ICU中急性左心衰的处理

1、急性左心衰在ICU中处理海南医学院第二从属医院甘惠玲第1页心脏功效生理基础 -心力衰竭基本病因心排血量心肌收缩力后负荷前负荷心率心脏机械结构完整性房室收缩协调性原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄心脏瓣膜关闭不全、血液返流左向右心分流动静脉分流、血容量增加贫血、甲亢等第2页急性左心衰定义急性发作或加重左心功效异常所致心肌收缩力显著降低、心脏负荷增加；造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加；引发肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克临床综合征。病因病理临床表现Ardehali H,Sab

2、bah HN,Burke MA,et al .Targeting myocardial substrate metabolism in heart failure:potential for new therapies. Eur J Heart Fail,14:120 129.第3页流行病学1、美国过去中因急性左心衰而急诊就医者达1000万次；2、我国因心衰住院占住院心血管病患者16.3%-17.9%；平均年纪63-67岁；3、急性心衰预后很差，住院病死率3%，3年和5年病死率分别高达30%和60%。4、我国心衰病种主要是冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压。第4页常见病因及诱因第5页常见病因及诱因

3、第6页血流动力学特点CO下降血压下降、组织灌注不足PCWP增高肺水肿、低氧学者第7页临床表现早期表现急性肺水肿心源性休克心源性晕厥第8页严重程度分级Killip 分级依据急性心衰临床症状和体征为基础评定Forrester分级主要依据急性心衰血流动力学改变为基础评定临床程度分级第9页级：没有心功效失代偿症状级：轻度至中度心力衰竭,肺啰音范围小于两 肺野之50%,出现第三心音,静脉高压升高级：重度心衰,显著肺水肿，肺啰音听取范围 大于两肺野50%级：心源性休克Killip分级 第10页Forrester分级级: 心功效代偿期 CI 2.2/L ; PCWP18mmHg级：肺淤血，无周围血管灌注不足

4、症 CI 2.2/L ； PCWP18mmHg级：周围灌注不足，末梢循环不良，低血压， 尿少无肺淤血 CI 2.2/L ； PCWP 18mmHg级：肺淤血和周围灌注不足同时存在 CI 2.2/L ； PCWP 18mmHg第11页临床分级皮肤肺部啰音I级干、暖无II级湿、暖有III级干、冷无有IV级湿、冷有第12页辅助检验：1、心电图 Q波2、胸部X线检验 心影能够不大，排除其它原因造成呼吸困难 3、重症超声 超声心动图 Ef能够正常4、血气分析 呼吸衰竭 酸中毒5、心肌坏死标志物 肌钙蛋白，绝大多数AHF患者肌钙蛋白水平有升高，除非其水平低于正常99分位，不然极难和急性冠脉综合征分开。与诊

5、疗类似，肌钙蛋白测量可用于预测预后，肌钙蛋白水平增高预示预后较差。 6、心衰标志物 BNP、NT-proBNP或者MR-ProANP 第13页重症超声-可视听诊器伴随重症超声发展，超声在重症监护中题为日益提升。床旁重症超声对判断呼吸、循环系统问题有独到之处。“对于疑似心源性休克患者，应马上进行心电图及心脏超声检验。”-欧洲急性心衰院前和院内管理指南第14页，NATURE REVIEWS | CARDIOLOGY 第15页胸水判断c.无胸腔积液膈肌面：可见脊柱和膈 ；d.胸腔积液：膈肌以上低回声或无回声胸腔积液， 伴有肺不张，在膈以上可见脊柱。第16页肺水肿判断肺和胸膜超声。a.正常肺：胸膜线和

6、肋骨（*）；b. 肺水肿： 多条发自胸膜垂直B线第17页血容量判断严重低血容量患者和快速扩容增加每搏输出量反应。a，左室短轴切面显示左室舒张末期容积（红色虚线圈）。b，从剑下切面能够观察到呼气末IVC1cm。下列图显示了依据二维心脏超声参数，该患者不会预测出扩容将增加SV。c，左室短轴切面，显示正常LVEDA（红色虚线图）。d，呼气末扩张IVC。第18页血容量判断宽大而固定下腔静脉（IVC）提醒血容量负荷大大增加！第19页心包填塞胸骨旁短轴切面显示，右室和左室（LV）被心包积液所围绕（星号标识），诱发心包填塞。第20页心功效判断1、左房压监测2、CO与EF值PCWP超声pastNow第21页治

7、疗：ESC 急、慢性心力衰竭诊疗和治疗指南年欧洲急性心力衰竭院前和院内管理教授共识 对ICU内急性左心衰病人指导应用第22页总的治疗目标保护重要器官缓解各种症状稳定血流动力学改善近期、远期预后控制病因及诱因纠正水、电解质紊乱、维持酸碱平衡低氧：吸氧、呼吸机胸痛：吗啡气道痉挛：解除痉挛淤血：利尿控制高血压预防及纠正低血压血压、血糖、感染心律失常、贫血、心肌缺血襻利尿剂酸碱失衡及时纠正第23页我们目标是缓解症状恢复氧合SpO2大于90%改进血流动力学和器官灌注：SBP大于90mmHg限制心脏和肾脏损害预防血栓栓塞缩短ICU滞留时间预防器官功效恶化第24页ICU内治疗特点初始评估治疗辅助检查1、初始

8、评定至关主要；2、治疗经常必须与诊疗性检验同时进行 一旦进入急诊科/CCU/ICU，马上开始初步临床体检、临床评定及治疗。第25页评定和治疗同时性初始评定至关主要：(1) 患者有心衰吗? 其症状和体征存在其它原因(即慢性肺病、贫血、肾衰和肺栓塞)吗? (2) 假如患者确有心衰，存在诱因吗?需要马上处理或纠正(即心律失常或 ACS)吗?(3) 患者病情因为低氧血症或低血压引发主要器官(心、肾、脑)低灌注即刻威胁其生命吗? 第26页治疗与诊疗性检验同时进行 第27页氧气低氧与短期死亡率风险增高相关，急性心力衰竭患者SpO2低于90时应考虑氧疗。依据SpO2提升FiO2，除非有禁忌证，FiO2必要时

9、可提升至100。应尽力防止低氧血症发生。第28页无创通气20世80年代起，应用无创通气（non-invasive ventilation，NIV）治疗急性左心衰取得了显著即刻临床效果，降低了气管插管风险和病死率。欧洲心脏病学会自首次颁布AHF指南中对NIV进行了阐述，而年指南中明确提出了NIV和有创通气两种治疗方法。第29页NIV治疗急性心源性肺水肿机制1、促进气体交换、降低吸气功耗2、降低心脏前、后负荷，改进心脏功效第30页“出现呼吸窘迫患者提议尽早给予无创机械通气（NIV）。无创通气可改进呼吸窘迫，并降低机械通气气管插管率。”禁忌症包含低血压和呕吐。无创呼吸可引发气胸和意识障碍。 第31页

10、气管插管和有创通气 气管插管和有创通气主要适应症是引发低氧血症、高碳酸血症和酸中毒呼吸衰竭。体力耗竭、 意识障碍和不能维持或保护气道是考虑插管和通气其它原因。 第32页急性心衰氧疗和机械通气第33页药品治疗吗啡利尿剂血管扩张剂氨茶碱正性肌力药肾上腺皮质激素其他第34页吗啡鸦片制剂如吗啡对一些急性肺水肿患者可能是有用，因为其可减轻焦虑和缓解与呼吸困难相关 痛苦。鸦片制剂还被认为是血管扩张剂，可降低前负荷，还可降低交感神经输出。但鸦片制剂可引发 恶心(迫使联用一个止吐剂如赛克利嗪，它有血管收缩活性)并降低呼吸频率，可能需要无创通气。 第35页利尿剂大多数因肺水肿引发呼吸困难患者，经静注利尿剂，因为

11、其即刻静脉扩张作用和随即液体消除，可快速缓解症状。其最正确剂量和给药路径(弹丸式或连续输注)还未明确。最近，一项小型前瞻性 比较了 12 小时弹丸式注射与连续输注、小剂量(=原用口服剂量)与大剂量 (原用口服剂量2.5 倍)效果。一级复合终点(患者症状和血清肌酐总体评价)比较，两种治疗没有差异。然而，与小剂量策略相比，大剂量策略与许多二级终点(包含呼吸困难)更大改进相 关，但出现更多肾功效短暂恶化。对于顽固性外周水肿(和腹水)患者，为到达充分利尿，可能需要袢利尿剂与噻嗪类(即苄氟噻嗪) 或噻嗪样利尿剂(美托拉宗)联用(见附表 15)。这种有效联合通常仅需要用几天并需要仔细监测， 以免发生低钾血

12、症、肾功效不全和血容量不足。 第36页血管扩张剂即使血管扩张剂如硝酸甘油可降低前负荷和后负荷并增加搏出量，但没有坚实证据表 明其可缓解呼吸困难或改进其它临床预后。血管扩张剂可能最惯用于高血压患者，但应防止用于收缩 压110 mmHg 患者。收缩压过分降低也应该防止，因为在 AHF 患者，低血压伴有更高死亡率。 对有显著二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄患者，血管扩张剂应慎用。 第37页第38页第39页第40页第41页非药品治疗第42页肾脏替换治疗-超滤有显著容量超负荷心衰患者，能够考虑进行超滤以减轻淤血症状和液体重量，IIb类推荐(获益风险)。 对药品治疗不反应难治性肺水肿，能够考虑进行超滤，IIb类推

13、荐(获益风险)。ACCF/AHA PRACTICE GUIDELINE ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary第43页主动脉内球囊反搏（IABP） 反搏已成为心源性休克或严重左心衰标准治疗一部分适应症：对补液、扩管和强心治疗短期反应不佳；并发严重二尖瓣反流或室间隔破裂，为了取得血流动力学稳定以利深入确定诊疗或治疗；严重心肌缺血，准备行冠状动脉造影术和血运重建术。 第44页第45页体外膜肺氧合（extracorporeal membrance oxygenation，ECMO是用于暂时替换

14、心肺功效一个体外循环伎俩，最先用于治疗急性呼吸窘迫综合征，近年来被尝试用于心脏患者生命支持，能快速稳定循环和呼吸功效，重新恢复主要脏器血液灌注和氧供。第46页离心泵：将静脉血引出体外，降低肺动脉压和心脏前负荷氧合膜：经过膜肺对血液进行氧合快速稳定 循环和呼吸功效，重新恢复主要脏器血液灌注和氧供 第47页适应症暴发型心肌炎(fulminmat myoearditis)、急性大面积心肌梗死等起病急、病情凶险、发展快速，临床表现为心源性休克、心力衰竭和恶性心律失常等心脏重症疾病。 第48页治疗急性心力衰竭处理法则第49页普通监测心率、心律、血压和氧饱和度最少在入院后头 24 小时应连续监测，今后经常