腹膜透析资料

1、 腹膜透析 第1页腹膜透析定义 利用患者腹膜半渗透膜特征，向腹腔内灌入一定量生理性腹膜透析液，经过弥散、对流和超滤原理，去除体内过多代谢废物和水分，纠正电解质和酸碱失衡，以维持机体内环境稳定第2页腹膜透析液常见配方组分 葡萄糖、钠、氯、乳酸盐、碳酸氢盐、镁、钙、氨基酸等（1）透析液用水必须严格无菌和无内毒素。（2）透析液电解质浓度与正常血浆相近，并可按临床情况给予调整。 钠离子浓度为132mmol/L，略低于正常血浆浓度，有利于纠正肾功效衰竭时钠潴留； 氯离子浓度为103mmol/L； 钙离子浓度为1.251.75mmol/L； 镁离子浓度为0.250.75mmol/L。第3页腹膜透析液常见配

2、方组分 透析液中普通不含钾离子，有利于去除体内过多钾离子，维持正常血钾浓度，但有低钾血症时，可暂时在透析液中加入钾盐，每升腹膜透析液加10%氯化钾溶液3ml，其钾离子浓度近4mmol/L。（3）透析液浓度普通略高于血浆渗透浓度，有利于体内水去除，故可依据体内水潴留程度适当提升透析液渗透浓度。当前多以葡萄糖维持渗透浓度，普通用1.5%葡萄糖腹膜透析液作为基础，其渗透浓度为346mOsm/L；若需增加体内水分去除，可用2.5%葡萄糖浓度。每升透析液中每提升1%葡萄糖浓度可增加渗透浓度55mOsm/L。现有腹膜透析液中最大葡萄糖浓度为4.25%，其渗透浓度最高者为490mOsm/L（普通每日限用一次

3、或不用。（4）腹膜透析液pH值为5.05.8。当前均以乳酸盐为碱基，它进入体内后经肝脏代谢为碳酸氢根离子。第4页腹膜透析优点安全、简便、有效，易于操作利用本身腹膜，生物相容性好有效地延缓残余肾功效下降迟缓连续透析，血流动力学稳定受地点、空间和人员限制相对较小透析治疗后生活和工作自由度较高居家治疗，交叉感染机率低第5页腹膜透析缺点如操作不妥，有发生腹膜炎风险会丢失较多蛋白质，尤其是发生腹膜炎时糖尿病患者有升高血糖风险居家治疗卫生要求相对较高病人、家眷及相关人员均须培训第6页腹膜透析适应症急性肾衰竭：若无禁忌证均可选择腹膜透析慢性肾衰竭: 若无绝对禁忌证均可行腹膜透析以下情况可优先考虑腹膜透析婴幼

4、儿和儿童血管条件不佳或重复动静脉造瘘失败凝血功效障碍伴显著出血或出血倾向残余肾功效很好偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者农村地域和远离中心城市边远地域患者第7页腹膜透析适应症中毒性疾病对于急性药品和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可腹膜透析治疗其它充血性心力衰竭急性胰腺炎肝性脑病、高胆红素血症等肝病辅助治疗经腹腔给药和营养支持第8页腹膜透析禁忌症慢性或重复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移造成患者腹膜广泛纤维化、粘连硬化性腹膜炎、腹膜缺损严重皮肤病，腹壁广泛感染或大面积烧伤第9页腹膜透析禁忌症相对禁忌证新近腹腔手术腹部有外科引流管或新近伤口严重全身性血管病变 多

5、发性血管炎、严重动脉硬化炎症性或缺血性肠病或重复发作憩室炎、 肠梗阻严重椎间盘疾病晚期妊娠、腹内巨大肿瘤或巨大多囊肾严重慢性阻塞性肺气肿其它 不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍第10页腹膜透析操作一、腹膜透析治疗模式及指征二、间歇性腹膜透析（IPD）三、连续性非卧床腹膜透析操作（CAPD）四、自动化腹膜透析（APD）第11页腹膜透析概念腹膜透析PERITONEAL TISSUEBLOOD腹膜组织血液MembranePERITONEAL CAVITY DIALYSATE腹腔透析液腹膜第12页腹膜透析示意图第13页腹膜透析周期是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔

6、过程。第14页腹膜透析溶质转运第15页溶质转运与腹膜两侧溶质浓度差成正比溶质转运与物质分子量相关溶质转运转运速度：H2O、K+、Cl-、Na+、P3+ 尿素（2h）、肌酐（8h）、尿酸（12h）腹膜透析溶质转运特征第16页腹膜透析超滤与血浆溶质和腹透液浓度相关血浆溶质：BUN 0.357mmol渗透压 3.57mOsm/L腹透液浓度： 1.5%腹透液 不超滤 2.5%腹透液 200-300ml 2h渗透压平衡 4.25%腹透液 350ml 4h渗透压平衡第17页腹腔淋巴回流-失超滤和去除率下降主要原因生理盐水1000ml，淋巴回流33ml/h回流量主要影响原因：腹膜静水压腹膜生理状态透析方式其

7、它第18页腹膜透析治疗模式间歇性腹膜透析（IPD)连续性非卧床腹膜透析(CAPD)；夜间间歇性腹膜透析(NIPD)连续循环腹膜透析(CCPD)潮式腹膜透析 (TPD)日间非卧床腹膜透析（DAPD）由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析(APD)第19页腹膜透析治疗模式选择腹膜转运功效尿素Kt/V及肌酐去除率营养状态残余肾功效等第20页间歇性腹膜透析（IPD）第21页IPD 选择指征第22页IPD 注意事项及评价普通仰卧位进行透析，降低疝及透析液渗漏发生。因为透析时间较短，尤其在患者残余肾功效进行性丧失时，易出现透析不充分。因为透析液在腹腔停留时间短，对钠去除较差，易造成钠潴留。透析液

8、频繁进出入腹腔，病人普通须卧床休息，活动受限。第23页连续非卧床性腹膜透析（CAPD）常规CAPD透析液交换次数：3-5次/天每次透析液量：1.5-2L/次透析液在腹腔留置时间：4-6h/日，10-12h/夜第24页CAPD 特征 在一天24h内，病人腹腔内基本上都留置有透析液在与血液进行透析交换白天，病人只在更换透析液短暂时间内不能自由活动，而其它时间病人可自由活动或从事日常工作CAPD在近30年来已作为终末期肾脏疾病（ESRD）腹膜透析病人长久维持治疗模式第25页CAPD注意事项及评价第26页连续性非卧床腹膜透析（CAPD）操作惯用CAPD方案：天天交换透析液4次，每七天透析7天，普通依据

9、病人情况选择适当葡萄糖浓度透析液。天天更换透析液时间：早上7Am-8Am 中午12N-1pm 下午4pm-5pm 晚上8pm或睡觉前 详细时间也可弹性调整以适应患者生活方式。CAPD方案需个体化，以确保病人充分透析。第27页双连袋可弃式“Y”形管道系统示意图1、新透析液袋2、 “Y”型管新透析液袋分支3、 “Y”型管引流袋分支4、引流袋5、“Y”型管主干12345第28页换液操作流程物品准备移出外接短管连接“Y”形管主干与外接短管引流腹腔内液体入引流袋灌入前冲洗新透析液灌入腹腔分离“Y”形管与外接短管观察引流液，称重弃去第29页13换液操作步骤 第一步清洁工作台面，准备所需物品戴好口罩六步法洗

10、手2第30页打开延伸短管接头上小帽，将“Y”形管主干与延伸短管连接。换液操作步骤 第二步3检验透析液移出延伸短管12第31页打开延伸短管上旋钮，引流病人腹腔内液体进入引流袋，引流完成后关闭延伸短管上旋钮换液操作步骤 第三步关闭与新透析液袋相连“Y”形管分支，折断新透析液袋输液管内易折阀门杆12第32页打开与新透析液袋相连“Y”型管分支上管夹，进行灌入前冲冼，冲冼时间约为5秒钟，冲冼液大约30-50ml左右被引入引流液袋换液操作步骤 第四步12灌入前冲洗完成后，关闭与引流袋相连“Y”型管分支上管夹，第33页关闭与引流袋相连“Y”形管分支上管夹，打开延伸短管上旋钮，使新透析液灌入病人腹腔，灌入完成

11、后关紧延伸短管上旋钮同时夹紧与新透析袋连接“Y”型管分支换液操作步骤 第五步第34页12观察引流袋内引流液情况，称重后弃去“Y”形管主干末端接头与延伸短管接头分离，将碘伏帽拧在延伸短管接头上换液操作步骤 第六步第35页注意事项及评价更换透析液时，要注意环境清洁、光线充分，交换透析液场所要定时清扫卫生并定时空气消毒应注意检验透析导管与外接管道之间紧密连接，防止脱落并腹腔外管路扭曲每次操作前需仔细检验管路有没有破损，一经发觉应马上更换注意腹膜透析导管保护，进行腹膜透析操作时应防止牵拉摆动腹膜透析导管操作时不可接触剪刀等锐利物品在进行接头连接时应注意无菌操作，防止接头污染碘伏帽一次性使用每6个月应更

12、换一次外接短管，如有破损或开关失灵时应马上更换第36页自动化腹膜透析 (APD) 腹膜透析机是一个自动控制透析液循环进出腹腔机器，简称为循环机或腹膜透析机 西方国家利用腹膜透析机进行自动腹膜透析已成为肾脏替换治疗中增加最快一个形式 美国新开管进行腹膜透析病人中有33%选择自动腹膜透析；，美国腹膜透析病人中59%选择APD 比利时、丹麦、芬兰等欧洲国家约60%腹膜透析患者选择APD 希腊、意大利、西班牙、荷兰和英国：30%-40%腹膜透析患者在行APD治疗 澳大利亚和新西兰，APD占腹膜透析患者42% 第37页自动化腹膜透析 (APD)第38页APD优势利用机械装置自动完成腹膜透析过程中透析液交

13、换过程：操作简单病人可利用腹膜透析机在家里进行自动腹膜透析，且对病人或其助手负担不会太重自动腹膜透析能够在晚上病人休息时进行，在白天，病人及助手可不受任何牵绊地从事日常活动甚至参加工作，使病人在某种程度上恢复到健康人作息节律，对调整病人社会角色，缓解病人精神压力大有好处降低腹膜炎发病率第39页手工操作与自动化腹膜透析主要优缺点 手工操作腹膜透析自动化腹膜透析透析设备要求 简 单 复杂，需要一台腹 膜透析机医疗费用 相对低 相对高病人依从性 相对差 相对好操 作 相对复杂，费时 简单，不费时白天活动 受限 不受限腹膜炎发生率 相对高 相对低第40页APD透析模式选择 夜间间歇性腹膜透析(NIPD

14、) 连续循环腹膜透析(CCPD) 潮式腹膜透析 (TPD)第41页夜间间歇性腹膜透析（NIPD）第42页NIPD 特征适于行CAPD伴有腹内压升高、出现腰背痛、疝气、腹膜透析管周渗漏以及腹膜高转运者因为透析时间较短，故对大、中分子物质去除较差第43页连续循环腹膜透析（CCPD）第44页连续循环腹膜透析（CCPD）夜间透析液交换（2-3L/次，2.5-3h）白天透析液普通在腹腔内留置14-16h第45页CCPD 适用指征第46页潮式腹膜透析（TPD）第47页潮式腹膜透析（TPD）透析开始时患者腹腔内灌入一定容量透析液每个透析周期只引流出腹腔内部分透析液，并用新鲜透析液替换直到透析治疗结束后再将腹

15、腔内全部液体尽可能引流出来。第48页日间非卧床腹膜透析（DAPD）透析剂量同CAPD，但透析只在白天进行，夜间排空腹腔。适合于腹膜高转运及超滤不良患者。详细操作流程同CAPD操作。第49页腹膜透析充分性指标与标准第50页透析不充分原因一、透析方案腹膜透析液存留腹腔时间过短有效透析时间过短透析剂量不足第51页透析不充分原因二、患者方面残余肾功效减退腹膜溶质转运特征改变腹膜交换面积降低第52页提升透析充分性患者透析处方个体化 在制订初始腹膜透析处方时，要依据患者：体型、身体情况、经济情况、饮食习惯、应用药品、尿毒症症状、原发病因、残肾功效以及腹膜转运特征制订个体化透析方案。 第53页提升透析充分性

16、保护残余肾功效依据病人容量负荷情况及时调整方案，勿长久使用高渗透析液追求过分超滤禁用肾毒性药品及时控制各种感染ACEI、ARB类药品及他汀类药品对RRF保护作用复方-酮酸片对残肾功效有保护作用使用生物相容性高透析液（碳酸氢盐、高分子多聚糖、氨基酸等）第54页定时评定腹膜转运特征透析开始2-4周后应行PET试验，作为患者基础值，以后每6个月复查一次PET。如临床怀疑腹膜功效改变时，应及时复查PET；腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才可行PET检验。第55页定时评定腹膜转运特征腹膜平衡试验（PET）测定标本采集 前一天常规行CAPD，2.5%腹透液2L夜间存腹8-12小时。准备2.5%腹透液2L，

17、加温至体温。患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留8-12小时透析液，测定其引流量。患者取仰卧位，将2L 2.5%腹透液以每分钟 200ml速度灌入腹腔内，统计灌入完成时间，并以此定为0时。在透析液灌入每隔400ml时，嘱病人左右翻身，变换体位。 第56页定时评定腹膜转运特征腹膜平衡试验（PET）测定标本采集 在透析液腹腔保留0小时和2小时时，搜集透析液标本：从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2-3次。消毒加药口。用注射器再抽出10ml透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩下190ml灌回腹腔。留存标本并作标识。第57页定时评定腹膜转运特征腹膜平衡试验（PET）测定标本采集 腹腔保留2小时时，同

18、时抽取血标本，测定血糖和肌酐。腹腔保留4小时后，病人取坐位，在20分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。摇动腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌酐浓度。测定引流量。第58页定时评定腹膜转运特征腹膜平衡试验（PET）测定标本采集 测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测定腹透液肌酐浓度时，因为受透析液内葡萄糖干扰，最好采取肌酐矫正因子进行矫正。每个试验室最好有自己矫正因子。矫正肌酐(mg/dl)=肌酐(mg/dl)葡萄糖矫正因子(mg/dl)肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl)肌酐校正因子=0.000531415（美国密苏里大学试验室提供）第59页定时评定腹膜转运特征腹膜平衡试验（PET）测定计算和结果评定计算0、2、4小时透析液与血液中肌酐浓度比值。计算2、4小时与0小时透析液中葡萄糖浓度比值。 第60页定时评定腹膜转运特征腹膜平衡试验（PET）测定计算和结果评定第61页定时评定腹膜转运特征腹膜平衡试验（PET）