阳江市职业病防治基本情况调查问卷

1、 HYPERLINK 附件1 阳江江市职业业病防治治基本情情况调查查表单位名称称：梁敬敬尧木器器加工厂厂单位地地址：春湾镇镇人民南南路企业业投产日日期：19997年44月177日企业法人人姓名：梁敬尧尧联系电电话：113900252259007经济济类型：个体工工商户所属行业业：矿山山开采 石英砂砂加工 石材加加工 冶冶炼 水泥制制造箱包加加工 制鞋家具制造造 其它它产品名称称：木器器家具 主要要原材料料名称：木材单位职工工总数：9正式工工数：无无（男：无女：无 ）； 农民工工数9（男：9女：无） 接害人数数：正式式工数：无（男：无 女：无）； 农民工工数4（男：4 女：无） 是否设立立职业卫

2、卫生管理理机构无无 是否否建立职职业卫生生管理制制度有是否制定定职业健健康监护护计划有有 健康检检查项目目是否与与从事实实际工作作相关是是发现职业业病或疑疑似职业业病人员员是否及及时报告告有职业卫卫生专职职 人，兼职职 1人上岗前体体检： 应检人人数4人，实际体体检4人 ，职业禁禁忌人数数无人在岗期间间体检： 应应检人数数4人，实实际体检检4 人； 职业禁禁忌人数数 无人，调离人人数无人；疑似似职业病病人检出出数无人， 诊诊断人数数4人离岗时体体检： 应应检人数数 无 人，实实际体检检 无 人； 疑似似职业病病人检出出数无人，诊诊断人数数无人应急体检检： 应应检人数数无 人，实检人人数无人职业

3、病现现有人数数：无 监护护档案：应建数无 实建建数 无建设项目目职业危危害预评评价审查查：是否否进行预预评价有有 是否经经过卫生生行政部部门审核核无建设项目目职业病病防护设设施设计计审查： 是是否也设设计有 是否经经卫生行行政部门门审查 无建设项目目职业病病危害控控制效果果评价审审查：是是否开展展控制效效果评价价有 是否否经过卫卫生行政政部门竣竣工验收收 无企业职工工签订劳动合合同人数数： 无 工伤险险参保人人数： 9生产场所所产生有有害因素素：物理理无化学无 粉尘尘有有害作业业点数： 物理理无化学无 粉尘尘1接害人数数： 物理无化学无 粉尘尘4防护措施施： 机机械防护护措施有有 个人防防护措

4、施施有是否有年年度职业业病防治治经费预预算50000 元 是否否制定职职业病防防治计划划和实施施方案：有严重职业业病危害害作业岗岗位：是是否有警警示标识识和中文文警示说说明有， 现场场急救药药品、冲冲洗设备备有，应急撤离离通道和和必要的的泄险区区有， 是否有有职业病病事故应应急救援援预案有职业病危危害预评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间 职业病危危害控制制效果评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间生产场所所有害因因素强度度或浓度度检测：项目名名称检测测单位：检测结论论检测时时间 生产工艺艺流程：木材加加工油漆包装注：1、产生有有毒有害害环节和和接触人人数在工工艺

5、流程程图上标标出； 2、收集集填写的的情况和和数据必必须客观观准确，真实有有效。 3、此表表一式三三份，市市安监局局、县（市、区区）安监监局、企企业各份份。填报单位位（盖章章）：梁梁敬尧填填表人签签名：梁梁敬尧调查时间间：20011年年4月22日附件1 阳江江市职业业病防治治基本情情况调查查表单位名称称：春湾湾镇东卓卓家私厂厂单位地地址：春湾镇镇城垌路路口企业业投产日日期：220044年6月 企业法人人姓名：陈家卓联系系电话：13330255290092经济济类型： 个体体工商户户 所属行业业：矿山山开采 石英砂砂加工 石材加加工 冶冶炼 水泥制制造 箱包加加工 制鞋家具制造造 其它它产品名称

6、称： 木木器家具具 主主要原材材料名称称： 木木材 单位职工工总数：10正式式工数： 无无 （男：无 女：无 ）； 农民民工数110（男男：100女：无 ） 接害人数数：正式式工数： 无无 （男：无 女：无）； 农民民工数无无（男：无 女：无 ） 是否设立立职业卫卫生管理理机构 无 是否建建立职业业卫生管管理制度度 有 是否制定定职业健健康监护护计划 有有 健康检检查项目目是否与与从事实实际工作作相关有有发现职业业病或疑疑似职业业病人员员是否及及时报告告无职业卫卫生专职职 有人，兼职职 1 人上岗前体体检： 应应检人数数6人，实实际体检检6人 ，职业禁禁忌人数数 无无 人人在岗期间间体检： 应

7、应检人数数人，实实际体检检人； 职职业禁忌忌人数 无 人人，调离离人数无无 人；疑似似职业病病人检出出数 无 人， 诊诊断人数数6人离岗时体体检： 应应检人数数 无 人，实际体体检无 人； 疑似似职业病病人检出出数无 人，诊诊断人数数 无无 人人应急体检检： 应应检人数数 无无 人人，实检检人数 无 人职业病现现有人数数： 无 监监护档案案：应建建数 无 实实建数 无无 建设项目目职业危危害预评评价审查查：是否否进行预预评价 有有 是否经经过卫生生行政部部门审核核 无 建设项目目职业病病防护设设施设计计审查： 是是否也设设计 是否否经卫生生行政部部门审查查 建设项目目职业病病危害控控制效果果评

8、价审审查：是是否开展展控制效效果评价价 是否否经过卫卫生行政政部门竣竣工验收收 企业职工工签订劳劳动合同同人数： 无无 工工伤险参参保人数数： 生产场所所产生有有害因素素：物理理 无无 化化学 无无 粉尘尘 有有 有害作业业点数： 物理理 无 化学学 无 粉尘有有接害人数数： 物理 无 化学 无 粉尘尘有防护措施施： 机械械防护措措施 有 个人人防护措措施 有 是否有年年度职业业病防治治经费预预算 50000 元 是是否制定定职业病病防治计计划和实实施方案案： 有 严重职业业病危害害作业岗岗位：是是否有警警示标识识和中文文警示说说明有 ， 现场场急救药药品、冲冲洗设备备 有有 ，应急撤离离通道

9、和和必要的的泄险区区 有 ， 是否有有职业病病事故应应急救援援预案 有 职业病危危害预评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间 职业病危危害控制制效果评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间生产场所所有害因因素强度度或浓度度检测：项目名名称检测测单位：检测结论论检测时时间 生产工艺艺流程：木材加加工油漆包装注：1、产生有有毒有害害环节和和接触人人数在工艺艺流程图图上标出出； 2、收集集填写的的情况和和数据必必须客观观准确，真实有有效。 3、此表表一式三三份，市市安监局局、县（市、区区）安监监局、企企业各份份。填报单位位（盖章章）：陈陈家卓填填表人签签名：陈陈家卓调查时间

10、间：20011年年 44 月 222 日日附件1 阳江江市职业业病防治治基本情情况调查查表单位名称称：春湾湾镇东来家家具厂单位地地址：春湾镇镇沿江路路企业投投产日期期： 220088年8月 企业法人人姓名：莫东来来联系电电话： 13442122122268经经济类型型： 个个体工商商户 所属行业业：矿山山开采 石英砂砂加工 石材加加工 冶冶炼 水泥制制造 箱包加加工 制鞋家具制造造 其它它产品名称称：实木木床架 主要要原材料料名称： 木材材 单位职工工总数：33正式式工数：5（男：20女：13）； 农民民工数225（男男：177女：8） 接害人数数：2正式工工数：22（男：2 女：无）； 农民

11、工工数2（男：2 女：无 ） 是否设立立职业卫卫生管理理机构 无 是否否建立职职业卫生生管理制制度无是否制定定职业健健康监护护计划是是 健康检检查项目目是否与与从事实实际工作作相关是是发现职业业病或疑疑似职业业病人员员是否及及时报告告 无无发现 职业卫卫生专职职 人，兼职职 人上岗前体体检： 应应检人数数10人，实际体体检100人 ，职业禁禁忌人数数人在岗期间间体检： 应应检人数数人，实实际体检检人； 职职业禁忌忌人数人人，调离离人数人人；疑似似职业病病人检出数数人， 诊诊断人数数人离岗时体体检： 应应检人数数 无 人，实际体体检 无无 人； 疑疑似职业业病人检检出数 无 人，诊诊断人数数 无

12、无 人人应急体检检： 应应检人数数 无无 人人，实检检人数 无 人职业病现现有人数数： 无 监监护档案案：应建建数 无 实实建数 无 建设项目目职业危危害预评评价审查查：是否否进行预预评价是是 是否经经过卫生生行政部部门审核核是建设项目目职业病病防护设设施设计计审查： 是是否也设设计是 是否经经卫生行行政部门门审查 是建设项目目职业病病危害控控制效果果评价审审查：是是否开展展控制效效果评价价是 是否否经过卫卫生行政政部门竣竣工验收收 是企业职工工签订劳劳动合同同人数： 无无 工工伤险参参保人数数： 生产场所所产生有有害因素素：物理理 无无 化化学油漆漆 粉尘尘木粉有害作业业点数： 物理理 无

13、化化学2人人 粉尘尘8人接害人数数： 物理 无 化学2人人 粉尘尘8人防护措施施： 机机械防护护措施吸吸尘、抽抽风 个人人防护措措施防护护口罩是否有年年度职业业病防治治经费预预算 元元 是否制制定职业业病防治治计划和和实施方方案：是是严重职业业病危害害作业岗岗位：是是否有警警示标识识和中文文警示说说明 有有 ， 现场场急救药药品、冲冲洗设备备 有有 ，应急撤离离通道和和必要的的泄险区区 有 ， 是否有有职业病病事故应应急救援援预案 有 职业病危危害预评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间 职业病危危害控制制效果评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间生产场所所有害因因

14、素强度度或浓度度检测：项目名名称检测测单位：检测结论论检测时时间 生产工艺艺流程：烘木开开料机工磨砂组装磨底喷油包装注：1、产生有有毒有害害环节和和接触人人数在工工艺流程程图上标标出； 2、收集集填写的的情况和和数据必必须客观观准确，真实有有效。 3、此表表一式三三份，市市安监局局、县（市、区区）安监监局、企企业各份份。填报单位位（盖章章）：春春湾东来来家具厂厂填表人人签名：李朝荣荣调查时间间：20011年年 44 月 222 日日附件1 阳江江市职业业病防治治基本情情况调查查表单位名称称：银湾湾建材厂厂单位地地址：春湾镇镇三拱 企业业投产日日期： 20003年110月11日 企业法人人姓名：

15、 莫敬 联系电电话：006622-611575598经经济类型型： 个个体工商商户 所属行业业：矿山山开采 石英砂砂加工 石材加加工 冶炼 水泥制制造 箱包加加工 制鞋家具制造造 其它它产品名称称：重质质碳酸钙钙 主主要原材材料名称称：石灰灰石单位职工工总数：15正式式工数：（男：女：）； 农民民工数115 （男：110 女女： 55） 接害人数数：5正式工工数：（男： 女：）； 农农民工数数5（男：3 女：2） 是否设立立职业卫卫生管理理机构否否 是否否建立职职业卫生生管理制制度有是否制定定职业健健康监护护计划有有 健康检检查项目目是否与与从事实实际工作作相关发现职业业病或疑疑似职业业病人员

16、员是否及及时报告告有职业卫卫生专职职 人，兼职职 1人上岗前体体检： 应应检人数数 15人，实实际体检检 155人 ，职业禁忌人数数人在岗期间间体检： 应应检人数数15人，实际体体检155人； 职职业禁忌忌人数人人，调离离人数人人；疑似似职业病病人检出出数人， 诊断人人数人离岗时体体检： 应应检人数数 无 人，实际体体检 无无 人； 疑疑似职业业病人检检出数 无 人，诊诊断人数数 无无 人人应急体检检： 应应检人数数 无无 人人，实检检人数 无 人职业病现现有人数数： 无 监监护档案案：应建数 无 实实建数 无 建设项目目职业危危害预评评价审查查：是否否进行预预评价 是是否经过过卫生行行政部门

17、门审核建设项目目职业病病防护设设施设计计审查： 是是否也设设计 是否经经卫生行行政部门门审查 建设项目目职业病病危害控控制效果果评价审审查：是是否开展展控制效效果评价价 是否否经过卫卫生行政政部门竣竣工验收收 企业职工工签订劳劳动合同同人数： 115 工伤伤险参保保人数： 生产场所所产生有有害因素素：物理理 无无 化化学无 粉尘尘有有害作业业点数： 物理理 无 化化学无 粉尘尘5人 接害人数数： 物理 无 化学无 粉尘尘无防护措施施： 机机械防护护措施 个个人防护护措施 防防护口罩罩 是否有年年度职业业病防治治经费预预算 770000元 是否否制定职职业病防防治计划划和实施施方案：严重职业业病

18、危害害作业岗岗位：是是否有警警示标识识和中文文警示说说明 有有 ， 现场场急救药药品、冲冲洗设备备 有有 ，应急撤离离通道和和必要的的泄险区区 有 ， 是否有有职业病病事故应应急救援援预案 有职业病危危害预评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间 职业病危危害控制制效果评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间生产场所所有害因因素强度度或浓度度检测：项目名名称检测测单位：检测结论论检测时时间 生产工艺艺流程：一级破碎碎二级破破碎包装出厂注：1、产生有有毒有害害环节和和接触人人数在工工艺流程程图上标标出； 2、收集集填写的的情况和和数据必必须客观观准确，真实有有效。 3、此

19、表表一式三三份，市市安监局局、县（市、区区）安监监局、企企业各份份。填报单位位（盖章章）：阳阳春市银银湾建材材厂填表表人签名名：林小小欢调查时间间：20011年年 44 月 225日附件1 阳江江市职业业病防治治基本情情况调查查表单位名称称：汇鑫鑫石粉厂厂 单位位地址：春湾镇镇山角村村委会水水窿口 企业投投产日期期： 220066年1月月 企业法人人姓名： 黄金金伟 联系电电话： 06662-782229337 经经济类型： 个体体工商户户 所属行业业：矿山山开采 石英砂砂加工 石材加加工 冶冶炼 水泥制制造 箱包加加工 制鞋家具制造造 其它它石灰石石加工成成石粉产品名称称：白金金华 主要原原

20、材料名名称： 石灰石石 单位职工工总数：8正式工工数：33（男：3女：无）； 农民工工数 15 （男： 10 女： 5 ） 接害人数数： 55 正式工工数：（男： 女：）； 农农民工数数 5 （男男：3 女：2 ） 是否设立立职业卫卫生管理理机构 否 是否建建立职业业卫生管管理制度度否是否制定定职业健健康监护护计划否否 健康检检查项目目是否与与从事实实际工作作相关发现职业业病或疑疑似职业业病人员员是否及时时报告 有 职业业卫生专专职 人人，兼职职 人上岗前体体检： 应应检人数数8人，实实际体检检8人 ，职业禁禁忌人数数无人在岗期间间体检： 应检检人数88人，实实际体检检8人； 职职业禁忌忌人数

21、无无人，调调离人数数无人；疑似似职业病病人检出出数 无 人， 诊诊断人数数无 人离岗时体体检： 应应检人数数 无 人，实际体体检 无无 人； 疑疑似职业业病人检检出数 无 人，诊诊断人数数 无无 人人应急体检检： 应检人人数 无 人，实实检人数数 无无 人人职业病现现有人数数： 无 监监护档案案：应建建数 无 实实建数 无 建设项目目职业危危害预评评价审查查：是否否进行预预评价 是是否经过过卫生行行政部门门审核建设项目目职业病病防护设设施设计计审查： 是是否也设设计 是否否经卫生生行政部部门审查查 建设项目目职业病病危害控控制效果果评价审审查：是否否开展控控制效果果评价 是否经经过卫生生行政部

22、部门竣工工验收 企业职工工签订劳劳动合同同人数： 88 工伤险险参保人人数： 8生产场所所产生有有害因素素：物理理 无无 化化学 无 粉尘 有 有害作业业点数： 物理理 无 化化学 无无 粉粉尘 装包接害人数数： 物理 无 化学 无无 粉尘尘2人防护措施施： 机机械防护护措施有有 个人防防护措施施有是否有年年度职业业病防治治经费预预算 元元 是否制制定职业业病防治治计划和和实施方方案：严重职业业病危害害作业岗岗位：是是否有警警示标识识和中文文警示说说明 有有 ， 现场场急救药品品、冲洗洗设备 有 ，应急撤离离通道和和必要的的泄险区区 有 ， 是否有有职业病病事故应应急救援援预案职业病危危害预评

23、评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间 职业病危危害控制制效果评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间生产场所所有害因因素强度度或浓度度检测：项目名名称检测测单位：检测结论论检测时时间 生产工艺艺流程：洗石破破碎原礳包装储存出库注：1、产生有有毒有害害环节和和接触人人数在工工艺流程程图上标标出； 2、收集集填写的的情况和和数据必必须客观观准确，真实有有效。 3、此表表一式三三份，市市安监局局、县（市、区区）安监监局、企企业各份份。填报单位位（盖章章）： 阳春春市汇鑫鑫石粉厂厂填表人人签名：黄金伟伟调查时间间：20011年年 44 月 225 日日附件1 阳江江市职业业病

24、防治治基本情情况调查查表单位名称称：宪业业木器制制品厂 单位地址址：春湾糖糖厂内 企业投投产日期期： 220044年3月月17日日 企业法人人姓名： 陈家家宪 联系电电话： 13882988816681 经济类类型： 个体工工商户 所属行业业：矿山山开采 石英砂砂加工 石石材加工工 冶冶炼水泥制制造 箱包加加工 制鞋家具制造造 其它它产品名称称：木器器家具 主要要原材料料名称：木材单位职工工总数：7正式工工数：（男：女女：）； 农民民工数77 （男男：7女：无） 接害人数数：3正式工工数：（男： 女：）； 农农民工数数3 （男男：3 女：无） 是否设立立职业卫卫生管理理机构 否 是否建建立职业

25、业卫生管管理制度度有是否制定定职业健健康监护护计划是是 健康检检查项目目是否与与从事实实际工作作相关是是发现职业业病或疑疑似职业业病人员员是否及及时报告告 有有 职职业卫生生专职 人，兼职职 1人上岗前体体检： 应应检人数数3人，实实际体检检3人 ，职业禁禁忌人数数 无 人在岗期间间体检： 应应检人数数3人，实实际体检检3人； 职职业禁忌忌人数 无 人，调调离人数数 无 人；疑似似职业病病人检出出数 无 人， 诊诊断人数数3人离岗时体体检： 应检人人数 无无 人人，实际际体检无无 人； 疑疑似职业业病人检检出数 无 人，诊诊断人数数 无无 人人应急体检检： 应应检人数数 无无 人人，实检检人数

26、 无 人职业病现现有人数数： 无 监监护档案案：应建建数 无 实建建数 无无 建设项目目职业危危害预评评价审查查：是否否进行预预评价有有 是否经经过卫生生行政部部门审核核无建设项目目职业病病防护设设施设计计审查： 是是否也设设计有 是否经经卫生行行政部门门审查 无建设项目目职业病病危害控控制效果果评价审审查：是是否开展展控制效效果评价价有 是否否经过卫卫生行政政部门竣竣工验收收 无企业职工工签订劳劳动合同同人数： 无无 工伤险险参保人人数： 7生产场所所产生有有害因素素：物理理 无无 化化学 无 粉尘有有有害作业业点数： 物理理 无 化化学 无无 粉尘尘1人接害人数数： 物理 无 化学 无无

27、粉尘尘4人 防护措施施： 机机械防护护措施 有 个个人防护护措施 有有 是否有年年度职业业病防治治经费预预算 335000元 是否否制定职职业病防防治计划划和实施施方案：有严重职业业病危害害作业岗岗位：是是否有警警示标识识和中文文警示说说明 有有 ， 现场场急救药药品、冲冲洗设备备 有有 ，应急撤离离通道和和必要的的泄险区区 有 ， 是否有有职业病病事故应应急救援援预案有有职业病危危害预评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间 职业病危危害控制制效果评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间生产场所所有害因因素强度度或浓度度检测：项目名名称检测测单位：检测结论论检测时时间

28、 生产工艺艺流程：木材加加工油漆包装注：1、产生有有毒有害害环节和和接触人人数在工工艺流程程图上标标出； 2、收集集填写的的情况和和数据必必须客观观准确，真实有有效。 3、此表表一式三三份，市市安监局局、县（市、区区）安监监局、企企业各份份。填报单位位（盖章章）：宪宪业木器器制品厂厂填表人人签名：陈家宪宪调查时间间：20011年年 44 月 225 日日附件1 阳江江市职业业病防治治基本情情况调查查表单位名称称：新德德阳瓷矿矿厂单位位地址：春湾糖糖马狮田田自然村村企业投投产日期期： 220044年111月 企业法人人姓名：郭小琴琴联系电电话： 13992633982288经经济类型型：独资资企

29、业所属行业业：矿山山开采 石石英砂加加工 石材加加工 冶冶炼 水泥制制造 箱包加加工 制鞋家具制造造 其它它产品名称称：陶瓷瓷土主要要原材料料名称：粘土单位职工工总数：8正式工工数：22（男：1女：1 ）； 农民工工数（男男：女：） 接害人数数：2正式工工数：（男： 女：）； 农农民工数数（男： 女：） 是否设立立职业卫卫生管理理机构是是 是否否建立职职业卫生生管理制制度是是否制定定职业健健康监护护计划 是是 健康检检查项目目是否与与从事实实际工作作相关是是发现职业业病或疑疑似职业业病人员员是否及及时报告告未发现现职业卫卫生专职职 1人，兼职职 人上岗前体体检： 应应检人数数 33 人人，实际

30、际体检 3 人人 ，职职业禁忌忌人数 无无 人人在岗期间间体检： 应应检人数数 33 人，实实际体检检 3 人； 职业禁禁忌人数数 无无 人，调离人人数 无无 人；疑似职职业病人人检出数数 无 人人， 诊断断人数无无人离岗时体体检： 应应检人数数 无 人，实际体体检 无无 人； 疑疑似职业业病人检检出数 无 人，诊诊断人数数 无无 人人应急体检检： 应应检人数数 无无 人人，实检检人数 无 人职业病现现有人数数： 无 监监护档案案：应建建数3 实建建数 3建设项目目职业危危害预评评价审查查：是否否进行预预评价是是 是否经经过卫生生行政部部门审核核是建设项目目职业病病防护设设施设计计审查： 是是

31、否也设设计是 是否经经卫生行行政部门门审查 是建设项目目职业病病危害控控制效果果评价审审查：是是否开展展控制效效果评价价 是否否经过卫卫生行政政部门竣竣工验收收 是企业职工工签订劳劳动合同同人数： 是是 工伤险险参保人人数： 2生产场所所产生有有害因素素：物理理噪声 化学学 无无 粉粉尘粘土土灰尘有害作业业点数： 物理理 无 化化学 无无 粉尘尘装载接害人数数： 物物理 无 化学 无无 粉尘尘2人 防护措施施： 机机械防护护措施 污污水、降降尘个人人防护措措施 佩佩戴防尘尘口罩、防护眼眼镜是否有年年度职业业病防治治经费预预算 元元 是否制制定职业业病防治治计划和和实施方方案：严重职业业病危害害

32、作业岗岗位：是是否有警警示标识识和中文文警示说说明 有有 ， 现场场急救药药品、冲冲洗设备备 有有 ，应急撤离离通道和和必要的的泄险区区 有 ， 是否有有职业病病事故应应急救援援预案 有 职业病危危害预评评价：项项目名称称防盖设设施检测测报告评评价单位位：评价结论论合格评价价时间 20009年44月200日职业病危危害控制制效果评评价：项项目名称称评价单单位：阳阳江市疾疾病预防防控制中中心评价结论论合格评价价时间220099年3月月25日日生产场所所有害因因素强度度或浓度度检测：项目名名称检测测单位：检测结论论检测时时间 生产工艺艺流程：剥离装装载运输储存出库注：1、产生有有毒有害害环节和和接

33、触人人数在工工艺流程程图上标标出； 2、收集集填写的的情况和和数据必必须客观观准确，真实有有效。 3、此表表一式三三份，市市安监局局、县（市、区区）安监监局、企企业各份份。填报单位位（盖章章）：新新德阳瓷瓷矿厂填填表人签签名：梁梁建新调查时间间：20011年年 44 月 221日附件1 阳江江市职业业病防治治基本情情况调查查表单位名称称：春茂茂石矿联联营公司司单位地地址：春湾镇镇自由管管理区石石葵坪企企业投产产日期：19995年110月 企业法人人姓名： 陈瑞瑞才 联联系电话话： 113533798883886 经经济类型型：联营营企业所属行业业：矿山山开采 石石英砂加加工 石材加加工 冶冶炼

34、 水泥制制造 箱包加加工 制鞋家具制造造 其它它产品名称称：水泥泥用石灰灰石 主要原原材料名名称：石石灰石单位职工工总数：57正式式工数：32 （男：25女：7）； 农民工工数255（男：22女：3） 接害人数数： 220正式工工数：66（男：6 女：0）； 农民工工数144（男：14 女女：0） 是否设立立职业卫卫生管理理机构 是 是否建建立职业业卫生管管理制度度 是 是否制定定职业健健康监护护计划 是是 健康检检查项目目是否与与从事实实际工作作相关 是 发现职业业病或疑疑似职业业病人员员是否及及时报告告 未未发现 职业业卫生专专职 11 人，兼职职 7人上岗前体体检： 应应检人数数20人，

35、实际体体检200人 ，职业禁禁忌人数数 无 人在岗期间间体检： 应应检人数数 332人，实实际体检检 32人； 职职业禁忌忌人数 无 人，调调离人数数 无 人；疑似似职业病病人检出出数 无 人， 诊诊断人数数 无 人离岗时体体检： 应应检人数数1人，实实际体检检 无 人； 疑似似职业病病人检出出数 无 人人，诊断断人数 无 人应急体检检： 应应检人数数 无无 人人，实检检人数 无 人职业病现现有人数数： 无 监监护档案案：应建建数200 实建建数 38建设项目目职业危危害预评评价审查查：是否否进行预预评价 是 是否否经过卫卫生行政政部门审审核 是是 建设项目目职业病病防护设设施设计计审查： 是

36、是否也设设计 是 是是否经卫卫生行政政部门审审查 是是 建设项目目职业病病危害控控制效果果评价审审查：是是否开展展控制效效果评价价是 是否否经过卫卫生行政政部门竣竣工验收收 是是 企业职工工签订劳劳动合同同人数： 332 工伤险险参保人人数： 57生产场所所产生有有害因素素：物理理 噪噪声、振振动化学学 无 粉粉尘石灰灰石岩粉粉，炮破破烟尘等等有害作业业点数： 物理理 钻机机、破碎碎站作业业点化学学 无 粉尘尘破碎站站作业点点接害人数数： 物理166化学 无无 粉尘尘 220人防护措施施： 机机械防护护措施吸吸尘袋、洒水降降个人防护护措施 佩戴防防尘口罩罩、防护护眼镜是否有年年度职业业病防治治

37、经费预预算 元元 是否制制定职业业病防治治计划和和实施方方案：严重职业业病危害害作业岗岗位：是是否有警警示标识识和中文文警示说说明 有 ， 现现场急救救药品、冲洗设设备 有 ，应急撤离离通道和和必要的的泄险区区 有 ， 是否有有职业病病事故应应急救援援预案 有 职业病危危害预评评价：项项目名称称 防盖盖设施检检测报告告 评价单单位：评价结论论符合要要求评价价时间 20009年年4月118日 职业病危危害控制制效果评评价：项项目名称称 噪声声、振动动、粉尘尘检测 评价单单位：阳阳江市疾疾病预防防控制中中心 评价结论论 合格格 评价价时间 20009年年3月226日 生产场所所有害因因素强度度或浓

38、度度检测：项目名名称噪声声、振动动、粉尘尘检测检检测单位位：阳江江市疾病病预防控控制中心心检测结论论达标检测测时间 20009年年3月224日生产工艺艺流程：采装运运输破碎入库储存出库外运注：1、产生有有毒有害害环节和和接触人人数在工工艺流程程图上标标出； 2、收集集填写的的情况和和数据必必须客观观准确，真实有有效。 3、此表表一式三三份，市市安监局局、县（市、区区）安监监局、企企业各份份。填报单位位（盖章章）：春春茂石矿矿联营公公司填表表人签名名：李东东开调查时间间：20011年年 44 月 221日附件1 阳江江市职业业病防治治基本情情况调查查表单位名称称：鹏飞飞环保水水泥砖厂厂 单位位地

39、址：春湾镇镇自由村村委会车车田 企企业投产产日期：20009年111月 企业法人人姓名： 李秋秋霜 联联系电话话： 7781779999经济类类型：个个体工商商户 所属行业业：矿山山开采 石英砂砂加工石材加加工 冶冶炼 水泥制制造 箱包包加工 制鞋家具制造造 其它它产品名称称： 环环保水泥泥砖 主要原原材料名名称： 沙、石石粉、水水泥单位职工工总数： 10 正式式工数：（男：女：）； 农民民工数 100 （男： 7 女女： 33 ） 接害人数数： 22 正式工数数：（男男： 22 女女： 00 ）； 农民民工数（男： 女：） 是否设立立职业卫卫生管理理机构 是 是否建建立职业业卫生管管理制度度

40、 是 是否制定定职业健健康监护护计划 是是 健康检检查项目目是否与与从事实实际工作作相关 是 发现职业业病或疑疑似职业业病人员员是否及及时报告告是职业卫卫生专职职 1 人，兼职职 1人上岗前体体检： 应应检人数数10 人，实实际体检检10 人人 ，职职业禁忌忌人数 无无 人人在岗期间间体检： 应应检人数数10人，实际体体检100人； 职职业禁忌忌人数 无 人，调调离人数数 无 人；疑似似职业病病人检出出数 无 人， 诊诊断人数数 无 人离岗时体体检： 应应检人数数3人，实实际体检检3人； 疑似似职业病病人检出出数 无 人人，诊断断人数 无 人应急体检检： 应应检人数数 无无 人人，实检检人数

41、无 人职业病现现有人数数： 无 监护护档案：应建数数无 实建建数 无建设项目目职业危危害预评评价审查查：是否否进行预预评价 是 是否否经过卫卫生行政政部门审审核否建设项目目职业病病防护设设施设计计审查： 是否也也设计 是 是是否经卫卫生行政政部门审审查 否否建设项目目职业病病危害控控制效果果评价审审查：是是否开展展控制效效果评价价 是是 是是否经过过卫生行行政部门门竣工验验收 否否企业职工工签订劳劳动合同同人数： 110 工伤伤险参保保人数： 100生产场所所产生有有害因素素：物理理无 化学 无 粉粉尘有 有害作业业点数： 物理理无 化学学 无 粉尘尘 11人 接害人数数： 物理无化学 无无

42、粉粉尘 2人 防护措施施： 机机械防护护措施个个人防护护措施 口罩是否有年年度职业业病防治治经费预预算 440000元 是否否制定职职业病防防治计划划和实施施方案：有严重职业业病危害害作业岗岗位：是是否有警警示标识识和中文文警示说说明 有有 ， 现场场急救药药品、冲冲洗设备备 有有 ，应急撤离离通道和和必要的的泄险区区 有 ， 是否有有职业病病事故应应急救援援预案 有 职业病危危害预评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间 职业病危危害控制制效果评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间生产场所所有害因因素强度度或浓度度检测：项目名名称检测测单位：检测结论论检测时时间 生

43、产工艺艺流程：石粉河河沙水泥搅拌砌型运输场地保养出厂注：1、产生有有毒有害害环节和和接触人人数在工工艺流程程图上标标出； 2、收集集填写的的情况和和数据必必须客观观准确，真实有有效。 3、此表表一式三三份，市市安监局局、县（市、区区）安监监局、企企业各份份。填报单位位（盖章章）：冯冯世明填填表人签签名：冯冯世明调查时间间：20011年年 44 月 225日附件1 阳江江市职业业病防治治基本情情况调查查表单位名称称：华润润水泥（阳春）有限公公司单位位地址：春湾镇镇自由村村 企业业投产日日期：220100年9月月 企业法人人姓名：周龙山山联系电电话： 781171221经济济类型：有限责责任公司司

44、所属行业业：矿山山开采 石英砂砂加工 石材加加工 冶冶炼 水泥制制造 箱包包加工 制鞋家具制造造 其它它产品名称称：水泥泥 主主要原材材料名称称：石灰灰石、粘粘土、原原煤单位职工工总数：4700正式工工数：4470（男：3380女女：900）；农农民工数数190 （男男：1550女：40） 接害人数数： 2220正式式工数：2200 （男男： 1190 女：330 ）； 农民民工数990（男男：800 女：10） 是否设立立职业卫卫生管理理机构 是 是否建建立职业业卫生管管理制度度 是 是否制定定职业健健康监护护计划 是是 健康检检查项目目是否与与从事实实际工作作相关 是 发现职业业病或疑疑似

45、职业业病人员员是否及及时报告告 是是 职职业卫生生专职 0人，兼职职 2人上岗前体体检： 应应检人数数4700人，实实际体检检4700人 ，职业禁禁忌人数数 无 人在岗期间间体检： 应应检人数数2566人，实实际体检检2566人； 职业业禁忌人人数 无 人人，调离离人数 无 人人；疑似似职业病病人检出出数无人， 诊诊断人数数 无 人离岗时体体检： 应应检人数数无人，实实际体检检无人； 疑似似职业病病人检出出数 无 人人，诊断断人数 无 人应急体检检： 应应检人数数 无 人，实检人人数 无 人职业病现现有人数数： 监监护档案案：应建建数 实实建数 建设项目目职业危危害预评评价审查查：是否否进行预

46、预评价 是是否经过过卫生行行政部门门审核建设项目目职业病病防护设设施设计计审查： 是是否也设设计 是否否经卫生生行政部部门审查查 建设项目目职业病病危害控控制效果果评价审审查：是否开开展控制制效果评评价 是是否经过过卫生行行政部门门竣工验验收 企业职工工签订劳劳动合同同人数： 4470 工伤险险参保人人数： 470 生产场所所产生有有害因素素：物理理29化学学11 粉粉尘1880有害作业业点数： 物理理3化学2粉尘3接害人数数： 物物理299化学111 粉尘尘1800防护措施施： 机机械防护护措施个个人防护护措施 口罩、护目镜镜、耳罩罩是否有年年度职业业病防治治经费预预算 2200000元 是是否制定定职业病病防治计计划和实实施方案案：是严重职业业病危害害作业岗岗位：是是否有警警示标识识和中文文警示说说明是， 现场场急救药药品、冲冲洗设备备是，应急撤离离通道和和必要的的泄险区区是， 是否有有职业病病事故应应急救援援预案是是职业病危危害预评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间 职业病危危害控制制效果评评价：项项目名称称评价单单位：评价结论论评价时时间生产场所所有害因因素强度度或浓度度检测：项目名名称检测测单位：检测结论论检测时时间 生产工艺艺流程：石灰石、粘土、原煤（破碎）原料磨磨转窑（