一,早期经典症状为腹痛,疼痛程度大于体格检验所见。依据发病病因和缺血时间,有20%25%患者缺乏经典表现。在肠管通透性改变之前,极少出现腹膜刺激征,所以腹部压痛比较轻微。这类患者多突然发病,无先兆临床症状且病情进展快速。许多症状、体征常被误诊为其它常见腹腔内疾

8、病,如急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、憩室炎和肠梗阻。因为患者可能出现一个或各种临床症状,如腹痛、腹胀、腹泻、酸中毒、败血症或消化道出血等症状,所以对该病诊疗和治疗延误在很大程度上增加了其发病率和病死率。肠系膜上动脉栓塞临床表现第23页体征和临床症状显著不对称国外Bergan提出观点：猛烈急性腹痛、器质性心脏病、强烈胃肠排空症状（如肠鸣音亢进、恶心、呕吐或腹泻），此三联征是早期诊疗肠系膜上动脉栓塞主要依据。假如出现肠鸣音消失，腹部压痛、肌担心等腹膜刺激征时，需要提升警觉。肠系膜上动脉栓塞临床表现第24页肠系膜上动脉栓塞辅助检验普通试验室检验腹部平片 腹部CT（增强）选择性肠系膜上动脉造影手术探查第

9、25页肠系膜上动脉栓塞辅助检验DSA：选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊疗肠系膜 动脉血栓金标准第26页03肠系膜上动脉栓塞治疗及护理第27页肠系膜上动脉栓塞治疗早期确诊：时间就是生命，时间就是动脉，病情演变速度与管腔闭塞程度和范围相关。支持治疗：补足血容量，主动纠正存在酸中毒，选取适当抗生素及安置胃管等；镇痛可用罂粟碱3060mg/小时输液泵向动脉内连续输入。抗凝溶栓：主要为尿激酶和链激酶，能够在动脉造影时经导管注入栓塞部位(9小时以内进行，最好在6小时以内)，也能够全身使用。介入治疗：数字减影血管造影术DSA（发病12h之内）。假如已出现腹膜炎症状，则要马上进行剖腹探查。手术： 取栓 血管搭

10、桥（肠系膜上动脉腹主动脉“搭桥”手术） 肠切除吻合或切除造瘘。第28页肠系膜上动脉栓塞治疗保守治疗疗效不显著，应早行手术探查。方法有：肠系膜上动脉取栓术，若术中发觉肠曲已坏死，需做肠切除术。术后药品抗凝。第29页护理问题：潜在并发症：中毒性休克与肠缺血坏死相关心输出量降低： 与心律失常相关潜在并发症：其它部位血栓形成活动无耐力 ：与心输出量降低相关焦虑：与担心预后相关知识缺乏 ：与不了解疾病相关体液不足，水电纸质平衡紊乱，自理能力缺点.肠系膜上动脉栓塞护理第30页肠系膜上动脉栓塞护理1病情观察：神志 生命体征 吸氧 皮肤颜色温湿度 出入量，观察患者腹部症状。腹痛和腹胀部位、性质、程度以及经过治

11、疗后腹痛、腹胀改变。患者有没有恶心、呕吐等症状，观察呕吐物性状、颜色及量。观察患者肛门排气、排便情况,注意大便颜色、性状等。体征:患者有没有腹肌担心、压痛、反跳痛,肠鸣音是否消失。辅助检验:腹腔穿刺抽出液是否为血性。如患者出现腹痛、腹胀加重，伴频繁呕吐,呕吐物、胃肠减压抽出液或肛门排出物呈血性，腹腔穿刺抽出血性液体，则提醒肠管缺血坏死第31页肠系膜上动脉栓塞护理2活动：半坐卧位 下肢运动 早期下床活动3感染预防：(1)抗生素(2)引流管(3)体温(4)切口(5)深呼吸和有效咳嗽 雾化(6)口腔护理(7)皮肤护理第32页4预防电解质和酸碱失衡 统计24h出入量。5用药护理 合理安排用药次序 抗凝药品 血象及凝血功效。6术后迟发性肠坏死、吻合口漏观察与护理 腹胀 肠型 蠕动波 肠鸣音 大便 引流液7营养支持 TPN肠系膜上动脉栓塞护理第33页潜在并发症：静脉血栓栓塞 护理办法： 1.评定 2.监测 3.基本预防 4.物理预防 5.药品预防 6.宣传教育肠系膜上动脉栓塞护理第34页抗凝剂应用及护理：抗凝、溶栓药品“低分子肝素” “华法林”用药期间监测患者凝血