胰腺炎与CRRT-2005-5课件

1、血液净化在急性重症胰腺炎中的应用 黄英姿东南大学附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所流行病学、定义发病机制临床表现和体征急性重症胰腺炎的一般治疗血液净化治疗重症胰腺炎小结内容概述流行病学发病率：5.4-79.8/10万/年有不断增加趋势(与酗酒、诊断技术提高、胆囊炎处理不及时等有关)20-30% 的患者发展为胰腺出血坏死， 25% 导致器官功能障碍、重症胰腺炎病死率：0.9-1.3 /10万，10%(2-22%) 老年患者病死率15-25%, 年轻患者=3 Ranson criteria=8 APACHEII pointsAP的病理分类基本病理改变：水肿、充血、出血和坏死急性水肿

2、性胰腺炎：胰腺水肿、充血，皂化斑，淡黄色腹水及炎症细胞侵润急性出血坏死性胰腺炎：胰腺出血、坏死，血性腹水，脂肪坏死和腺泡坏死，炎症细胞广泛侵润急性胰腺炎发病机制确切机制仍有许多不明多种活性胰酶的局部和全身损伤炎症反应胰腺微循环障碍和血液流变学改变 内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等 创伤胰腺炎感染 烧伤炎症反应抗炎反应 SIRS 微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质MODSBone RC.Ann Intern Med 1996在复杂的细胞因子网络中各细胞因子间存在着极其复杂的正、负反馈调节临床分型轻

3、型胰腺炎(水肿性胰腺炎)重症胰腺炎(出血坏死胰腺炎)爆发性胰腺炎急性胰腺炎发病过程炎症反应期:The first 2 weeks, characterized by the SIRS and SIRS-associated pulmonary, cardiovascular, and renal insufficiency)感染期:Intra-and extra-pancreatic necrosis, most in the 2rd and 3rd week，gram-negative towards a higher gram-positive bacteria and fungi MOF

4、: At the same time sepsis-related multiple organ failure, main life-threatening complication 急性胰腺炎局部及全身并发症胰腺及胰周组织坏死(感染或无菌性)胰腺及胰周脓肿胰腺假性囊肿胃肠道瘘休克、ARDS、肾功能衰竭、代谢紊乱、胰腺脑病、肠源性感染等多器官概念障碍或衰竭急性胰腺炎的治疗原则非手术治疗减少胰腺刺激（禁食、胃肠减压）抑制胰酶合成抑制胰腺内外分泌抑制胰酶活性解痉镇痛,改善微循环补充液体，防治休克营养支持抗生素应用腹腔渗液处理大黄手术治疗在SAP早期，采用以脏器功能维护为中心的非手术治疗无菌性坏死

5、尽量采取非手术治疗 出现坏死感染后采用外科治疗营养支持特殊治疗：hnPAF,APC, CVVH,etc.重症胰腺炎的治疗原则外科治疗急性胰腺炎的循证医学指导建议 -2002 年国际胰腺病学联合会制定.德国海德堡轻型胰腺炎不是外科治疗的指征(B 级) 对CT 证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A 级) 对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验,区分无菌性和感染性坏死(B 级)有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征(B 级) 无菌性胰腺坏死应采用保守疗法(B 级)除非有特定指征,在发病后14 天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术(B 级

6、)手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护,包括坏死组织的清除与术后持续腹膜后引流相结合,充分清除坏死组织和渗液(B 级)为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术(B 级) 轻型胆源性胰腺炎病人一旦恢复就应即行胆囊切除术 (B 级)重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后再行胆囊切除术(B 级)对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二指肠乳头肌切开术预防复发CBP治疗SIRS和MODS依据抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症的死亡率（60%）针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想连续性血液净化（HVHF, CPFA）CRRT注射内毒素LPSTNFIL

7、-1IL-10IL-6IL-8血浆浓度时间动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。峰值浓度假说Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001增加超滤容量对流增加膜的截留分子量通透性增加清除炎症介质能力的可能方法增加膜的吸附面积和吸附能力 增加炎症介质在膜内降解和代谢细胞因子的分子量、筛选系数与吸附量细胞因子 分子量(KD) 筛选系数 MAD/（MAD+MUF） AN

8、69,CMN35-40KD QB=200 t1/13TNF 三聚体 54 0 单 体 17 0.16+0.02 90.3%IL-1 17 0.22+0.02 76.1%IL-16 26 0.18+0.01 80.5%IL-1ra 1722 0.28+0.03 80.0%IL-10 3540 0 100%sTNFR-I 30 0.006+0.007 99.7%sTNFR-II 33 0.003+0.0001 99.6% (J Am Soc Nephrol 1999,10:845)急性胰腺炎动物分组未治疗组晚期CVVH组（MAP下降20%后开始）早期CVVH组（模型建立后即开始）Yekebas E

9、F,Ann Surg,1999,229）CBP治疗急性胰腺炎观察: CVVH的时机 结果CVVH治疗显著延长动物生存时间CVVH开始越早，生存时间越长CVVH可显著降低TNF、磷酯酶、激肽水平TNF、磷酯酶水平与其筛选系数呈负相关CBP治疗急性胰腺炎Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）Randomized, controlled trial48 AP minipig平均分4组1组 对照组，不进行任何治疗2组 低流量CVVH（20 ml/kg )，不换滤器3组 低流量CVVH，每12h更换滤器4组 高流量（100 ml/kg），每12h更换滤器（零平衡，AN69S，前稀释,

10、 血流速 120ml/min ）Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 CVVHAP (动物实验1)观察:低流量与高流量CVVH对SAP的影响更换滤器对SAP的影响Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1组 对照组2组 低流量CVVH，不换滤器3组 低流量CVVH，换滤器4组 高流量，更换滤器CVVH保护PMN，防止TNF过度表达PMNs:多形核中性白细胞Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1组 对照组2组 低流量CVVH，不换滤器3组 低流量CVVH，换滤器4组 高流量，更换滤器PMN

11、的吞噬作用：CVVH可以保护PMN的吞噬功能长期存活率（60 h）： CVVH明显延缓sepsis的发生HVHF和更换滤柱可明显延长存活时间HVHF和更换滤柱能逆转模型中免疫抑制状态Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 结 果Methods:Randomized, controlled trial84 AP minipigSAP induced by injection taurocholate（牛磺胆酸盐） and enterokinse（肠肽酶）Randomly 7 groups（零平衡，AN69S，前稀释, 血流速 120ml/min ）观察: dif

12、ferent modalities of CVVHYekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818CVVHAP (动物实验2)随机分7组1组 untreated control group2组 “late” CVVH,low volume(20ml/kg/h), 不换滤器 3组 “immediately”CVVH, low volume,不换滤器 4组 “late” CVVH, low volume， 滤器更换/12h5组 “immediately” CVVH,low volume,滤器更换/12h6组 “late”CVVH,high vo

13、lume(100ml/kg/h),滤器换/12h7组 “immediately” CVVH, high-volume, 更换滤器/12hYekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818CVVHAP (动物实验2)观察: CVVH的时机 低流量与高流量CVVH对SAP的影响 更换滤器对SAP的影响 CVVH防止并发症CVVHAP (动物实验2) （血流动力学）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818早期：CI、T、HR增加，MAP、SVRI下降36h后对照组，2、4、6组（late

14、 CVVH）CI下降3、5、7组“immediately” CVVH CI未见下降CVVHAP (动物实验2) （生存率）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818每组12只CVVHAP (动物实验2) （炎症介质TNF-a）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818对照组TNF明显升高12h： 3、5、7组TNF显著低于其它各组6、7组有效的防止TNF过度增高CVVHAP (动物实验2) （组织相容性抗原表达）Yekebas EF, et al. Kindney Int,

15、2002; 62: 1806-1818Controls： Down-regulation of MHC II（单核细胞）expression 40% indicating severe immunoparalysisCVVH即使未更换滤柱，也能明显延缓免疫抑制的发生 CVVHAP (动物实验2) （内毒素浓度）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-18182、3组：不更换滤柱2-5组低流量6、7组CVVH时机CVVHAP (动物实验2) （肺损伤病理）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 18

16、06-1818CVVHAP (动物实验2) （肾损伤病理）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818CVVHAP (动物实验2)结 论CVVH 可以改善AP的预后，延长生存时间 ，越早上预后越好CVVH可以延缓AP全身炎症反应的发生更换滤器和增加流量产生免疫保护，延长生存时间逆转炎症反应导致的免疫损伤，减轻和延缓中性粒细胞凋亡显著降低TNF,激酶水平TNF、PPz 水平与其筛选系数呈负相关需要进一步、大规模的临床实验Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818Clicinal

17、effects of CVVH on SAP (methods)13 ANPCT severity score 8.92.1CVVH for at least 72hAN 69S, hemofilter change/24hUltrafiltration high-volume(2993.9983.0ml/h)Blood rate 250300ml/minPre-diluted mannerLow molecular weight heparin anticoagulantXie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治疗SAP临

18、床研究Clicinal effects of CVVH on SAP (Results)Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治疗SAP临床研究THRPPMAPAPACHE均明显改善！Clicinal effects of CVVH on SAP (Results)Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治疗SAP临床研究Clicinal effects of CVVH on SAP (Results)Xie honglang, et al. Chin

19、Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治疗SAP临床研究Effects of CVVH on ANP(conclusion)CVVH offered therapeutic options for ANPWell toleratedHemodynamics stabilizedClinical systoms were relivedFew side-effectsClearance ILsCVVH at early stages of ANP may contribute to the improvement of outcomeXie honglang, et al.

20、Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治疗SAP临床研究 作者 动物模型 治疗量 主要结果Lee 金葡菌感染猪 133ml/kg.h 存活率显著提高，但动 脉压不受影响Grootendorst 内毒素休克猪 162ml/kg.h 清除炎症介质和MDS，动脉 压升高，CO和右室射血分 数增加Grootendorst 小肠缺血再 107ml/kg.h 动脉压升高，心功能改善, 灌注猪 小肠损伤减轻，24h存 活率提高 Rogiers 急性内毒素休 214ml/kg.h 增加心输出量扩张肺动脉 克狗 血流动力学改善高容量血液滤过(HVHF)-实验研究HVHF的临床应用B

21、ommel等：CVVH (12L/d) 血浆细胞因子水平、血流动力学和血气不变HVHF (75 L/d)降低血浆细胞因子和细胞抑制因子Lange等： HVHF增加溶质清除率丁 峰 等 ： HVHF 12h后血浆IL-1、TNF水平显著降低季大玺等 ：HVHF能清除大量细胞因子，改善血液动力学参数高容量血液滤过治疗急性胰腺炎Pre-HF24 hr48 hr72 hr24 hrsPost-HFAPACHE II12.6 4.58.9 3.66.7 2.6*6.1 2.9*8.4 2.9*#CRP (mg/L)326 164255 99242 128*191 135*176 111* *P 0.05

22、 vs pre-HF*P 0.01 vs pre-HF #P 0.05 vs 72 hr after HF initiationHonglang et al, Blood Purif 2002高容量血液滤过对临床症状的影响ParameterGroupT = 0 minT = 240 minCardiac Index (L/min/m2)R1.95 0.494.71 0.20#NR2.06 0.472.01 0.31MAP (mm Hg)R47.0 4.8 70.7 5.8#NR46.8 5.743.9 5.7Epinephrine Req. (g/min)R45.0 10.418.1 3.3#NR49.3 12.749.6 12.0Arterial pHR7.05 0.07 7.31 0.02#NR7.07 0.097.10 0.07Lactate (mmoL/L)R9.8 2.9 9.2 2.9NR9.1 3.510.3 2.7* R: responder; NR: